6.腹膜透析专家共识
万古霉素致腹膜透析患者全血细胞减少的用药分析与不良反应监护
· 药物与临床 ·万古霉素致腹膜透析患者全血细胞减少的用药分析与不良反应监护章 斌1a，董云玲2，解莹馨1b，李悦悦1a，焦秀秀1a，原永芳1a（1. 上海交通大学医学院附属第九人民医院：a.药剂科，b.肾内科，上海 200011；2. 濮阳市人民医院药剂科，河南濮阳 457000）［摘要］ 目的 为临床药师参与腹膜透析相关性腹膜炎患者的抗感染治疗和个体化药学服务实践提供参考。
方法 临床药师通过对1例腹膜透析患者万古霉素血药谷浓度的监测，根据腹透液细菌培养与药敏结果评价以调整抗感染治疗方案，并对万古霉素所致的全血细胞减少进行了不良反应监护。
结果 有效控制了该腹膜透析患者的感染，全血细胞减少的相关指标有所好转。
结论 通过对1例万古霉素致腹膜透析患者全血细胞减少的病例分析，以期引起临床工作人员对这一不良反应的关注，提高使用万古霉素的用药安全性。
［关键词］ 万古霉素；腹膜透析；全血细胞减少；个体化治疗；药物副反应报告系统［中图分类号］ R994.11 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 1006-0111（2021）02-0169-05［DOI］ 10.3969/j.issn.1006-0111.202008042Medication evaluation and adverse reaction monitoring in patient on peritoneal dialysis with pancytopenia induced by vancomycinZHANG Bin1a，DONG Yunling2，XIE Yingxin1b，LI Yueyue1a，JIAO Xiuxiu1a，YUAN Yongfang1a（1. a.Department of Pharmacy, b.Department of Nephrology, Ninth People’s Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China; 2. Department of Pharmacy, People’s Hospital of Puyang, Puyang 457000, China）［Abstract］ Objective To provide reference for anti-infection treatment and individual pharmaceutical care in patient on peritoneal dialysis. Methods The plasma concentration of vancomycin in patient on peritoneal dialysis was monitored by clinical pharmacists. The anti-infection treatment plan was evaluated and adjusted according to the bacterial culture and drug sensitivity results of the abdominal dialysis fluid. The adverse reactions of pancytopenia induced by vancomycin were documented. Results Infection in the patient on peritoneal dialysis was effectively controlled. The related indicators of pancytopenia were improved. Conclusion A case of pancytopenia induced by vancomycin in the patient on peritoneal dialysis was analyzed to get clinical staff's attention to this adverse reaction and improve the safety of vancomycin administration.［Key words］ vancomycin；peritoneal dialysis；pancytopenia；individualized treatment；adverse drug reaction reporting system万古霉素是广泛应用于临床的三环糖肽类抗生素，临床上主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致感染，也常用于腹膜透析相关性腹膜炎覆盖G+菌的经验性治疗。
血液透析中低血压防治专家共识
血液透析中低血压防治专家共识（2022年版）根据2020年全国血液净化登记系统（Chinese National Renal Data System，CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。
血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。
血透中低血压，一般指透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mmHg 以上，同时伴有低血压症状。
透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。
目前国内各血液净化中心医护人员对血透患者常见的透析中低血压发病机制认识仍相对不足，预防和治疗策略缺乏规范的临床标准。
为此，专家组制定了血液透析中低血压防治专家共识，本共识的目标使用者是肾病科医师、血液净化中心医师及与血液净化诊疗和管理相关的专业人员使用。
共识推荐意见的应用目标人群为慢性肾功能不全5期、终末期肾脏病（ESRD）进行规律血透治疗的患者。
血透中低血压的预防1.评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）心脏功能是维持血压的重要机制，ESRD人群的原有心血管疾病以及心血管并发症都使得透析人群心脏功能受损。
其中，心肌收缩功能以及舒张功能的下降都直接关联透析中低血压的发生概率；同时，心率是心输出量的重要组成因素，有研究表明，评估心率的稳定性也被证明有助于预测透析中低血压的发生，约1/3的透析人群存在心功能衰竭的情况。
2.建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级）许多心血管药物均会影响心肌收缩性、血管紧张度，因此对于易发透析中低血压的人群，在使用时要加以注意。
透析中饮食会导致胃肠道充血，有效循环血量下降，因此目前多数临床建议控制患者透析中进食。
细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识
临床实验室报告是检验结果的正式呈现，是临 床诊疗的客观依据，具有法律效力。 报告的规范化 是检验医学各个亚专业共同的任务。 本文拟对细菌 学和真菌学涂片检查报告、培养检查报告的规范加 以界定，希望对业界发展有所帮助。
说明：（１） 除血培养和无菌体液的危急值报告 外，本共识中的报告仅限于最终正式报告，暂不包括 分级报告。 （２） 本文报告指用于临床诊断的报告。 不针对其他目的，如流行病学。 （３） 本文内容较少 涉及分枝杆菌属培养的结果报告。 （４） 本文不涉及 药物敏感试验报告规范，该规范参见美国 ＣＬＳＩ 系列
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中华检验医学杂志 ２０１７ 年 １ 月第 ４０ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ， Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７， Ｖｏｌ畅４０， Ｎｏ畅１
腹膜透析患者贫血管理_图文
组别
1 2 3 4 P值
治疗前 21.80±0.49 21.75±0.43 21.80±0.49 21.78±0.55
n.s
各实验组血清BUN及Cr水平 BUN (mg/dl)
Cr (mg/dl)
治疗后
∆
治疗前
治疗后
∆
22.60±0.65
0.8±0.72
• 研究结论
– 腹膜透析患者贫血治疗仍不充分,Hb达标率较低 – 本研究中EPO用量与国外报道数据相比偏低，特别是重度贫血组患者，每
周用量未达到10000U；目前透析患者贫血治疗达标率低与EPO剂量不足 有关，特别是中重度贫血患者 – 肾性贫血治疗应重视EPO的早期、足量应用
林攀等.上海市透析患者贫血治疗现况调查.肾脏病与透析肾移植杂志.2011.20(4):332-337
大气氧分压↓ 组织血流↓
血红蛋白氧亲和力↑ 组织耗氧↑
– 血液稀释、红细胞寿命缩短、溶血尿毒症综合征、出血倾向、营养缺乏
1. 姚泰等.生理学.人民卫生出版社.2010:83 2. 张之南.血液病学.人民卫生出版社.2011:1449-1450
• 炎症
– 通过多种途径抑制EPO的活性，影响红细胞生成 – 加强外周红细胞的清除 – 炎症状态时使铁的利用障碍，导致生理性铁缺乏1
抗凋亡 作用2
抗氧化 作用6,7
EPO对肾 脏保护机
制
抗炎作 用3
促血管 生成作
用5
提高机 体免疫 功能4
1. Nasri H.Renal Cell Protection of Erythropoietin beyond Correcting The Anemia in Chronic Kidney Disease Patients.Cell J. 2014 Winter;15(4):378-80. 2. Sharpies EJ,Patel N,Brown P,et al.Erythropoietin protects the kidney against the injury and dysfunction caused by ischemia reperfusion.J AmSoc Nephrol,2004,15:2115-2124 3. Choi DE.Jeong JY,I im BJ,et al.Pretreatment with darbepoetin attenuates renal injury in a rat model of cisplatin-induced nephro-toxicity.Korean j Intern Med,20()9,24:238-246. 4. Schaefer RM,Paezek L,Berthold G,et al.Improved immunoglobulin production in dialysis patients treated with recombinant erythropoietin.Int J Artif Organs,1 992,15:204-208. 5. Jaquet K,Krause K,Tawakol-Khodai M,et al.Erythropoietin and VEGF exhibit equal angiogenic potential.Mieovasc Res, 2002,64:326 333. 6. Ohashi R,Shimizu A,Masuda Y,et al.Per(tubular capillary regression during the progression of experimental obstructive nephropathy.J Am Soc Nephrol,2002,13:1795 1805. 7. Sun D,Feng J,Dai C,et al.Role of pertubular capillary loss and hypoxia in progressive tubulointerstitial fibrosis in a rat model of aristolochic acid nephropathy.Am J Nephrol,2006,26:363-371.
血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识
上海医学2021年第44卷第9期・621・-共识与指南-血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识上海市医学会肾脏病专科分会【摘要】维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者体内蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致其发生远期并发症的原因之一。
血液灌流能清除这些尿毒症毒素，减少MDD患者远期并发症发生。
上海市医学会肾脏病专科分会参考国内外文献，结合临床诊疗实践经验，从适宜患者、治疗频次、治疗方式、不良反应及注意事项4方面制订血液灌流在MHD患者中的临床应用共识，旨在为MHD患者血液灌流的合理、规范化治疗提供指导性意见。
【关键词】血液灌流；维持性血液透析；上海专家共识【引用本文】上海市医学会肾脏病专科分会.血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识rn.上海医学，2021,44(9):621-627.DOI：12.血842/ki.issc.0253-9934.2021.09.00-全国血液净化病例信息登记系统(Chinese National Renal Data System,CNRDS)显示，截至2019年底，我国维持性血液透析(maintenance hemodialysie,MHD)患者人数达63.0万，透析龄呈逐年增长趋势，透析龄〉5年的患者占31.5%,〉-年的患者占7.0%山。
随着透析龄的增加，MDD患者皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变性(简称透析淀粉样变)和不安腿综合征(restless legs syndroms,RLS)等透析相关远期并发症的发生率显著升高，严重影响患者的生活质量，降低其生存率。
影响MDD患者生活质量的因素较多，严针对相关因素加强管理1透中蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致MDD患者发生远期并发症的原因之一。
低通量透析(low-flux hemodialysie,LFHD)、高通量透析(high-flux hemodialysie,HFHD)和血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)主要通过弥散和对对的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
腹膜透析在颅内出血患者肾损伤中的应用
（ｘｒｃ ｒｏｅｌ ｌｏ ｕ ｆ ａ ｏ ， Ｂ ｅｔ ｏｐ ｒａ ｂｏｄｐ ｒ ｃ ｔ ｎ Ｅ Ｐ）技 术 在 ＡＫ 治疗 中的 ａ ｉ ｉ ｉ Ｉ 广 泛 应用 。腹 膜透 析 （ ｅ ｔｎ ａ ｄａｙｉ， Ｄ） 渐 成为 非 主流 ｐ ｒｏ ｅ ｌ ｉｌｓ Ｐ 逐 ｉ ｓ 的 Ａ 治疗 方式 。尤 其是 国内 ， Ｄ很 少用 于 ＡＫ 的 救洽 。但 ＫＩ Ｐ Ｉ 腹 膜 透析 是 肾功 能 衰竭 的有 效 治 疗 方法 之 一 ， 需 特殊 设 备 无
１３统 计 学 处 理 ．
采 用 Ｓ Ｓ ６０软 件 进 行 统 计 分 析 ．患 者 透 析 前 后 Ｐ Ｓ １．
２０ ０ ６年 １月～ ０ ２年 １月 本 院 收 治 的 颅 内 出血 合 并 Ａ ２１ ＫＩ 患者 ２ 例 ， ５ 达透析标准 ８例 。 ＫＩ 断标准根据参考文献『１ Ａ 诊 ７。 临床 表 现 为 氮质 血 症 急 剧 加重 、 量 减 少 。尿量 减 少 『 量＜ 尿 尿
者 发 生 Ａ 的疗 效具 有 重要 的 临床 价值 。 研究 回顾 性 分析 ＫＩ 本 ２０ ０ ６年 １月 ～ ０ ２年 １月本 院 收 治 的 ８例 颅 内出 血并 发 Ａ— ２１ Ｋ 患者 的临床 资料 ， Ｉ 现将 结 果报 道 如 下 ：
１ 资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
８ 患者 均在基础 治疗上 进行 Ｐ 。于耻 骨上缘 ８ ｍ 处 例 Ｄ ．ｃ ５ 左 旁 正 中切 口 ， 腔 植 入 Ｔ ｎ ｋ ｏ 透析 管 ． 管 成功 后 开 始 腹 ｅ ｃ ｈｆ 置
透析 。采 用 Ｂ ｘｅ 公 司 透析 液 ， 次进 液 ５ ０ １ ０ 。先 ａｔ ｒ 每 ０ ～ ０ｍＬ ０ 进 行 间歇 性 腹膜 透 析 （ｎｅｍ ｔ ｎ ｅ ｔｎ ａ ｉｌｓ ， Ｄ） 留 ｉｔｒ ｉｅ ｔ ｒｏ ｅｌ ａｙｉ Ｉ ｔ ｐｉ ｄ ｓＰ ． 腹 １ｈ 每 日透 析 ８ １ ． ～ ０Ｌ。后根 据 患 者病 情 逐 渐 延长 留腹 时
血液透析中低血压防治专家共识解读
血液透析中低血压防治专家共识解读（2022）血液透析中低血压是维持性血液净化患者常见并发症之一，发生机制复杂，预防和治疗亦较为困难，严重影响了透析患者的生存质量和生存率。
为提高对血液透析中低血压的认识，规范其诊断与防治，中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组制定了《血液透析中低血压防治专家共识》，内容包括血液透析中低血压发生的机制、诊断标准、临床管理及防治流程。
一、现状：根据2020年全国血液净化登记系统（Chinese National Renal Data System，CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。
血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。
二、血透中低血压定义：一般指透析中收缩压下降≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压下降10mmHg以上，同时伴有低血压症状。
三、血透中低血压防治应用目标人群：慢性肾功能不全5期、终末期肾脏病（ESRD）进行规律血透治疗的患者。
四、血透中低血压的流行病学与危险因素1.血透中低血压的流行病学：基于美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（KDOQI）的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为5.6%~76.7%；基于透析中最低收缩压<90mmHg的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为10.1%~75.1%。
2.血透中低血压的危险因素：无法避免的因素、合并症因素及可控制的因素。
(1)无法避免的危险因素：包括患者的年龄、性别、透析龄等。
随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。
女性比男性更易发生透析中低血压。
(2)合并症因素：包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。
有文献报道，2193例患者的6579次透析治疗过程中，20.3%的糖尿病患者发生过至少一次的透析中低血压发作，而非糖尿病患者仅有14.9%。
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维持性腹膜透析（腹透）共识 前言 腹膜透析是终末期肾衰竭患者的一种成功的肾脏替代治疗方法，它为终末期肾衰竭患者的生存提供可能。为使腹膜透析治疗更合理、更规范，更经济，以提高患者的生存率和生活质量，有必要建立以循证医学为基础的临床实践指南或共识。国外的K/DOQI腹透指南，即是根据循证医学的要求，在收集大量文献的基础上，由专家们筛选、整理、讨论而形成的，对腹透临床具有很好的指导意义。 但在我国，直接引用这些指南也还存在一些问题：第一，指南是根据国外的资料而来，是否适合我国的国情？第二，这些指南公布以来，近年来又出现了不少重要的研究，从而对一些问题的看法又有了新的认识。第三，在腹膜透析中，还有一些重要的问题由于难以进行大规模、随机对照的高质量研究，从而缺乏指南，需要先形成一些共识来加以规范。 为此，由全国肾脏病界组成的专家小组，在2005年7月召开了第一次会议，讨论并制定了这一《维持性腹膜透析共识》，以供大家在实践中参考。
一、患者的选择： 大多数终末期肾衰竭患者都可选择腹膜透析，也应有选择腹透的权利。但为了保证腹透的疗效，在选择透析方式时应考虑一些社会、生理和心理上可能影响腹透效果的因素。对于腹腔严重粘连、严重腹壁缺陷、严重呼吸系统疾病或腰椎疾病等患者一般不适宜腹透。
二、时机的选择： 1. 早期转诊： 应在普内科、全科医师及心内科、内分泌科、风湿科等专科医师中宣传肾脏科相关知识，诸如慢性肾脏疾病（CKD）分期分层。一旦确诊CKD，应有肾脏科医师协同参与治疗方案的制订，以延缓肾脏疾病的进展。一旦进入CKDIV期，做好肾替代治疗准备以改善透析后的生存率。 2. 适时透析(healthy start)： 一般当患者残肾功能下降至Krt/V<2.0 （相当于Ccr<9-14ml/min.1.73m2）可考虑开始肾脏
1替代治疗。但若患者无明显尿毒症症状与体征，又无营养不良表现（如体重及血清白蛋白水平稳定或升高、SGA评分为良好）时，可暂不透析。推荐Krt/V在1.5~1.7时可考虑开始腹透。糖尿病肾病患者结合临床，可适当更早开始透析。
三、植管 １．导管选择：长期透析留置导管选用双克夫Tenchoff管，较为常用的是直管。末端卷曲管、鹅颈管等设计的目的是减少出口感染、进液时的疼痛和导管漂移等。 ２．导管植入的质量与手术技术密切相关。手术医师应该富有经验，认真负责，注意植入时的
每一个细节，以最大限度减少导管相关的并发症。 ３． 植入导管要点 １）切口应选在旁正中，以耻骨联合作为标记，不强调脐下二横指。 ２）荷包应结扎在深克夫下，深克夫最佳位置应置于腹直肌鞘中，而不应放在腹腔中。 ３）浅克夫应置于深皮下，距出口2cm。 ４）出口方向向上感染发生率高，故出口方向应向下(或水平)。但应用直管时注意不要过度弯曲以免增加漂管的发生。 ５）腹透管腹腔段应置于脏层腹膜和壁层腹膜之间, 末端置于真骨盆中。 ４．手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法可以直视导管的位置，但需要特定的仪器，不推荐作为常规手术。 ３）穿刺法由于无法直接看到腹膜，手术并发症多，尤其不适合肥胖的患者，建议不采用。 ５．植管后休整期 1） 为提高导管的长期生存，尽可能在植管后二周才开始透析。 2） 如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（<1500ml）间歇性透析。 3） 若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。 ６．术后护理 1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。 2）在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。换药时应由受过培训的专业人员严格按照无菌要求操作。
23）一旦出口完全愈合，应每天检查出口，并使用杀菌肥皂或洗必泰等清洁剂。 四、出口和隧道感染 １．出口感染的诊断： 出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长符合出口感染的诊断。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。 ２．出口感染的治疗： １）首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素有效。如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。 ２）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并常需联合用药。 ３）加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天1-2次。 ３. 出口感染的预防： 1）最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌。每次换液前注意手的清洗。 2）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。 ４．隧道感染的诊断 1）隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，以及早明确是否有隧道感染。 ５．隧道感染的治疗 １）对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查一次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。 ２）通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗２周无效者应及早拔管。 ６．出口感染和隧道感染的预后 １）预后，与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗效果差，拔管率高。
3２）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。 五、腹膜炎 １．腹膜炎的诊断：具备以下三项中的二项： １） 腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热； ２）腹透流出液中WBC计数>100/ml，中性粒细胞>50%； ３）腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 ２．腹膜炎的预防 1）腹膜炎仍然是腹透患者最常见的并发症之一，不仅增加住院率及死亡率，而且会损伤腹膜，导致技术失败，故应尽力预防腹膜炎的发生。 ２）最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。 ３）腹膜炎与患者年龄、肥胖、原发病、包括机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。应加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。 ４）每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少一次，并及时寻找及去除可能纠正的影响因素。 ５）植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前一小时及术后12小时内静脉注射1克第一代头孢菌素。 ３．腹膜炎的治疗 １）在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养。不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。 ２） 经验治疗：在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。各单位也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第一代头孢菌素，阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 ３）待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。 ４）用药途径：
4（１）腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。 （２）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 （３）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗１-２袋。 ５）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ６）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 ７）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周。 ８）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。 ４．拔管及处理：
1）导管相关感染： （1） 对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。 （2） 拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。 （3） 拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。 ２）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。
六、营养不良： 1．营养不良的评价：推荐综合评估。 1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）：Alb和Pre-A是经典的且仍然是临床应用较多的营养评估指标，它们能预示患者的临床预后。Alb<35g/L或Pre-A<30mg/dl，应注意存在营养不良。由于Alb和Pre-A为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。 2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）：根据饮食回顾推算DPI的传统方法，需要营养师配合，否则可靠性和精确性较差。在氮平衡为零或轻度正氮平衡的患者中，可通过计算每日氮的排出量（如PCR）推算DPI。一般建议DPI或NPCR（以体重校正的PCR，附表）达1.2g/kg/d，有主张可以低于此值，但应严密观察。
53）主观综合性营养评估法（SGA）：是一种通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。它简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，值得推广。特别是CANUSA研究中，经修正改良后的四项七分模式（四项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；七分：1~2分严重营养不良，3-5分轻重度营养不良，6~7分营养正常）SGA更具有预测价值（附表）。 4）人体测量：除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定，双能量X线吸收法（DEXA）、生物电阻抗分析（BIA）等新型测定具有精确性高的特点。 2．营养不良的防治原则： 1) 透析剂量：在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量不仅使溶质清除增加，同时有利于水分清除和营养指标改善（详见充分性章节）。 １） 预防腹膜炎发生：腹膜炎时，大量蛋白质和氨基酸从透析液中丢失，尤其是反复多次腹膜炎可影响患者的营养状态。规范的腹透操作能减少腹膜炎的发生。 ２） 残余肾肾功能的保护：即使处于很低的水平，残余肾肾功能仍与营养状态和死亡率有关。 ３） 营养治疗：包括肠内外营养治疗，对营养状态的改善可能有帮助。 ４） 抗炎症治疗：炎症是引起ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗炎症治疗包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的抗炎症药物，如：ARB、ACEI、PPAR-γ 激动剂和他汀类降脂药等，但这些药物的疗效尚需更多的证据证实。
七、容量负荷过多： 腹透患者容量过多常见，且是影响患者生存率的一个重要原因，应加以重视。 1．容量负荷过多的评定步骤： 1）水负荷过多：可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片及心脏彩超等评估。人体成分分析如BIA，DEXA等测定人体水负荷精确可靠。 2）是否存在可逆性因素：是否饮水、摄盐过多？透析液留置时间与糖浓度应用是否合适？是否存在腹透管的机械性问题等。 3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭？(后者可通过改良PET帮助鉴别, 见附表)。 2．容量负荷过多的治疗：