住院通知单
住入院通知单(最新版)
患者姓名
性别
年 龄
家庭住址（单位）
职业
身份证号码
联系电话
患者家属（监护人）
与患者关系
联系电话
初步诊断
1、（疾病编码： ）
2、（疾病编码： ）
患者病情
1.一般2.急3.重4.危重
入院途径
1.急诊2.门诊3.其他
意外伤害
1.是2.否
医疗付费方式
1.自费2.医保3.其他
入住科室
医师
入院日期
年月日
【注意事项】
1、请您携带此通知单和有效证件（身份证、户口薄）前往收费处办理登记入院手续，办理后请耐心等待主管医生下达医嘱，请您记住您所在的床号，以便查找核对。
2.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，填写请假单，并在规定时间内返回病房；在院期间，若早上查房，您不在病房，过后请您到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名，并阐述您的病情等，以便医生根据您的病情变化调整用药。
住院通知书
住院通知书篇一：住院通知单入院须知：办理住院手续前，请详细阅读以下内容：1.相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。
2.住院处按规定收预交金，3.参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。
如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。
患者或家属签字：签字日期：篇二：医院住院通知单格式中南大学湘雅医院住院通知书医疗风险告知书尊敬的患者及患者家属：您好！感谢您来我院就诊。
您在我院治疗期间，我院将本着(:住院通知书)“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。
在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。
医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。
在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。
所造成的影响无法预计。
在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。
感谢您的支持与配合。
本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。
承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。
患者签字：20年月日篇三：住院通知书模板XXX监狱医院住院通知书医疗付款方式：省、市医保省、市离休外地医保商保农村合作医疗自费其他医保证号：验证签字：姓名：性别：男女年龄：工作单位或家庭住址：联系方式：入院诊断：收入科别：就诊时情况：危急一般预交费：医生签名：填写时间：年月日注：此处院方填写此处患方填写患者姓名：性别：出生：年月日年龄：婚姻：1未2已3离4丧职业：工作单位：家庭住址：联系电话：身份证号：注：患者姓名、出生时间填写必须与身份证或户口一致，否则，因姓名、年龄等情况不符而影响使用的责任自负。
岁。
医院住院通知单格式2017
Xxxx医院
住院通知书
尊敬的患者及患者家属：
您好！感谢您来我院就诊。
您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。
在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。
医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。
在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。
所造成的影响无法预计。
在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。
感谢您的支持与配合。
本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。
承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。
患者签字：
20 年月日。
入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号： 20 年月日 NO 门诊号： 20 年月日 NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽
（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。
病危病重通知单
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断：
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分
亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）
病危（重）通知单
亲属：
患者同志（先生、女士）在我科住院治疗，诊断
虽然积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知，尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治，同时向您告知：医院不能事先征得你的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
XXX医院科
医师签名：日期：年月日时分亲属/监护人签名：日期：年月日时分
与患者关系：
（本通知一式两份，医院、患者亲属各执一份）。
入院通知单模板
医院住院号：入院通知单
门诊号：20 年月日NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业单位或住址：
门诊诊断：
主要治疗经过：
化验及透视结果：
医生示指注意事项: 隔离\危急\轻症\单价\自行\护送。
收诊入院医生：印科诊室：
该冋志已于月
日办妥入院手续往科病室治疗请接洽（此通知单保存病案）住院处会计印
医院住院号：______ 入院通知单
住院号：患者姓名: 须往：
2 0 年月日NO
性别：男女年龄：岁职业科室
入院通知单（住院处留根）
印科诊室
收容入院医师:
入院通知单（住院处留根）
住院号： 2 0 年月日NO 患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
收容入院医师：印科诊室。
入院证_住院通知单
门诊号:
入院病人沟通表
住 院 号 NO :
暨住院通知单
患者姓名:＿＿
＿； 性别:
1.男 2.女;
年龄： ＿岁 民族：
； 体重:
Kg；
） 。
婚况： 1.已婚 2.未婚 3.离异 4.丧偶； ： 1.务农 2.职工 3.干部 4.学生 5.商业 6.其他 职业 （ 工作单位： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话： 邮编：
病情简要说明
3.其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
;
诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查及治疗如下：
检 查 项 目
血常规 血凝四项 小便常规 心电图 胸腹透
初 步 治 疗 方 案 治疗措施：
①入院后完善相关及专科检查； ②术前准备； ③施行手术治疗； ④术后抗炎及对症治疗； ⑤每日自制中药散剂，汤剂等治疗； ⑥各种对症支持治疗。
患
者
其
它
情
况
①既往史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ②过敏史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ③家族史:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ④月经史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ⑤婚育史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
相关注意事项：
我通过接诊医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严 重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受嘉祥中医院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施。 患者同意签字（或按手印） ： 或患者家属代表/监护人同意签字： 的关系 :(夫 、 子 父 、 子 母 、 弟 姐 、 妹 )。 妻 父 、 女 母 、 女 姐 、 妹 兄 、 与患者
接诊医师签字：
医院非自愿入院告知书和通知单
护人（或监护人授权的代理人）： 1. 应当同意对患者实施住院治疗。如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员
会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。 2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可
建议收住：
病房
患者手机：接诊医师签名：2 Nhomakorabea3
1
患方陈述：
上述内容我已知晓并理解，我作为患者
的 □监护人，□监护人授权的代理人，郑
重承诺：我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：□ 同意患者 非自愿住院治疗；□ 不同意患者非自愿住院治疗。
患者监护人签名：
日期：
年
月
日
监护人授权的代理人声明：我已得到患者监护人
的授权，附委托书。
其他 （二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：
□明显的阴性症状等；
以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写： 监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址：
患者单位或住址：
监护人（或监护人授权的代理人）：
座机：
手机：
监护人（或监护人授权的代理人）及住院人 注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不 表明您可以立即入院，而应按登记顺序入 院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《非 自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关 文件后，方可办理入院手续。
XXXX医院非自愿住院治疗入院告知书
本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定
而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到
住院患者告知书
广州****精神病医院住院患者告知书尊敬的病友或家属：感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，及早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
您住在科床，主管医生是医师，主管护士是护士。
一、您有身体上的不适合生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
2、住院期间请勿外出、外宿。
特殊情况需要请假外出者，必须征得主管医师或护士的同意，擅自外出所产生的不良后果均有患者及家属承担责任。
3、为了保证环境安静、整洁、安全，不得在室内吸烟、点明火，并请你保持床单整洁，并请您正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。
4、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器、酒精炉等电器及易燃、易爆物品，确有特殊需求，必须征得护士长同意，若违反产生的各种不良后果均有患者及家属承担责任。
5、请您尊重医务人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。
如果您对医务人员提供的护理服务不满意，您可以向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。
6、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。
二、患者知情权及隐私权1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向医务人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问，请及时与医务人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。
您对我们工作的理解和支持，就是对我们最大的鼓励。
三、在我院就诊中您应履行的责任1、您必须提供真实个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及保险类别等。
凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自行负责。
2、您若为市内医保人员，入院24小时内应携带好您本人身份证、医保卡到我院收费处进行登记，在住院期间也请您随时携带好您本人身份证，以便于医保局派驻我院的工作人员核查身份。
入院通知单
检查费
手术
住院经办人:
其它 住院处盖章
合计
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
地
址
门诊诊断
签住时间
性别 年
入院登
入院时间：
年
预交金额：
病区：
床位号：
月 记
月 元
年龄
职业
合作医疗证号码:
病情：1、危2、急3、一般
日
拟收费：
无
门诊医生：
医药费（出院时填写）
日
住院费
西药
检查费
中药
入院通知单
参合患者入院须知： 1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。如确因未带证的需 在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。 2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造 成不能正常报销的后果自负。
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
性别
年龄
职业
地
址
合作医疗证号码:
门诊诊断
病情：1、危2、急3、一般
签住时间
年
月
日
拟收费：
无
入院登记