2 利伐沙班与不同抗凝剂之间的转换
抗凝药物比较
1. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J. 2009; 157: 805–10. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51. 3. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51. 4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6.
3、氯吡格雷 (300mg负荷剂量，随后75mg维持剂量) 并未显示出药代动力学相 互作用。
利伐沙班的优势
1 唯一
2 第一个
3 可口服
4 不受影响
髋膝关节置换 术后疗效均优 于依诺肝素 （欧洲、北美 方案）
与依诺肝素相 比，显著降低 症状性静脉血 栓形成的抗凝 药
无需注射、无 需监测、剂量 固定
不受食物影响、 无肝素诱导的 血小板减少症
20mg QD
利伐沙班 15mg QD
10mg QD
研究名称 RE-LY ®
RE-LY ® ROCKET-AF ROCKET-AF
患者数量 6076人
CFDA批准
CFDA：中国国家食品药品监督管理局
6015人
5637人
1474人
1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–51. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 1875–6 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2014; 371(15): 1464-1465 4. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365(10):883–91
利伐沙班的使用
利伐沙班的使用作为新型口服抗凝药，利伐沙班已广泛用于静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗，以及非瓣膜性房颤的卒中预防。
为了更加合理的使用利伐沙班，你至少要知道这5点。
01、利伐沙班与其它口服抗凝药的区别目前临床常用口服抗凝药包括华法林、达比加群、利伐沙班等。
其中，达比加群、利伐沙班等被称之为新型口服抗凝药（NOAC）。
华法林，主要通过抑制凝血因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。
华法林对已合成的凝血因子无作用，因此起效慢。
达比加群，主要通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）的活性发挥抗凝作用。
利伐沙班，主要通过抑制凝血因子Xa的活性，进而减少凝血酶（凝血因子Ⅱa）生成发挥抗凝作用，不影响已生成的凝血酶活性，因此对生理性止血功能影响小。
02、利伐沙班的临床适应症血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝性等因素，均可触发血栓形成。
有的骨科患者，髋关节或膝关节置换手术很成功，但术后几天一下床，竟突然死亡。
很可能是因为，患者在术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致肺栓塞而死亡。
利伐沙班，已被批准用于髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）；以及治疗成人深静脉血栓形成（DVT），降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。
心房颤动是一种常见的心律失常，75岁以上人群患病率高达10%。
房颤患者的血液易在心房内瘀滞而形成血栓，血栓脱落可导致脑卒中。
利伐沙班，已被批准，并被推荐用于非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。
利伐沙班的疗效不劣于华法林，颅内出血发生率低于华法林，不需要常规监测抗凝强度等。
03、不同规格之间利伐沙班的区别利伐沙班片有三种规格：10 mg、15 mg、20 mg。
10 mg规格的利伐沙班：胃肠吸收不受食物的影响，可在餐前或餐后服用。
不管是空腹还是饱腹，利伐沙班几乎完全吸收，生物利用度为80%~100%。
15 mg和20 mg规格的利伐沙班，食物可促进药物的吸收，需要与食物同服。
抗凝药物之间转换、桥接的实施细则
抗凝药物之间转换、桥接的实施细则一、华法林与新型口服抗凝药（NOACs）的转换、桥接药物NOACs换用为华法林华法林换用为NOACs达比加群当CCr≥50 mL/min时，联用华法林，3 d 后停用达比加群；当30 mL/min≤CrCl＜50 mL/min时，联用华法林，2d后停用达比加群；当Ccr＜30 mL/min时，联用华法林，1 d 后停用达比加群停用华法林至INR ＜ 2. 0，给予达比加群利伐沙班应连用华法林和利伐沙班，直至INR≥2. 0对于治疗深静脉血栓和肺栓塞，降低深静脉血栓和肺栓塞复发风险的患者，应停用华法林，在INR≤2. 5 时，开始利伐沙班治疗阿哌沙班停用阿哌沙班，联用华法林与肝素至INR≥2. 0停用华法林，当INR＜2. 0，给予阿哌沙班艾多沙班当艾多沙班剂量为 60 mg 时，减量( 30 mg) 同时联用华法林，至INR≥2. 0；当艾多沙班剂量为 30 mg 时，减量( 15 mg) 同时联用华法林，至INR≥2.0停用华法林，当INR≤2. 5，给予艾多沙班二、肝素类与华法林之间的转化、桥接（1）急性期深静脉血栓介入术后的患者，推荐使用沙班类等NOACs。
或使用低分子肝素皮下注射，q12h，5-7 d；用药第4 天开始口服华法林至 6 个月。
（2）在静脉血栓栓塞症（VTE）急性期肝素与华法林应该桥接。
应用肝素超过 5 d，INR在治疗范围即可停用肝素（注：也有观点认为维持INR治疗范围 2 d 以上可停用肝素）。
开始低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素治疗至少 5 d，直到INR 大于 2 且维持 24 h 以上。
（3）外科围手术期，一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前 4-6 h 停用普通肝素，术前 20-24 h 停用低分子肝素。
术后根据不同出血风险选择24-72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素。
对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48-72 h 恢复。
房颤百问丨25.特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？
房颤百问丨25.特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为'21世纪的心血管流行病'，全球发病率不断攀升。
为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！作者：贾朝旭施雯汤日波单位：首都医科大学附属北京安贞医院一. 转换用药1. 从VKA转换为利伐沙班对降低卒中和全身性栓塞风险的患者，应停用维生素K拮抗剂（VKA），在国际标准化比值（INR）≤3.0时，开始利伐沙班治疗。
对治疗深静脉血栓（DVT）及降低急性DVT后DVT复发或肺栓塞风险的患者，应停用VKA，在INR≤2.5时，开始利伐沙班治疗。
将患者接受的治疗从VKA转换为利伐沙班时，INR值会出现假性升高，但并不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指标，因此，不建议使用INR来评价利伐沙班的抗凝活性。
2. 从利伐沙班转换为VKA利伐沙班转换为VKA期间可能出现抗凝不充分的情况，转换为任何其他抗凝剂的过程中都应确保持续充分抗凝作用。
应注意利伐沙班可促进INR升高。
对于从利伐沙班转换为VKA的患者，应联用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0。
在转换期的头两天，应使用VKA的标准起始剂量，随后根据INR检查结果调整VKA的给药剂量。
患者联用利伐沙班与VKA时，检测INR应在利伐沙班给药24小时后，下一次利伐沙班给药之前进行。
停用利伐沙班后，至少在末次给药24小时后，可检测到可靠的INR值。
3. 从非口服抗凝剂转换为利伐沙班对正在接受非口服抗凝剂的患者，非持续给药者，例如皮下注射低分子量肝素，应在下一次预定给药时间前0~2小时开始服用利伐沙班；持续给药患者，例如静脉输注普通肝素，应在停药时开始服用利伐沙班。
4. 从利伐沙班转换为非口服抗凝剂停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间给予首剂非口服抗凝剂。
利伐沙班与华法林在肺栓塞抗凝治疗中的对比分析
利伐沙班与华法林在肺栓塞抗凝治疗中的对比分析【摘要】目的：研究分析华法林与利伐沙班在肺栓塞抗凝治疗中的临床应用效果。
方法：纳入我院2020年6月-2021年5月肺栓塞患者84例作为研究对象，随机分为2组，每组各42例。
其中参照组实施华法林治疗，研究组实施利伐沙班进行治疗，比较两组患者的临床治疗效果以及不良反应发生率。
结果：研究组患者治疗有效率相较于参照组更高，且患者不良反应发生率显著低于参照组，P ＜0.05。
结论：与华法林急性对比，利伐沙班应用于肺栓塞患者之中，能够更好地保障患者的治疗效果，并降低患者不良反应发生率，保障患者治疗安全性，值得将其进行临床推广应用。
【关键词】利伐沙班；肺栓塞；华法林；抗凝治疗；对比分析肺栓塞指肺动脉受到阻塞后所导致的肺循环紊乱，此疾病跟遗传因素以及血管内皮发生损伤后有关系，患者通常临床症状为呼吸困难伴有胸痛的现象，还可能出现咳血以及咳嗽的情况。
华法林属于双香豆素类抗凝药，利伐沙班属于Ⅹ因子抑制剂。
两者的抗凝机制不同，但是起效达标后区别不大。
华法林价钱便宜在服用后可能会有不良反应，过量容易导致抗血栓，需要经常抽血化验，调节药物用量，出血风险大，甚至危及生命。
利伐沙班则风险较小，本次研究主要为利伐沙班与华法林在肺栓塞抗凝治疗中的对比分析，现研究如下：一、资料与方法1.1基本资料纳入我院2019年1月～2020年10月肺栓塞患者84例作为研究对象，随机分为参照组与研究组，每组各42例。
其中参照组实施华法林加上低分子肝素进行治疗，研究组实施利伐沙班进行治疗。
参照组男18例，女24例，年龄37～58岁，平均年龄（45.27±6.83）岁；研究组男22例，女20例，年龄40～62岁，平均年龄（47.52±6.62）岁。
两组患者基本资料对比，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：①所有患者均知情并签署同意书。
②所有患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》诊断标准。
抗凝药物的剂量转换
抗凝药物的剂量转换抗凝药物剂量转换达比加群酯转换从达比加群换为华法林·根据肌酐清除率(CrCl)调整华法林的起始时间，如下所示:ºCrCl ≥50mL/min: 在停用达比加群前3天开始服用华法林º CrCl 30−50mL/min: 在停用达比加群前2天开始服用华法林º CrCl 15−30mL/min: 在停用达比加群前1天开始服用华法林º CrCl <15mL/min: 无法提出建议·由于达比加群可以增加INR，只有在停用达比加群至少2天后，INR才能更好地反映华法林的效果。
从达比加群换为肠外抗凝剂·目前正在接受达比加群治疗:º最后一次服用达比加群后等待12小时(CrCl ≥30mL/min)或2 4小时(CrCl <30mL/min)再开始使用肠外抗凝剂治疗。
阿哌沙班转换从阿哌沙班换到华法林·阿哌沙班会影响INR水平，因此与华法林联合用药期间的INR检测可能无助于确定适当的华法林剂量º停用阿哌沙班，并在下次服用阿哌沙班时开始使用肠外抗凝剂和华法林，然后在INR达到可接受范围时停用肠外抗凝剂在阿哌沙班和华法林以外的抗凝剂间转换·停止服用一种药物，在下一次预定剂量时开始服用另一种药物利伐沙班转换从利伐沙班换为华法林·利伐沙班会影响INR水平，因此与华法林联合用药期间的INR检测可能无助于确定适当的华法林剂量º停用利伐沙班，并在下次服用利伐沙班时同时开始使用肠外抗凝剂和华法林从利伐沙班换为华法林以外的抗凝剂·目前正在服用利伐沙班并过渡到快速起效的抗凝剂:º停用利伐沙班，并在服用下一剂利伐沙班的时候给予其他抗凝剂（口服或肠外）的第一剂从华法林以外的抗凝剂转换为利伐沙班·目前正在接受华法林以外的抗凝剂:º在预定的下一次晚间用药（如低分子量肝素或非华法林口服抗凝剂）前0-2小时开始使用利伐沙班，并停用其他抗凝剂。
利伐沙班与硫酸氢氯吡格雷的区别
利伐沙班与硫酸氢氯吡格雷的区别在选择抗凝药物时，利伐沙班与硫酸氢氯吡格雷是两种常见的选择。
本文将对这两种药物的区别进行详细解析，以帮助您做出更明智的用药决策。
一、药物分类及作用机制1.利伐沙班利伐沙班属于直接因子Xa抑制剂，通过抑制因子Xa的活性，从而阻断凝血酶的生成，达到抗凝效果。
2.硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷属于血小板聚集抑制剂，通过阻断血小板上的ADP受体，抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。
二、适应症1.利伐沙班利伐沙班主要用于治疗成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞预防，以及治疗深静脉血栓形成和肺栓塞。
2.硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷主要用于预防动脉粥样硬化血栓形成事件，如心肌梗死、缺血性卒中和短暂性脑缺血发作。
三、用药剂量及用法1.利伐沙班利伐沙班的常用剂量为10mg或15mg，每日一次，口服。
2.硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷的常用剂量为75mg，每日一次，口服。
四、药物相互作用及注意事项1.利伐沙班利伐沙班与某些药物（如华法林、肝素等）可能存在相互作用，需谨慎合用。
此外，利伐沙班可能导致出血风险增加，需密切监测。
2.硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷与某些药物（如阿司匹林、华法林等）可能存在相互作用，需谨慎合用。
同时，硫酸氢氯吡格雷可能增加出血风险，特别是消化道出血。
五、禁忌症1.利伐沙班利伐沙班的禁忌症包括：对利伐沙班或任何辅料过敏、有严重出血倾向、严重肝功能不全、活动性病理性出血等。
2.硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷的禁忌症包括：对硫酸氢氯吡格雷或任何辅料过敏、有严重出血倾向、严重肝功能不全等。
总结：利伐沙班与硫酸氢氯吡格雷在药物分类、作用机制、适应症、用药剂量、药物相互作用、注意事项和禁忌症等方面存在一定差异。
在选择药物时，请根据自身病情和医生建议，合理选用。
关于利伐沙班，房颤患者必须了解的14个问题
关于利伐沙班，房颤患者必须了解的14个问题确实，新型口服抗凝药，诸如利伐沙班，房颤患者用的越来越多，但是其中仍然有好多细节需要交代清楚，为了说清楚讲明白，特用14个小问题尝试解答一些疑惑。
1．利伐沙班是什么？利伐沙班，商品名叫“拜瑞妥”，由德国拜耳医药保健有限公司生产，是一种口服的抗凝血药物，用于非瓣膜性房颤（也就是要除外风湿性心脏瓣膜病导致的房颤，和心脏瓣膜置换术后出现的房颤）的成年患者，以降低中风（专业名称为“脑卒中”）和全身性栓塞的风险。
除房颤外，也用于择期髋关节或膝关节置换手术的成年患者，用来预防下肢静脉血栓形成，或用于治疗成人的深静脉血栓形成（VTE）和肺栓塞，以降低初始治疗6个月后深静脉血栓形成和肺栓塞复发的风险。
2．利伐沙班为什么能抗凝血？利伐沙班是一种生物利用度很高的凝血因子Xa 因子的抑制剂。
什么是Xa因子呢？人体要启动和完成凝血过程，需要很多血液成分的参与，Xa因子就是其中一种，对于内源性和外源性的凝血途径，它都是关键环节，如果它不能正常发挥作用，凝血过程就不能顺利完成，我们就会出血不止。
而利伐沙班能够结合Xa因子并抑制它的作用，从而阻断了凝血链条，阻止血栓形成。
一次服药后，可以在24小时内有效发挥作用。
简单讲，我们体内的凝血是一个复杂过程，但是有一些关键关卡，其中一个叫“Xa”因子，拜瑞妥主要是作用于这个关卡，而且非常快，以至于口服利伐沙班后，可以快速起效，这都是不同于“老药”华法林抗凝过程的特点。
3.为什么房颤患者需要抗凝？房颤的全称是心房颤动，顾名思义，就是心房不再能正常、有规律地收缩和舒张，而变为不规律的颤动。
房颤时，由于心房收缩功能丧失，容易导致心房内血液瘀滞、继而形成血栓，血栓脱落后，随血流散布到全身各处，进而引起不同部位脏器的栓塞，最常见、也是最严重的就是脑动脉栓塞，也就是人们常说的脑梗、脑中风。
大量研究显示，房颤患者发生中风的风险是没有房颤人群的5~6倍，而每6个中风患者中，就有1个房颤患者。
利伐沙班临床合理应用全
目前尚无利伐沙班在透析患者中使用旳证据，不推荐使用
11
利伐沙班阐明书
利伐沙班疗效和安全性在中度肾功能不全患者得到验证
目前唯一对中度肾功能不全(CrCI:30-49mL/min)
特殊剂量进行前瞻性研究旳新型口服抗凝药物
利伐沙班 15mg QD
Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D,et al.Eur Heart J, 2023 ,32(19):2387-94.
利伐沙班 15mg QD
12
思索：用药中
如使用利伐沙班进行抗凝治疗， 应怎样拟定治疗方案：
– 使用何种剂量？ – 怎样由其他抗凝药转换为利伐沙班？
13
利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)旳转换
VKA转换为利伐沙班
当INR≤3.0，能够直接开始使用 （阐明书）
停用VKA
VKA
监测INR
INR≤2.0 INR2.0-2.5
利伐沙班阐明书
10
利伐沙班临床应用中国教授提议-非瓣膜病心房颤抖卒中预防分册
肾功能不全患者剂量推荐
肾功能损害程度
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害
CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害
CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害
CrCl<15ml/min
推荐
20mg，每日1次 15mg，每日1次 15mg，每日1次，谨慎应用
椎管或硬膜外麻醉；椎间盘突出穿刺
胸部、腹部或大旳整形外科手术
肝脏活检，经尿道电切术，肾脏活检
Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2023;34:2094–2106; Europace 2023;15:625–651.
抗凝药物该如何替换？
抗凝药物该如何替换？抗凝药物已经成为治疗静脉血栓和预防心房颤动卒中风险的首选药物，市面上抗凝药物包括：（1）传统的口服抗凝药：华法林；（2）新型口服抗凝药（NOAC:利伐沙班、达比加群）；（3）静脉注射的抗凝药如肝素类药物。
由于几种抗凝药机制不同，患者可能存在治疗过程中改变药物品种的情况，那么我们如何正确合理的使用和替换这几种抗凝药物呢？一、NOAC替换华法林或肝素1当INR(国际标准化比值)<2.0时，应立即开始NOAC的治疗。
当INR在2.0-2.5时，可第2天开始NOAC治疗。
如果INR>2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期(36-42 h)估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。
二、华法林替换NOAC1口服华法林需等待5-10 d，INR才能达到目标治疗范围(2.0～3.0)并且个体差异比较大。
因此，华法林应与NOAC重叠使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围，才停用NOAC。
不推荐给予华法林负荷剂量。
NOAC，特别是Xa因子抑制剂可能对INR值有一定影响，因此应在下一次NOAC服用前取血测INR。
已停用NOAC单独使用华法林时应在停NOAC 24 h后再测1次INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围(INR 2.0～3.0)。
三、NOAC不同种类的替换1在计划下一次服用原使用的NOAC时，即可开始服用更换的另一种NOAC，停用原使用的NOAC。
口服P2Y12抑制剂之间的转换注：以不同颜色表示ESC的建议级别（绿色=Ⅰ类；橙色=Ⅱb类）。
从氯吡格雷指向替格瑞洛的绿色箭头是强调此转换策略是唯一在急性冠状动脉综合征患者中有终点评价数据的转换策略。
橙色箭头所表示的转换策略目前均缺少评价终点的数据。
通常认为的急性背景是指在住院期间发生的药物转换。
四、温馨提示1由于华法林药物的高出血风险性，患者朋友们在桥接几类药物时务必结合INR指标调整药物剂量，使用时间。
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利伐沙班与不同抗凝剂之间的转换
不同的抗凝剂其作用机制和药代动力学均不同，因此从一种抗凝剂转换为另一种抗凝剂时，需兼顾疗效和安全性。
1、华法林转换为利伐沙班：从华法林转换为利伐沙班时，首先应停用华法林，密切监测INR，当INR≤2时即可立即给予利伐沙班；当INR在2.0-2.5之间（目标范围低值）时可开始给予利伐沙班，但最好次日给药；当INR＞2.5时，应连续测定INR到上述范围时再开始给药
2、利伐沙班转换为华法林：从利伐沙班转换为华法林时，需重叠使用两个药物直至INR≥2.0时，停用利伐沙班。
通常晨服用华法林，晚餐时服利伐沙班，华法林从标准计量起始，并根据INR调整华法林的剂量。
INR的测定应在利伐沙班给药24h后，即下次服用利伐沙班前抽血化验。
第1个月内，严密监测INR，直至INR稳定（即连续3次监测INR在2.0-3.0）
3、静脉或皮下注射剂抗凝药物转换为利伐沙班：从静脉或皮下注射剂抗凝药物转换为利伐沙班时，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班。
静脉普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。
4、利伐沙班转换为静脉或皮下注射剂抗凝药物：从利伐沙班转换为静脉或皮下注射剂抗凝药物时，应于下次利伐沙班给药时注射抗凝药物。