2016中国痛风临床诊治指南解读
中国痛风诊疗指南
FOCUS研究： 非布司他治疗5年，69%的受试者基线痛风石消除
存
基线：26名受试者存在明显痛风石
在
基
线
最终访视：
痛
痛风石消除发生在
风
18名（69%）受试者中
石
的
受
试
者
百
分
比
n——在指定访视时存在痛风石的受试者人数 N——在指定访视时存在基线痛风石且仍在研究中的受试者人数
Schumacher HR Jr,et 精al品.R课h件eumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):188-94.22
精品课件
19
推荐意见8
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2 次/年），有慢性痛风关节炎或 痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）
+ 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮 助痛风石溶解。
+ 将患者血尿酸水平稳定控制在 360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于缓 解症状，控制病情。
——美国国民健康与营养调查（NHANES）
+ 2012 年英国痛风患病率约为 2.49% 。
——一项基于 120 万英国人的临床数据
+ 目前中国痛风的患病率在 1%~3%之间，并呈逐年上升趋势 。
——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计
精品课件
3
背景与目的
国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究
第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而 无需下列标准）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用） 临床特点 实验室检查 影像学证据
分类
评分
至少发作过 1 次外周关节肿 胀、疼痛或压痛
2016中国痛风诊疗指南
2016中国痛风诊疗指南2016中国痛风诊疗指南痛风是一种常见的代谢疾病，主要由于高尿酸血症引起，表现为关节炎和尿酸结晶的沉积。
近年来，痛风在中国的发病率不断上升，已成为一种值得关注的公共卫生问题。
为了帮助医生更好地诊断和治疗痛风患者，中国痛风专家组于2016年发布了《2016中国痛风诊疗指南》，该指南为我们提供了全面而系统的指导。
一、痛风的诊断标准根据《2016中国痛风诊疗指南》，痛风的诊断应满足以下条件：(1)临床表现符合痛风特征，如急性关节炎、尿酸盐结石等；(2)血尿酸水平明显升高；(3)病因学证据，如家族史、饮食等。
二、治疗原则《2016中国痛风诊疗指南》明确了治疗痛风的原则：(1)以治疗急性关节炎和痛风性关节炎为首要任务，同时降低尿酸水平，减少尿酸结晶沉积；(2)个体化治疗，综合考虑患者的年龄、性别、病史、合并症等特点，制定个体化的治疗方案；(3)长期管理，包括饮食调控、药物治疗和生活方式干预等。
三、非药物治疗饮食调控是治疗痛风的重要一环，通过调整饮食结构，减少高嘌呤食物的摄入，限制酒精和糖的摄入，增加水分和蔬果的摄入，可以有效降低尿酸水平。
此外，减肥和适度的运动也是非药物治疗的重要组成部分，可以改善代谢状态，降低患病风险。
四、药物治疗根据《2016中国痛风诊疗指南》，药物治疗可分为急性期治疗、尿酸降低治疗和预防治疗三个阶段。
1. 急性期治疗：主要通过应用非甾体类抗炎药(NSDs)、糖皮质激素等药物缓解炎症症状。
同时，患者还需要休息、卧床休息，并增加液体的摄入。
2. 尿酸降低治疗：尿酸降低治疗是痛风的基本治疗方法。
常用的药物包括：利尿剂、尿酸生成酶抑制剂和尿酸排泄通道的利尿剂。
治疗期间需要监测血尿酸水平，调整药物剂量以达到预期的降尿酸效果。
3. 预防治疗：对于反复发作的病例，需要长期的预防治疗。
常用药物包括：尿酸生成酶抑制剂、尿酸排泄通道的利尿剂和尿酸生成酶和排泄通道的联合治疗。
五、生活方式调整生活方式调整是痛风治疗中至关重要的一环，包括饮食结构调整、限制酒精和糖的摄入、增加运动量、戒烟等。
2016中国痛风诊疗指南
2016中国痛风诊疗指南痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。
一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。
我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。
超过50%的痛风患者为超重或肥胖。
首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 μmol/L，女性为516 μmol/L。
痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。
男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。
高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。
截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。
中国痛风临床诊治指南解读[]
![中国痛风临床诊治指南解读[]](https://img.taocdn.com/s3/m/23ff7b0c6d85ec3a87c24028915f804d2b168781.png)
痛风急性发作诱因
饮酒
高嘌呤饮食 创伤
手术（术后3～5天）
出血
急性痛（感染）
药物
放疗
第十六页，编辑于星期日：十三点 六分。 16
痛风性关节炎受累关节
跖趾关节
膝
足背
腕
踝
指
足跟
肘
第十七页，编辑于星期日：十三点 六分。 17
痛风性关节炎临床特点
• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 • 第一跖趾关节多见， • 数日可自行缓解
（Gouty arthritis)
• 痛风最常见的、最初的临床表现
• 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织
14
第十四页，编辑于星期日：十三点 六分。
痛风性关节炎发病机制
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏 死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨 溶解和软组织损伤→急性发作。
26
第二十六页，编辑于星期日：十三点 六分。
第二十七页，编辑于星期日：十三点 六分。
辅助检查
影像学
X线： • 早期正常
• 软组织肿胀
• 关节软骨边缘破坏
• 骨质凿蚀样缺损 • 骨髓内痛风石沉积
B超：
静脉肾盂造影
28
第二十八页，编辑于星期日：十三点 六分。
X线检查
痛风
第二十九页，编辑于星期日：十三点 六分。
第四十一页，编辑于星期日：十三点 六分。
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图
无症状高尿酸血 症
无痛风发作但合并 心血管危险因素或
心血管疾病
无痛风发作无心血 管危险因素或心血
跟随指南看痛风(1)
依托考昔治疗痛风循证依据充足
ACR指南明确指出： • 依托考昔的循证级别为A（超过一项RCT研究或meta研
究证实痛风的疗效） • 塞来昔布的循证级别为B（仅有一项随机研究或非随机
研究）
依托考昔是唯一证据等级A推荐的COX-2抑制剂
双源CT（DECT）评价痛风患者的尿酸盐沉积
• 利用2种不同能量的X射线对物体进行成像，从而获得物体 构成精确比例的影像学检查手段
• 优点：
– 非侵入性 – 时间短 – 同时检查多个关节 – 图像易于保存
• 缺点：
– 费用较高 – 存在电离辐射 – 需要专用设备
张莉芸.影像学检查在痛风诊断中的进展.第六届全国疑难重症风湿病学术会议
Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.
ACP指南： 强烈推荐NSAIDs治疗急性痛风
• NSAIDs，秋水仙碱，糖皮质激素 治疗急性痛风患者的级别都为强推 荐，高质量证据
Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2016 Nov 1. doi: 10.7326/M16-0570.
Qaseem A, Ann Intern Med. 2016 Nov 1.
主要内容
• 痛风的定义及患病率 • 痛风的诊断 • 痛风管理
痛风的治疗目标
痛风急性发作期
降尿酸治疗
常规预防和治疗
1
迅速缓解患者的 临床症状
2
3
预防急性复发和痛风石形成， 帮助痛风石溶解
调整生活方式
陆海冰. 中华内科杂志 2016;55(2):155-7.
关节超声应用于早期痛风诊断
《2016中国痛风诊疗指南》
《2016中国痛风诊疗指南》11月26日，《2016中国痛风诊疗指南》首发新闻发布会在北京举行。
指南修订工作组的相关专家及来自京城的十多家专业、大众媒体代表共同参加了本次新闻发布会。
中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰，兰州大学循证医学中心GRADE中国中心执行主任陈耀龙，北京协和医院风湿免疫科主任医师田新平，中山大学附属三院风湿免疫科主任医师古洁若，《中华内科杂志》编辑部主任侯鉴君出席发布会并先后登台致辞。
痛风的危害，不仅仅在关节！痛风，是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
但是，痛风不仅仅影响人体的关节，情节严重者甚至会出现关节破坏、肾功能损害等，且常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
痛风防控，刻不容缓！痛风在我国并不鲜见，且随着物质生活水平的不断提高，发病率急剧上升，引发了多方关注。
至目前为止，尚缺乏全国范围的痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，我国痛风的患病率估计在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例分析，我国痛风患者平均年龄为48.28岁且逐步趋年轻化，可以说形式越来越严峻。
规范诊疗行为，指南势在必出！面对来势汹汹的痛风，医患双方都期待一个万全之策来应对。
对于临床医生而言，除了自身的技术经验，高质量临床实践指南能够在很大程度上规范诊疗行为，降低医疗成本的同时提高医疗质量。
至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供了有效指导;然而对我国痛风临床实践而言，“墙外开花墙内香”并不十分容易。
这主要因为国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致;国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表;近年来我国专业学会制订的指南，也未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术等应用于临床……诸此此类现实问题的存在，在某种程度上阻碍了我国痛风规范化诊疗的顺利推进。
我国痛风诊疗指南培训课件
我国痛风诊疗指南都期待一个万全之策来应 对。对于临床医生而言，除了自身的技术经验，高质量临 床实践指南能够在很大程度上规范诊疗行为，降低医疗成 本的同时提高医疗质量。
• 至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛 风的诊疗和管理提供了有效指导;然而对我国痛风临床实 践而言，“墙外开花墙内香”并不十分容易。
我国痛风诊疗指南
5
• 这主要因为国外指南中临床医生所关注的痛风诊 疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致;国外 指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来 我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表;近年 来我国专业学会制订的指南，也未及时将新的痛 风分类标准、新型影像诊断技术等应用于临 床……诸如此类现实问题的存在，在某种程度上 阻碍了我国痛风规范化诊疗的顺利推进。
我国痛风诊疗指南
10
推荐意见 3：
• 对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件 的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断(推荐级别： 2B)
• 解读：双源 CT 能特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学 筛查手段之一，尤其是双源 CT 表现有尿酸盐结晶时，可 有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。考虑到双 源 CT 的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风 患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿 刺抽液，检查尿酸盐结晶。
我国痛风诊疗指南
17
推荐意见 10：
• 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具 体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测 不良反应(推荐级别：2C)
12
推荐意见 5：
• 痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症 状(推荐级别：1B)
2016中国痛风诊疗指南
第七页，共20页。
2015 年美国风湿病学会 (ACR) 痛风分类标准
第八页，共20页。
推荐意见 2：
• 对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑 使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织 以辅助诊断(推荐级别：2B)
• 解读：超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸 盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一， 尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时， 可有效辅助诊断痛风。
(9) 规律运动; (10) 禁烟。
• 解读： △饮酒 (啤酒与白酒)，大量食用肉类、海鲜 (如贝类)、动物内脏，饮用富含果糖的饮
料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危 险因素;
△规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。
△红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。
第三页，共20页。
• 面对来势汹汹的痛风，医患双方都期待一个万全之策来应对。对于 临床医生而言，除了自身的技术经验，高质量临床实践指南能够在 很大程度上规范诊疗行为，降低医疗成本的同时提高医疗质量。
• 至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊 疗和管理提供了有效指导;然而对我国痛风临床实践而言，“墙 外开花墙内香”并不十分容易。
△使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为 0.1g/d，肾功 能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。
△使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝 损害药物同时使用。
△医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出 现的肝、肾毒性和其他副反应。
△非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。
中国痛风诊疗指南PPT课件
1
受累关节明显触痛或压痛
1
受累关节活动受限24h之内疼痛达峰值
1
(符合以下3点中的2点，且无论是 14d之内疼痛缓解
否进行抗炎治疗)
2次发作间期疼痛完全缓解
2
痛风诊疗指南
项目
分类
评分
痛风石的临床证 据
痛风石为皮下结节，常见于耳廓、关节、双肘鹰突滑囊、指腹、 肌膜，表面皮肤菲薄且覆有较多血管，皮肤破溃后可向外排出粉 笔屑样尿酸盐结晶
25
22.9
20
15
10
6.2
5
0
饮酒 高嘌呤饮食 剧烈运动
女性发作诱因
30
25
20
17
15
11.2
9.6
10
5
0
突然受冷 高嘌呤饮食 剧烈运动
痛风诊疗指南
痛风发作特点解析---肉芽肿性炎症 1. 夜间发作 2. 受冷发作 3. 周围关节（正常膝关节滑液的温度只有32℃） 血尿酸溶解度---血液循环---温度---酸碱度---皮质激素 的分泌具有明显的昼夜节律 在37℃的生理盐水中，尿酸钠的溶解度为416μmol/L
痛风治疗 推荐意见11 痛风患者在降尿酸治疔初期，建议使用秋水仙碱预防急性 痛风关节炎复发(2B) 痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3~ 6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐 受性好。
痛风诊疗指南
痛风治疗
别嘌醇+秋水仙碱
60
54
50
46
40
30
28 23
20
11
10
痛风诊疗指南
痛风现状 痛风患者特点： 1. 平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁） 2. 男:女为 15:1 3. 50%的痛风患者为超重或肥胖 4. 主要就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8
2016中国痛风诊疗指南 09-12
4
跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准（续）
项目
分类
实验室检查
血尿酸：通过尿酸酶方法测定
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
(6)控制体重； (7)增加新鲜蔬菜的摄入； (8)规律饮食和作息； (9)规律运动； (10)禁烟。
总结
痛风分类新标准，无创诊断新方法
2015 ACR/EULAR痛风分类标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，推荐超 声检查和双源CT两种无创关节检查在诊断中的应用
2016 中国痛风诊疗指南
主要内容
背景与目的 方法 结果(12 条推荐意见) 总结
背景与目的
目前中国痛风的患病率在 1%~3%之间，并呈逐年上升趋势 。
——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计
背景与目的
国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究
截止到 2016 年 2 月，基于全国 27 个省、市、自治区 100 家医院的 6814例 痛风患者有效病例发现，
结果(12 条推荐意见)
1～3 痛风的诊断
4～7 急性发作期的治疗 8～10 慢性期或间歇期的降尿酸治疗 11 急性发作的预防 12 生活方式的管理
痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐 晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病 。
痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈 疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起 尿酸性肾病。
推荐意见8
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2 次/年），有慢性痛风关节炎或 痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）