病历书写规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写规范
错误示例
主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。 现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等 治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行 加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤， 合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有 时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略） 门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关 闭不全。 初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。
错误示例
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。 评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既
错误示例
主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛， 活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。 入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射...... 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
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⑦发病以来的总的情况，包括患 者的精神、食欲、食量、睡眠、 大小便、体力和体重的变化等。 例如肝硬化患者发病以来有无黄 疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、 便血、意识变化等，此项内容另 起一段书写。
⑬、既往史 既往史是指患者本次发病以前的 健康及疾病情况，特别是与现病 有密切关系的疾病，按时间先后 记录。其内容主要包括： ①既往一般健康状况。
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书 写
胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小，（以左肋缘下多少 厘米表示）硬度，表面，边缘状 态，有无压痛。巨脾以三线法表 示。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度， 肾区及输尿管压痛点有无压痛。 ③ 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩 击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾 区叩击痛。 ④ 听诊：肠鸣音（正常、增强、 减弱或消失），有无振水音、血管 杂音。
并记录月经量、颜色，有无血块、 痛经、白带等情况。生育情况按 下列顺序写明：足月分娩数－早 产数－流产或人流数－存活数。 即：1－0－0－1。并记录计划 生育措施。
⑱、家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康 情况，有无与患者同样的疾病， 有无肿瘤、糖尿病、高血压、精 神障碍，有无与遗传有关的疾病。 死亡者应注明死因及时间。
在抢救过程中如患者或家属放弃 抢救，应将临终治疗情况及患者 或家属的意见以及在场的上级医 师意见详细记录，并要求患者或 家属签字。
第二章
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写规范
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首 页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名 、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴 幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
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5.患者入院不足24小时出院的应记录24小时 入出院记录（此记录可代替住院病历及出院 小结，但不包括首程及病程记录），病志上 要有患者或家属签字。 6.患者入院24小时内死亡的要记录24小时入 院死亡记录（此记录不能代替死亡讨论）。 7.首次病程应包括病例特点、诊断、诊断依 据及鉴别诊断和诊疗计划。 8.辅助检查要有报告日期，其结果及临床意 义在记录中要有分析讨论意见，及所采取的 诊疗措施及医嘱更改理由。
第三章住院病历书写要求
1.首次病程记录应在入院后8小时内完成。住院病 历应在24小时内完成。 2.既往史中应包括输血史、药物过敏史等。 3.三史中不得用“无参考价值、无特殊记载”等省 略语。 4.确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房 时确定的诊断表述，确诊日期是上级医师第一次 查房的日期，确诊医师是查房的上级医师。确定 诊断必须与查房记录一致，找到依据。
交接班记录及转科记录
1.应在24小时内完成 24小时内完成。 2.急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急” 字，要求30分钟内到场。 3.紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。 4.会诊单由经治医师书写，主治医师审签。
病程记录中的其它要求
1.术前交代及病情危重患者抢救时应由参 加手术的或参加抢救的最高医生交代病情。 2.术后记录应由手术者或第一助手书写， 术后立即完成。 3.手术记录应由术者书写，或由第一助手 书写，术者签字。
医嘱的书写
1.凡需做试验的医嘱应记录在临时医嘱单上，医 生在试敏药物的后面划蓝色“（）”试敏后由操 作者等两人用红色“＋”、“—”号记录在 “（）”中，两人分别用蓝色笔签全名。 2.取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标 志“取消”字样。 3.整理医嘱原则上应另开一页，在原医嘱下方用 红笔划一横线，红线下用蓝色墨水写“整理医嘱” 字样。 4.整理后的医嘱不以原医嘱时间为序，医嘱的起 始时间仍为原医嘱时间。 5.每一组液体要单独分开，加入其它药时要注明 加入何种液体中。
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既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史食 物或药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应 当注明药名和使用情况。
个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历需记录出生史、喂养史、预防接 种史和生长发育史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变诊疗等方 面的详细情况应该按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
体格检查
按照系统顺序进行书写。
辅助检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构 名称及检查号。
初步诊断
经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所做出的诊断。如为多项时，应当主次分明。 待查病例应列出可能性较大的诊断健康状况，有 无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、 哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
现病史
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内外接受检查及治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，当仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
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最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量.是法律的可靠证据.有门急诊病历和住院病历两种.住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则.一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历.按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据.它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力.因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历.病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写.计算机打印的病历电子病历应当符合病历保存的要求.2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹.3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间.修改、签名一律用红笔.修改病历应在72小时内完成.4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录.6．门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写.7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成.8．急危重症患者的病历应及时完成,因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间.9．病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号.10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类ICD-10、ICD-9-CM-3的规范要求.11．各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和国际记录方式.如2013年8月8日下午3点8分,可写成2013-08-08,15：08月、日、时、分为单位数时,应在数字前面加0.12．各种表格栏内必须按项认真填写,无内容划“—”.每张记录纸均须完整填写眉栏患者姓名、科别、病区、床号、住院号及页码等.13．各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认.上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔.14．凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称.15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将相关情况通知者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.16．规范使用汉字,简化字、异体字按新华字典为准,不得自行杜撰.消灭错别字.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐.实施电子病历后,能支持检验报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印.18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历.如需设计其他专科、专病表格式病历包括护理的各种表格,必须基本符合住院病历格式的内容和要求,包括本专科、专病的全部内容,经省辖市卫生行政部门审批后,报省卫生行政部门备案.二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等.其书写要求如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述.2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”如：2010-01-01.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”如03-01,其余只填写日期.3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院；用红笔填写“手术分娩后天数”时,以手术分娩次日为第1天,依次填写14天为止.若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写.例：“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天.4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制,用中文书写,精确到分钟.转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”的方式表述.5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次.新入院患者每天测量体温、脉搏2次6:00~14:00,连续3天；体温在39℃口腔温度以上者,每4小时测量1次；体温在~38℃者,每日测量4次；体温在~℃者,每日测量3次6:00~14:00~18:00至正常.6.体温曲线的绘制1体温符号：口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示.2体温单每小格为℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连.3物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连.4当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏；如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏.5患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”verified表示核实.6如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下.7若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连.7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H ”表示,相连两次心率用红线相连.如脉搏大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H ”.8.呼吸曲线的绘制1呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连.如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈.2使用呼吸机的患者,呼吸应以○R 表示,相邻两次用蓝线相连.3呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行.9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容.1血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注.2入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内. 3出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内.如为导尿尿量,用ml/c 表示.4大便次数：每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数.如无大便,以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示,如灌肠一次后的大便次数,应于次数下加短横线写“E ”,如“0E ”表示灌肠1次后无大便, 32E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1 32E表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次；“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门.5体重：患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,一kg计数填入.暂不能被测者在体重栏注明“卧床”.6身高：新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入.7皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”.8其他：根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验等.三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令.医嘱由医师直接书写,护士按医嘱种类分别执行并记录.医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单.1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写.2. 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟.3. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍.抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱.4. 医嘱不得涂改.需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名.如取消一组输液的医嘱,医师应在第一行写“取消”,最后一行签名.5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字.6. 医嘱内容的顺序为：护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法.7. 医嘱书写要求1医嘱应紧靠日期线书写,不得空格；一行不够另起一行时,前面应空一格；若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行.同一患者有数条医嘱,且时间相同,只需第一及最后一行写明时间,余项不用填写.2同一患者有数条长期或临时医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间.3长期医嘱：有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后医嘱即失效.长期医嘱转抄于执行单上服药单、治疗单、注射单、饮食单等,转抄护士必须在医嘱单上签名.4临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行.临时备用医嘱SOS医嘱：仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效.每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名.5长期备用医嘱PRN医嘱：有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效.每次执行后应在临时医嘱内作记录.6停止医嘱处理：注明停止日期、时间,并有医师、护士签名.7手术、分娩、转科或整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔画线,表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”红线上、下均不得空行,在日期时间栏内写明当天日期时间.8如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线.9长期医嘱单超过3张可重整医嘱.重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间.四、护理记录单1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容.用蓝黑或黑色水笔填写.2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号或病案号、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目.记录时间应具体到分钟.3. 记录频次：病人病情变化随时记录.病情危、重患者每班至少记录一次.4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,力求客观、实用、简化,并根据卫生主管部门要求备案.5. 出入液量记录1入量.入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料,以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2出量.出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等.3记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时.24小时出入总量由护士在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算,填入所有画两道蓝黑线之间,未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数,如“16小时出入量总结”.五、手术清点记录单1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等.2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字,不得用其它符号表示.3. 各种手术包的灭菌指示条、卡,植入性产品的条码可贴在清点记录单背面.4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名.。