胰腺炎电子病历内容
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
杭州开齐医院诊断证明-胰腺炎病历证明-病例单
医疗付费方式： 病案首页健康卡号：第次住院病案号：胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。
胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。
语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。
无震颤及心包摩擦感。
心浊音界无扩大。
心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。
无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。
腹部见外科情况。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情况：腹部略膨隆，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。
【辅助检查】化验回报示：ALT：23.2U/L，AST：14.0U/L，GGT：27.0U/L，TBIL：18.7ummol/L，DBIL：3.8ummol/L，IBIL：14.9ummol/L，TG：5.05 mmol/L，血淀粉酶293U/L，尿淀粉酶4962U/L，CT示：肝脏大小、形态正常，肝脏实质密度弥漫性减低，肝右叶可见斑片状高密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。
脾脏、双肾形态、大小及密度未见异常。
胰腺饱满，周围可见条索状致密影，胰头可见片絮状渗出物，较前变化不著。
左侧肾前筋膜增厚。
腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。
腹腔内未见积液。
诊断：1.胰腺炎合并胰周渗出2.弥漫性脂肪肝；肝右叶钙化点。
【初步诊断】1.慢性胰腺炎急性发作，2.弥漫性脂肪肝，3.高甘油三酯血症。
【诊断依据】1.中年男性，慢性病程急性发作；2. 患者5年前暴饮暴食后出现左上腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐，曾于当地医院诊断为“急性胰腺炎”，行静脉输液治疗后腹痛消失。
胰腺炎病例总结范文
一、病例背景患者，男，45岁，因“上腹部疼痛3天，加重1天”入院。
既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。
入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
上腹部压痛，以左上腹为著，无反跳痛，肌紧张。
实验室检查：血淀粉酶升高，尿淀粉酶升高，血糖升高，血钙降低，白细胞计数升高。
二、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查结果，初步诊断为急性胰腺炎。
2. 治疗：（1）禁食禁水：患者入院后立即给予禁食禁水，以减轻胰腺负担。
（2）补液：根据患者的血压、心率、尿量等指标，给予补液治疗，维持水电解质平衡。
（3）抗感染：给予抗生素治疗，预防感染。
（4）抑酸：给予奥美拉唑等抑酸药物，减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。
（5）解痉止痛：给予阿托品等解痉止痛药物，缓解疼痛。
（6）营养支持：给予肠外营养，保证患者的营养需求。
三、治疗效果与预后经过治疗，患者症状逐渐缓解，疼痛明显减轻，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征恢复正常。
实验室检查结果也逐渐好转，血淀粉酶、尿淀粉酶降至正常范围，血糖、血钙恢复正常。
患者于入院后7天出院，出院时病情稳定。
四、病例分析1. 病因分析：患者既往有高血压、糖尿病病史，可能存在胰腺血液循环不良，导致胰腺炎的发生。
2. 临床表现：患者表现为上腹部疼痛，加重1天，伴有恶心、呕吐等症状，符合急性胰腺炎的临床表现。
3. 治疗要点：禁食禁水、补液、抗感染、抑酸、解痉止痛、营养支持是治疗急性胰腺炎的关键。
4. 预后：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，预后良好。
五、经验与教训1. 对于有高血压、糖尿病病史的患者，应加强胰腺炎的筛查，早期发现、早期治疗。
2. 在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3. 加强对患者的健康教育，提高患者对胰腺炎的认识，预防胰腺炎的发生。
4. 注意治疗过程中的并发症，如感染、胰腺坏死等，及时进行处理。
总之，急性胰腺炎是一种严重的疾病，早期诊断、早期治疗是关键。
胰腺炎病程记录范文
胰腺炎病程记录范文英文回答：Pancreatitis is an inflammatory condition of the pancreas, which is a gland located behind the stomach. It can be acute or chronic in nature and is characterized by abdominal pain, nausea, vomiting, and sometimes fever. In severe cases, it can lead to complications such as pancreatic necrosis, abscess formation, or even organ failure.There are several possible causes of pancreatitis, including gallstones, alcohol abuse, certain medications, infections, and genetic factors. In acute pancreatitis, the symptoms usually develop suddenly and last for a short period of time. On the other hand, chronic pancreatitis is a long-term condition that can cause persistent or recurrent abdominal pain.Diagnosis of pancreatitis is typically based on acombination of clinical symptoms, imaging tests such as ultrasound or CT scan, and blood tests to measure levels of pancreatic enzymes. Treatment for pancreatitis depends on the severity of the condition. In mild cases, conservative management with pain medications, fasting, and intravenous fluids may be sufficient. However, in severe cases, hospitalization and interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or surgery may be required.Pancreatitis is a serious condition that requires medical attention. It is important to avoid alcohol consumption and follow a healthy diet to prevent further damage to the pancreas. In some cases, patients may also need pancreatic enzyme supplements to aid in digestion.中文回答：胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，胰腺位于胃后方。
天津开泰医院病历证明休学证明-薇：eee21e-急性胰腺炎病历证明怎么写
病案记录姓名：薛** 科别：消化内科（19）床号：38 住院号：X1904623薛**，女，30岁，未婚，无业入院病情 1.急性胰腺炎入院时间 2019-02-11出院病情 1.急性胰腺炎出院时间 2019-02-19【案例一】【一般资料】男性，40岁，工人【主诉】男性,40岁,工人腹痛，呕吐1天。
【现病史】缘于入院前1天因饮酒后出现腹痛，位置在中上腹，呈持续性，程度中等，向腰背部放射，伴呕吐，呕吐非咖啡样胃内容物数次。
无发热、畏冷，无头晕、乏力等不适，在外未诊治，症状无明显好转，遂就诊我院。
急诊完善相关辅助检查；血常规：白细胞12. 41 10~9/L ，中性粒细胞百分比86. 40%: 生化全套：尿酸829 umol/L ，总胆固醇5.74 mmol/L ，甘油三脂6.52 mmol/L;淀粉酶384U/L ，脂肪酶552 U/L; 凝血七项、肌钙蛋白、BNP、PCT: 未见明显异常；上腹部CT平扫：急性胰腺炎；脂肪肝或肝损可能：副脾。
结合患者症状、体征、辅助检查，考虑急性胰腺炎，收住院治疗。
发病以来，精神尚可，体重无明显改变。
【既往史】否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。
【个人史】出生并生活于原籍。
生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。
否认有毒物质及放射性物质接触史。
否认冶游史。
预防接种史不详。
【查体】神志清楚，精神疲乏，急性痛苦面容，自动体位，问答切题，查体尚合作；全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点，未见明显肝掌及蜘蛛痣；全身各浅表淋巴结未查及明显肿大：头颅五官未见明显畸形，双眼睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm, 对光反射均灵敏，口唇无紫绀；舌红，苔黄腻，脉滑；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，肝－颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未查及明显肿大：胸廓未见明显畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率73次／分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，腹肌稍紧张，中上腹压痛，反跳痛，墨氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音约3次／分。
急性胰腺炎首次病程记录范文
急性胰腺炎首次病程记录范文哎哟喂，说起这个急性胰腺炎啊，真的是让人心头一紧的事儿。
咱们今天就像摆龙门阵一样，好好聊聊这第一次病程记录，用咱们四川话来说，那才叫一个“接地气”，感觉就像坐你旁边，泡杯茶，慢慢摆。
【开场白】嘿，朋友，你听说过没得？急性胰腺炎，这玩意儿一来，就像是肚子里头突然闹起了“洪水猛兽”，痛得人是翻来覆去，直喊娘嘞。
昨天收治了个病人，脸色白得跟纸一样，手捂着肚子，那表情，看得我心里头也怪不是滋味的。
【病情初现】一进病房，我就赶紧上去搭把手，一边扶他躺下，一边细声细气地问：“咋个回事儿啊，大兄弟？”他喘着粗气，断断续续地说：“早上吃了碗辣子鸡，下午就开始不对劲了，肚子胀得跟鼓一样，还痛得要命。
”我一听，心里头就有个大概了，赶紧叫护士抽血、做CT，这一查，果不其然，急性胰腺炎，来得凶得很。
【治疗过程】治疗起来，那可得是争分夺秒。
我跟他讲：“兄弟，别怕，咱们这就给你上治疗。
先给你输点液，消炎止痛，还得禁食禁水，让胰腺歇口气。
后面可能还要做胃肠减压，听起来吓人，其实就是帮你减轻点负担。
”他听了，虽然脸色还是不好，但眼神里头多了点信任，点了点头。
【情感交流】治疗过程中，我也常去病房转转，看看他的情况。
每次去，都要跟他聊几句，拉拉家常，让他知道不是一个人在战斗。
我说：“你看你，平时饮食还是要注意点嘛，辣子鸡虽好，可不要贪杯哦！这次就当是身体给你提个醒，以后咱们得悠着点。
”他听了，苦笑了一下，说：“是啊，这次真是长记性了。
”就这样，通过几天的精心治疗，他的情况慢慢稳定下来，脸上也渐渐有了血色。
看着他一天天好转，我这心里头啊，比啥都高兴。
毕竟，能看着病人康复，就是我们医生最大的欣慰了。
胰腺炎病例模板(更新)
其他辅助检查
• 有条件的医院可开展 • 血IL-6、血IL-8 • 尿胰蛋白酶原 • ……
诊断
• 包括疾病诊断、分级诊断、病因诊断及并发症诊断等 • ……
鉴别诊断
• 鉴别诊断（包括支持诊断的检查）
治疗方案
• 治疗方案 • 急性胰腺炎治疗的病例，采用的治疗方法，包括减少胰酶
分泌、纠正电解质紊乱、营养支持、液体复苏、抗感染治 疗等治疗方法，使用天普洛安治疗的病例，可以对该药用 药过程（剂量、疗程等）、疗效、药物经济学、作用机制 及循证医学研究等方面作阐述； • ……
疗效判断
• 治疗经过、疗效判断与分析、随访过程等（感染指标、炎症
反应生化指标、并发症发生情况、器官功能障碍指标、患者症状体征 的变化、临床疗效）
• ……
讨论
• 分析病例，总结经验体会（对治疗的具体感受和评价，治疗方案
选择理由等）
• ……
病例标题
姓名： 医院： 地址： 邮箱：
职称： 科室： 邮编： 电话：
患者基本资料
• 性别： • 年龄： • 身高： • 体重： • 入院时间： • 治疗所在科室：
主诉与现病史
• 主诉： • 现病史：记述患者起病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经
过(请详细说明治疗过程中的糖、白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒 细胞百分比……
• 尿常规 • 其他：C反应蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、出凝血系列、电解质、谷草
转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血生化、降钙素原、血清钙、 血气分析、病原微生物培养及药敏试验……
影像学检查
• CT 、增强CT、腹部CT • 胰腺MRI、MRCP • ERCP • 腹水穿刺检查 • ……
既往史及个人史
胰腺炎患者病历书写基本规范
胰腺炎患者病历书写基本规范胰腺炎患者病历是医务人员记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
准确、清晰、规范地书写病历对于提供高质量的医疗服务、保障患者权益至关重要。
本文将介绍胰腺炎患者病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确、准确地记录患者信息。
第一部分：患者基本信息在书写胰腺炎患者病历时，首先应当提供患者的基本信息。
这些信息应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。
确保患者信息的准确性对于后续的医疗操作和信息查询非常重要。
范例：患者信息姓名：XXX 性别：男年龄：55岁住院号：XXX 联系方式：XXX第二部分：主诉与病史接下来，应该记录患者的主诉与病史。
患者的主诉是患者自己对疾病状况的表述，应该详细记录患者描述的症状、持续时间以及可能的诱因。
此外，还应该记录患者的既往病史、过敏史和家族史等。
范例：主诉与病史主诉：患者于X日出现持续性上腹疼痛，伴有恶心和呕吐，食欲下降。
疼痛程度逐渐加重，无明显诱因。
既往病史：高血压、糖尿病等。
过敏史和家族史无。
第三部分：体格检查结果紧接着，应当记录患者的体格检查结果。
体格检查是通过对患者进行触诊、听诊、询问等手段来了解患者的身体状况。
具体内容应包括体温、血压、心率、呼吸情况以及腹部触诊等。
范例：体格检查结果体温：36.8℃血压：125/80 mmHg 心率：80次/分钟呼吸：正常腹部触诊：腹部压痛，肌紧张。
第四部分：辅助检查结果除了体格检查外，还应记录患者的辅助检查结果。
辅助检查常包括血液检查、影像学检查以及其他相应的检验项目。
这些检查结果对于明确诊断和制定治疗计划非常重要。
范例：辅助检查结果血液检查：白细胞计数升高，血红蛋白降低。
影像学检查：腹部CT显示胰腺水肿和炎症。
第五部分：初步诊断与计划在以上信息的基础上，医务人员应根据患者的病情进行初步诊断，并制定相应的治疗计划。
初步诊断应明确赋予重要的病情判断，而治疗计划应包括药物治疗、营养支持、手术干预等。
范例：初步诊断与计划初步诊断：轻度胰腺炎。
重症胰腺炎病例本课件-PPT
30
判断感染与否的指标
白细胞计数≥2万 体温>39℃ 腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性
包块 CT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，PCR
检测（敏感性96％，特异性99％）
31
并发症—ARDS、心功能不全
5
体格检查
T:37.3℃ P:116 bpm R:23 bpm BP:95/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未
闻及啰音，HR 116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌 紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫菲氏征 阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。
6
心电图：窦性心动过速。 胸片： 腹平片：
36
呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗，胸腔穿刺引流
小结
片示食管胃可见插管影。
PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。
并发ARDS尽早呼吸机辅助呼吸 细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。
3umol/L↑谷丙：77 U/L↑
片示食管胃可见插管影。
呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。
气管插管呼吸机辅助呼吸
52 × 109/L↑
7天后胰腺内无细菌感染 68mmol/L 血糖：15.
PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。
双肺感染，双肺下叶膨胀不全，心包及双侧胸腔积液；
8umol/L↑谷丙：65 U/L↑
胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减 动脉血气分析：PH：7.
重症胰腺炎病例分享
H
23
胃镜下引流
H
24
H
25
2.因“腹痛15小时”入院 。患者15小时前夜间暴饮暴食后出 现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无 反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕 吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详）， 考虑“急性胰腺炎” 。遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收 住ICU。
3. 入院查体：HR 130次/分，BP 135/75mmHg，RR25bpm神志清， 精神软，呼吸促，心律齐，心肺听诊无殊，腹部膨隆，上中 腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。
• [63] We reszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka - Siergiejko A, Siemiat kowski A, e t a l. Early enteral nutrition is s up erior to de la yedenteral nutrition for the prevention of infected necrosis a nd mortality in acute pancreatitis[J]. Pancreas,
助通气。肌酐高，肌酐（急诊） 196μmol/L. 继续补充胶体并利 尿。
2.复查CT提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，B超 提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。
注： 1.SAP发病后48小时即可出现ARDS及ARF及ACS,此时保持腹腔灌注，
提高血压，维持腹腔灌注压大于60mmHg，避免高压性无尿（ 腹腔 压力持续超过30mmHg，即40cmH2O ）
H
3
急诊实验室检查：
入院急诊：
1.血常规： 血小板 135X10^9/L； 白细胞 10.80X10^9/L； 血红蛋白 139g/L； 中性粒百分数 0.839；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精品文档
.
主诉：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。
现病史：该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，
无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以
“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水
专科检查
腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。
辅助检查
胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
病历小结
xxx男，56岁，主因：“ 上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”入院。
该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈
阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便
及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以“急性
胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分 血压：
125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压
痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。
首次病程记录
xxx男，56岁，主因：“上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。以“急性
胰腺炎“收入院。
病例特点：
1.否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。否认肝炎及结核病史。
2.该患于约10小时前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。
疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，
无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以
“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。
3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强
迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛
阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。
4.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
初步诊断：急性胰腺炎。
诊断依据：
1.病史：上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐。
2.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强
迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛
阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。
3.辅检：胰腺ct；急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L
鉴别诊断：
1.上消化道穿孔：既往多有溃疡病史，疼痛突发剧烈，腹透多有膈下游离气
体。
2.急性结石性胆囊炎：以右上腹疼痛为主，并向右肩部放散。
治疗计划：
1.禁食水。
精品文档
.
2.胃肠减压。
3.抑酸，抑酶，抗炎，补液，对症。
4.严密观察病情变化。
5.向家属交待病情。
xx
沟通记录
病人目前诊断为急性胰腺炎，现给予禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶，抗炎，补
液，对症。向家属交代：此类病人病程长，病情重，花费大，住院期间有病情进
一步加重的可能，有出现多器官功能衰竭等并发症的可能，严重时可危及生命，
必要时手术治疗。
沟通结果：对病人病情已详细了解，同意我院治疗方案。
出院记录：病人主因：“ 上腹部胀痛10小时，伴有恶心及呕吐”。查体：体温：
36.5℃，脉搏：85次/分 血压：125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无
异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。
四肢活动好，双下肢无浮肿。
治疗经过： 1.行相关检查 2. 禁食3.胃肠减压4.抑酸抑酶 .抗炎 补液 对症
5.积极治疗和预防并发症
出院时情况：无腹胀，无腹痛，排气正常，排便正常，进食正常。
出院医嘱：1.注意饮食
2.戒烟戒酒
3.定期复查