医疗机构现场检查表

问题说明
附表5：临床用血检查表
基本
情况
机构名称：检验科负责人：
地址邮编：联系电话： 年用血量：成分用血比例：
项目
检查要点
存在问题
组织
制度
有临床用血安全管理制度。应急用血预案
有独立的输血科（二级以上医疗机构）。
应当设立临床输血管理委员会。
血液
来源
血液来自哪个血站
是否未经行政部门批准自采自供血液。
血液
储存
对不合理使用抗菌药物的医师是否有处理情况
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
抽查药品
名称：剂型：批号：规格：库存数量：生产单位：
有效期：与登记符合情况：
检查要点
存在问题
具体检查内容
1、具有麻、精药品处方资格的医师，是否有医师、药师签章备案
麻方医师名单：
麻方药师名单：
2、麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度。采购验收存储保管发放调配使用抱残损销毁丢失被盗巡查制度。岗位责任制。专职人员负责。
12其他
是否合理
1、适应性不适宜
5、用法用量不适宜
2、遴选的药物不适宜
6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或不良相互作用
7、重复给药
4、药品剂型或要途经不适宜
8、其他
有无超常
1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大
6医保患者自费药品使用不合理
2、无正当理由开具高价药
7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
医疗废物管理责任制，医疗废物监控部门，医疗废物专（兼）职人员
□有□无
负责人：
（1）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。制定各项制度、工作流程、职责，
2.毒麻精放类药品管理及医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。灭火器是否有效、数量是否符合国家标准。每年定期对灭火器进行换粉打压，现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、防静电措施符合安全要求。
10安全教育培训情况
特岗人员是否持证上岗、是否进行全员教育培训；是否进行应急救援演练、是否储备应急救援物资、设备。
11.易燃易爆化学危险物品和场所及其他重要物资、可燃物品
落实防火防爆措施。供电供水供氧供热设施，防火防盗设施，锅炉、压力容器、压力管道、电梯及车辆等设施设备安全情况；正在新建、改建、扩建的建筑，维修施工场所的安全情况。
4、处方后记书写缺项（医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额）
10普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况适当延长用药天数未加说明
5、处方医师签名潦草、盖章不清、与留样不一致
11医师越权开具抗菌药物处方，未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定
6、处方修改或超剂量后医师不重新签名
12、执行《医院感染管理办法》及相关技术规范、标准情况
1、查消毒隔离和重点部门的管理情况（口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门、消毒供应室等）；填写《医院感染综合检查表》(附件7)
5
《医院感染综合检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局。
13、“术前四项”检查落实情况
“术前四项检查”是指手术或侵入性操作前对患者进行乙肝表面抗原（HBsAg），丙型肝炎抗体（抗-HCV），艾滋病抗体（抗HIV），梅毒密螺旋体（TP）
5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。
紧急
用血
紧急采血前是否做抗体筛查，检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等项目。
使用的采血器材是否符合要求。（是否有国家批准文号）
一次性注射器和采血器材，用后是否按规定及时销毁并作记录。（医疗废物）
采血相关记录和标本是否按规定保存。
取血
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。（计划总结影响签到）
□是□否
分类
收集
是否专人运送、是否经过培训，是否防护
□是□否
问题科室：
是否对医疗废物进行分类收集。是否按规定时间收集
□是□否
保存时间不超过1天，盛装不超过三分之二
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
7、空安瓿或废贴返回登记表。销毁记录是否登记齐全。
8、专人管理（发药）、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记
9、门急诊患者片剂3日，控缓7日。门诊癌痛中重度疼痛片剂7日、控缓15日。住院一日常用量，每日开具。麻醉药品只限院内使用。杜冷丁一次用量，院内使用。使用是否超
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有缺陷每人扣1分。病历书写不合格1份扣2分。扣完为止
6、落实病人安全目标
检查重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，能够做到及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
5
无重大医疗过失行为、医疗事故防范预案不得分，医院职能部门不熟知重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序不得分，抽查医务科长、业务副院长、医院投诉办公室负责人，1人不掌握扣1分。
与血站交接记录，双人签字是否齐全（入库登记）
临床
输血
申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》。
输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
是否对受血者进行乙肝、丙肝、艾滋病等经血传染性疾病监测。
交叉配血要求：受血者配血试验标本必须是输血前3日内的；两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果；交叉配血记录要完整。
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第一类精神药品检查表》(附表4)
5
《麻醉药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
参照附表1医疗机构安全检查表
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存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
附件7：医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分：
审查项目及要求
审查方法
分值（分）
扣分标准
得分
1、医疗机构依法执业情况
按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目，核查医疗机构科室设置
5
存在超范围诊疗科目、出租承包科室此项不得分
2、医护人员依法执业
根据人员花名册，对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，麻方医师处方资格、药师麻方调剂资格，审查依法执业情况。
是否有专用的储血冰箱
血液冷藏温度的监测记录(4次／日)
血液是否按不同品种、血型分类或分层存放于专用冰箱内
储血冰箱每周消毒一次。
储血冰箱定期每月进行一次空气培养。（
储血冰箱无其它物品存放。
血液发出后，受血者和供血者的血样2—6℃保存至少7天
血袋至少保存1天。保存销毁记录
与临床科室交接记录，双人签字是否齐全（出库登记）
查检验科，输血病历，填写《临床用血检查表》(附表5)
5
《临床用血检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》情况
查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚烧炉。填写《医疗废物处置检查表》(附表6)
5
《医疗废物处置检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
3、入库验收登记册、双人复核签字，货到即验（进货时）（数量、效期、批号、规格等）
4、出入库（柜）登记，帐、物、批号相符。逐日消耗。药品定额卡。药库专用账册
5、过期、损坏、临床退回麻醉药品和精神药品销毁登记册。向卫生主管部门申请监督销毁。
6、处方登记，处方统一编号计数，建立处方保管领取使用退回销毁制度。
抗菌药物使用强度(<40DDDs)
具有医师抗菌药物处方权限人数及名单
具有药师抗菌药物调剂资格人数及名单
5份I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(<30%)
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间(<24小时)
是否建立并落实抗菌药物分级管理制度，如何落实的？
是否建立并落实抗菌药物处方点评制度,如何落实的？
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。