介入病历检查要点
介入穿刺核查制度模板
介入穿刺核查制度模板一、目的为了确保介入诊疗过程中穿刺操作的安全性、准确性和有效性，提高患者满意度，降低医疗纠纷风险，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院开展介入诊疗活动的临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
三、核查内容1. 患者信息核查：（1）核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等信息是否正确。
（2）确认患者是否已经办理入院手续，了解患者病情及治疗方案。
（3）询问患者是否具有介入诊疗的适应症，评估患者身体状况是否能够耐受介入操作。
2. 穿刺部位核查：（1）根据患者病情和介入诊疗方案，选择合适的穿刺部位。
（2）观察穿刺部位皮肤是否有红肿、感染、破溃等异常情况。
（3）了解患者穿刺部位的解剖结构，避免损伤重要血管、神经等。
3. 器械和药品核查：（1）检查介入器械是否完整、清洁、无损坏，保证器械规格与诊疗方案相符。
（2）核对介入耗材的生产厂家、批号、有效期等信息，确保耗材质量。
（3）确认药品种类、剂量、浓度等是否与诊疗方案一致，检查药品是否过期。
4. 医护人员核查：（1）确认参与介入诊疗的医护人员资质，了解其专业技能和经验。
（2）核查医护人员是否已经完成相关培训，熟悉介入诊疗操作流程和应急预案。
（3）评估医护人员之间的沟通和协作能力，确保团队合作顺畅。
四、核查流程1. 术前核查：（1）患者入室后，医护人员共同核对患者信息，确认无误后进行术前准备。
（2）术前半小时，再次核对患者信息、穿刺部位、器械药品等，确保准备充分。
2. 术中核查：（1）医护人员在介入操作过程中，随时关注患者生命体征，确保患者安全。
（2）术中密切配合，确保穿刺成功率，减少并发症发生。
3. 术后核查：（1）术后密切观察患者病情，及时发现并处理穿刺部位并发症。
（2）定期回访患者，了解患者术后恢复情况，提高患者满意度。
五、考核与奖惩1. 医院定期对医护人员进行介入穿刺核查知识培训和考核，提高其业务水平。
介入检查治疗护理常规
介入检查治疗护理常规
【护理评估】
1、询问患者的健康史，了解患者的生活习惯及职业特点等。
2、评估全身情况；评估生命体征，了解患肢是否有水肿、胀痛；评估曲张静脉的程度、范围；评估下肢小腿皮肤的颜色，有无皮炎、溃疡、坏死等。
3、了解患者血管检查、血常规、凝血功能等结果。
4、评估患者对疾病治疗和手术的认知程度及心理状态。
【护理常规】术前
1、向患者及家属解释检查的目的、方法、注意事项。
2、完善各项检查。
3、备皮：了解穿刺部位，做好该部位皮肤的清洁，注意穿刺部位有无感染。
4、排便练习：术前指导病人练习床上大小便。
5、饮食准备：检查前一餐进半饱，不可过饱。
6、检查前做碘过敏试验。
7、术前常规左手留置针，穿病号衣裤，带尿壶或便盆。
术后
1、卧床休息24 小时，穿刺肢体勿外展，保持患肢髋关节的平直不能屈曲。
2、穿刺侧肢体制动12 小时，观察穿刺部位有无渗血及血肿，观察下肢血运、皮肤颜色、温度情况，有无肿胀并与健侧相比较，检
查足背动脉搏动。
3、沙袋压迫穿刺点：动脉穿刺压迫24 小时；静脉穿刺压迫6-8 小时。
4、监测生命体变化。
5、嘱病人多饮水，促进造影剂排泄。
6、24 小时后穿刺部位正常可下床活动。
7、卧床期间可向健侧小幅度翻身，防止发生压疮。
8、观察病人排尿情况，如不能排尿，诱导排尿无效应及时留置导尿管。
介入诊断流程与规定
介入诊断流程与规定概述介入诊断是一种医疗技术，通过在人体内使用导管或其他器械，对患者进行诊断和治疗。
本文档旨在介绍介入诊断的流程与规定。
流程简介1. 患者评估：医生根据患者的病情和医疗记录，评估是否适合进行介入诊断。
这包括检查患者的病史、实施必要的实验室检查和影像学检查。
2. 术前准备：患者需要提前按照医生的指示进行适当的准备，例如停止或调整某些药物的使用，保持禁食等。
此外，还需要签署知情同意书。
3. 介入手术：医生在无菌条件下，通过切口或穿刺进入体内，使用导管或其他器械进行诊断和治疗。
此过程一般使用医学影像技术来引导手术的进行。
4. 术后护理：患者在手术后需要接受适当的护理和观察，以确保身体的恢复和避免并发症的发生。
医生会根据情况安排复查和随访。
规定概述为了保护患者的权益和安全，介入诊断需要遵守一些规定和标准。
以下是一些常见的规定内容：1. 技术要求：医生必须具备相应的资格和培训，并掌握所使用的技术和设备。
此外，设备和材料必须符合相关的质量标准。
2. 风险评估：医生在决定是否进行介入手术之前，必须对患者进行风险评估。
这包括评估可能的并发症和潜在的风险，以及与手术相关的医疗费用。
3. 随访和记录：医生需要进行患者的随访和记录。
这包括术后的护理和观察，以及记录手术的详细信息和结果。
4. 伦理和法律要求：医生必须遵守伦理和法律的要求，包括尊重患者的隐私和机密信息，并在必要时获得知情同意。
结论介入诊断是一项重要的医疗技术，为患者提供了精准和有效的诊断和治疗手段。
通过遵守相应的流程和规定，可以确保患者的安全和权益得到有效的保护。
介入治疗病例汇报
过敏反应
部分患者对造影剂或介入器材产生 过敏反应，表现为皮疹、呼吸困难 等。危险因素包括过敏体质、造影 剂种类及剂量等。
感染
介入治疗过程中可能带入细菌，引 发局部或全身感染。危险因素包括 无菌操作不严格、患者免疫力低下 等。
并发症预防措施建议
严格掌握适应症和禁忌症
确保患者符合介入治疗条件，降低并发症风 险。
微创化
随着医疗技术的不断进步，介入治疗将更加微创化，减少患者痛 苦和恢复时间。
个性化
根据患者具体情况制定个性化的介入治疗方案，提高治疗效果和患 者满意度。
智能化
未来介入治疗将更加智能化，如利用人工智能技术进行影像分析和 手术导航等，提高手术精确度和安全性。
THANKS
感谢观看
介入治疗病例汇• 患者基本信息与病史回顾 • 介入手术过程详细描述 • 影像学检查与结果分析 • 并发症观察与处理方法总结 • 康复期管理与随访计划安排 • 总结反思与未来展望
01
患者基本信息与病史回顾
患者基本信息介绍
姓名、性别、年龄、职业等基本信息 01
联系方式及家庭住址等个人信息 02
造影剂注射
通过导管注射造影剂，观 察病变部位的血管结构和 血流情况。
病变处理
根据病变性质，采用栓塞 、化疗药物灌注、射频消 融等相应治疗手段。
术中并发症预防及处理措施
血管损伤预防
在穿刺和置管过程中，注 意操作轻柔、准确，避免 损伤血管。
过敏反应处理
对于过敏体质患者，术前 进行抗过敏治疗，术中密 切观察患者反应，及时处 理过敏反应。
术后影像学检查对比分析
1 2
术后CT/MRI复查
观察病变变化情况，评估治疗效果。
介入治疗常规
PCI术前病程： 患者未诉不适。BP120/70mmHg,双肺呼吸音 清，未闻及啰音；HR58次/分，心律齐，无杂音； 双侧挠动脉、股动脉、足背动脉搏动正常，未及 血管杂音。拟今日行冠状动脉＋左室造影＋ PTCA+支架术。患者及家属已签署知情同意书， 术前常规给予青霉素320u iv gtt Bid预防感染。
起搏器治疗常规
1.术前准备 1.1入院常规检查同PCI术前。 1.2入院一般常规查Holter.若已有一份近期有意 义的报告，可不必复查。 1.3起搏器电池耗竭欲更换电池而心电图和 Holter未见自主心律的患者，术前须行胸壁刺 胸壁刺 激试验，以明确患者是否为起搏器依赖。 激试验
1.4术前医嘱：拟于明日行起搏器植入术 备皮 青霉素皮试 安定 5mg 今晚睡前口服（必要时） 术前使用一次抗生素。
2.3术后常规应用抗生素一次预防感染。 2.4若冠造未见明显异常，即停用波立维，阿 司匹林停药或改为0.1QD,(根据危险因素) 2.5出院后阿司匹林继续口服0.3QD至术后3月 改0.1QD维持，波立维一般至少口服12个月 （药物支架）。按术者要求，术后应用低分子 肝素抗凝3-5天。
2.6经桡动脉穿刺患者返回病房后即可下地活动， 桡动脉穿刺处绷带每两小时松一次，至术后6-8小 时可完全放开，第二天伤口换药。经股动脉穿刺者 （从加压包扎后开始计时）沙袋压迫8小时，制动 24小时后可下地活动，24后可撤除绷带，同时伤口 换药。应用封堵器患者术后2-4小时可下地活动， 术后24小时撤除绷带。换药时需注意伤口有无红肿 换药时需注意伤口有无红肿 渗出，听诊有无杂音，远端血管搏动情况，记病程。 渗出，听诊有无杂音，远端血管搏动情况，记病程
PCI术后病程： 患者今日在局麻下行冠状动脉＋左室造影＋经皮冠状动 脉球囊成形术及支架置入术，术后安返病房。患者无不 适主诉。查体：Bp120/70mmHg，HR60次/分，平 卧位，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音，心律齐，未闻 及心脏杂音，腹部软，无压痛及反跳痛。穿刺部位为右 侧桡动脉，弹力绷带包扎压迫止血，周围无红肿、血肿、 渗血，未触及包块，听诊无血管杂音，右上肢张力可， 穿刺侧桡动脉搏动可。心电图：窦律，ST-T较前无明 显变化。心电监测24小时，术前已给予抗生素预防感 染。另给予克赛0.6ml iH Q12H抗凝、常规补液治疗。 复查血尿便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶等，注意 尿量及穿刺部位情况。
介入诊疗职能部门检查记录心导管、放射介入室
包括（介入科,心导管室,放射介入室）
医务科
年 月
检查员
检查时间
检查内容
检查要点（方式）
执行情况
备注
一,专业设置,员配备及其设备,设施符合《放射诊疗管理规定》等有关要求与医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24 小时诊疗服务
1,科室应按照介入诊疗开展项目表开展介入治疗
科室应将所开展地介入诊疗项目单存档
1,查看科室质量与安全管理小组对介入诊疗员介入诊疗业务能力考核资料
科室质量与安全管理小组应对开展诊疗技术地介入诊疗医师地基本情况,理论水平,实际操作技能等进行综合考核,填写好《医疗技术能力评价考核与再授权审定表》,科主任确认后,将考核结果上交医务科,考核资料由本科室存档。
完善□
欠完善□
无□
2,检查科室对介入诊疗技术员工作业绩考核记录
有□
无□
姓名:
职称:
介入诊疗管理规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
本岗位操作规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
姓名:
职称:
介入诊疗管理规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
本岗位操作规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
4,检查介入诊疗员对岗位技能操作地掌握情况
抽查1名介入诊疗员对所在岗位地技能操作地掌握情况。请科室主任或高年职医生进行考核。
有□
无□
是否超介入诊疗项目范围开展介入治疗
是□
否□
2,查看科室对有关科室介入诊疗员进行介入诊疗应急预案与工作流程地培训资料
科室应对介入诊疗有关科室员进行介入诊疗应急预案与工作流程地培训。
完整□
部分完整□
2 介入病历讨论
会诊：（泉州二院高锦团）SLE 治疗：甲强龙 40mg qd 呋塞米 20mg qd 螺内酯20mg qd 羟氯喹 0.2 bid
诊断：1.系统性红斑狼疮 狼疮性浆膜炎 狼疮性心肌病 心 律失常，心房纤维性颤动，慢性心力衰竭 心功能III级
疑惑： 1抗凝治疗 2结核性心包炎 3肺动脉高压 4肺栓塞
上海市胸科医院2014. 11.17心包积液检查： 病理检查报告：心包组织4*2*0.4cm。（心包组织）纤
维脂肪组织，局部血管增生，伴少量淋巴细胞浸润。 心包积液常规、生化彩超： 结构基本同前。 左室收缩功能未见异常。LVEF：57%。 心包少量积液
病史：2014年10月因腹胀就诊上海市胸科医院诊断 “腹腔积液、心包积液、心房纤颤、心功能III级”予行 心包穿刺减压术+心包活检术，术后恢复良好。出院 带药：泼尼松5mg qd 螺内酯20mg bid、呋塞米 20mg qd、氯化钾片0.5 bid、氢氯噻嗪25mg bid。 患者未规则随访。
心电图:异位心律，房颤，部分导联ST-T改变。 TSH：促甲状腺素，5.450mIU/L。 生化：白蛋白，27.2g/l，球蛋白，20.2g/L。 ESR：15mm/H。 C-反应蛋白：1.94mg/L。 血常规：白细胞，2.6*10^9/L，红细胞，4.01*10^12/L，
血红蛋白，102g/L，红细胞压积，0.32，血小板， 166*10^9/L，中性粒细胞数，1.5*10^9/L。 肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白I，< 0.01μg/l。 类风湿因子，83IU/mL。 抗链球菌“O”溶血素，4IU/ml。
上海市胸科医院2014.10.31心脏超声检查： 5.心包腔内见无回声区，左室后壁方约26mm，左室侧
壁外方约21mm，右室侧壁外方约12mm。 6左房、右房增大左房内自发性回声增强左室壁整体收
冠心病介入诊疗术前常规
冠心病介入诊疗术前常规一术前评估1 详细的询问病史及体格检查，严格的掌握适应证，排除禁忌证。
2 了解全身情况，重点明确是否合并贫血、电解质紊乱、心功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍、出血病史、消化道疾病以及是否存在药物过敏史并给予相应处理。
3 综合各项无创检查结果，初步决定应选择的术式。
4 决定术者及助手。
二术前检查1 常规心电图、超声心动图、胸部X光片。
2必要时行心电图负荷试验、铊201核素心肌扫描、冠状动脉CTA检查。
3 血、尿、粪常规，凝血四项、输血前7项、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶学检查。
4 术者或助手亲自检查患者双侧股动脉、桡动脉，并行Allen试验。
三术前用药及准备1 拜阿司匹林片100mg 1/晚，氯吡格雷片75mg 1/日。
择期手术患者至少口服3日。
急诊手术患者应给予负荷量各300mg。
2 血栓形成风险为高危的患者酌情给予替罗非斑静脉泵入。
3 积极的调脂治疗。
4肾功能不全患者注意给予水化治疗，并停用二甲双胍类药物。
5术者判断肝素或低分子肝素的用法及用量。
6腹股沟及相应部位备皮。
7静脉法碘过敏试验，若有阳性者由术者决定激素的应用及造影剂的选择。
8必要时手术日前1天晚给予镇静及改善睡眠。
四术前谈话1 充分向患者及家属说明介入诊疗的适应证。
2仔细向患者及家属解释手术过程。
3 全面向患者及家属介绍可能发生的风险。
4解释医保政策及医疗费用。
5患者本人或直系亲属签字。
五患者术前训练1 解释术中术后可能发生的不适。
2 练习憋气、强力咳嗽及平卧位排尿等动作。
流程图。
介入诊疗管理制度
介入诊疗管理制度介入诊疗是一种新兴的医疗技术，它通过微创的方式，在影像设备的引导下，对疾病进行诊断和治疗。
为了确保介入诊疗的安全、有效和质量，特制定本管理制度。
一、介入诊疗人员资质管理1、从事介入诊疗的医师应具备以下条件：取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与介入诊疗相关的临床专业。
经过介入诊疗相关专业培训，并在上级医师指导下参与介入诊疗工作一定时间，具备独立操作的能力。
定期参加介入诊疗技术的继续教育和培训，了解最新的技术进展和规范。
2、介入诊疗技师应具备以下条件：取得相关专业技术资格证书。
经过介入诊疗设备操作培训，熟悉设备性能和操作流程。
3、护士应具备以下条件：取得《护士执业证书》。
经过介入诊疗护理专业培训，掌握介入诊疗护理的基本知识和技能。
二、介入诊疗设备与器材管理1、介入诊疗设备的购置应遵循医院的设备采购程序，确保设备符合临床需求和质量标准。
2、设备应定期进行维护、保养和检测，确保其性能稳定、安全可靠。
建立设备档案，记录设备的购置、使用、维护和维修情况。
3、介入诊疗器材应从合法渠道采购，具有合格的质量证明文件。
器材的储存应符合要求，防止变质、损坏和过期。
4、严格执行器材的使用登记制度，对器材的使用情况进行详细记录，以便追溯。
三、介入诊疗流程管理1、患者评估介入诊疗前，医师应详细询问患者病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，评估患者的病情和手术风险。
与患者及其家属充分沟通，告知介入诊疗的目的、方法、风险和可能的并发症，签署知情同意书。
2、术前准备确定手术方案，制定详细的手术计划和应急预案。
患者应做好术前准备，如禁食、禁水、备皮等。
准备手术所需的设备、器材和药品。
3、手术操作手术应在符合要求的介入诊疗室进行，严格遵守无菌操作原则和手术规范。
医师应熟练掌握操作技术，密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理各种突发情况。
4、术后观察与处理术后将患者送至观察室或病房进行观察，监测生命体征和病情变化。
介入重点整理
1简述介入放射学的概念是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科3经导管血管栓塞术后的栓塞反应及并发症栓塞反应:靶器官栓塞后出现的预料中的症状体征，多为自然过程，对症处理后可康复，即栓塞综合征。
主要表现为疼痛、发热及消化道反应.并发症:临床常见并发症为过栓、误栓和感染.（1)过度栓塞引起的并发症-——大范围的组织坏死,致肝功能衰竭，胃肠、胆管穿孔，胆汁湖,皮肤坏死，脾液化等（2）误栓-反流性误栓:颈外动脉的可致脑梗死,腹部血管的可致肠坏死；顺流性误栓：颅内外的可致脑梗死或肺梗死（3）感染4 Seldinger技术操作步骤（1）局部麻醉（2）45度角穿刺（3）穿透血管前后壁（4）退针至血液喷出（5）插入导丝（6）退穿刺针（7）引入导管鞘（8)引入导管（9）穿刺点处理定义：经典操作步骤为：用带针芯的穿刺针经皮穿透血管前、后壁,退出针芯，缓慢向外拔针，当穿刺针退至血管腔内时，可以见血流从针尾射出，即引入导丝,退出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，此即Seldinger技术7 PTCD术后的常见并发症及处理方法。
（1）胆道出血：单纯引流管放置术后发生率3％-8％；内支架植入术后发生率40％。
术后轻微出血给予止血药物处理，大量出血应及时经胆管造影，排除导管置于肝血管内或动脉胆管漏的情况.（2）.胆汁漏：可漏入腹腔或腹壁外。
发生率30％—40%，极少需特殊处理,随时间推移,漏出现象可自行消除。
（3)。
逆行性胆道感染：发生率14％—47%。
治疗措施主要为保持引流管通畅及术后前应用抗生素预防治疗。
（4）.胆汁分泌过量：正常胆汁分泌每日600ml左右，如高于1500ml即胆汁分泌过量。
病理机制尚不明确.主要影响为引起低血容量性低血压、水电解质平衡紊乱.治疗措施主要为大量补液调整水电解质平衡及酸碱平衡。
(5）。