胃癌围手术期的护理

胃癌围手术期的护理 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

胃癌围手术期的护理

胃癌(gastriccarcinoma)胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率男性较女性高，男女比例约为2：1，。以40—60岁多见，约占80%。

病因

尚未能证明某单一因素可以作为胃癌的病因，但已知与胃的良性慢性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。

（一）胃的癌前病变（precancerouslesion）是指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，得到公认的是不典型增生。不典型增生的病理组织学改变主要是细胞的过度增生和丧失了正常的分化，在结构和功能上部分地丧失了与原组织的相似性。不典型增生分为轻、中和重度三级。一般而言重度不典型增生容易发生恶变。胃溃疡、胃息肉、慢性委缩性胃炎也可恶变为癌。慢性萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，并可出现不典型增生，进而发生癌变。

（二）胃幽门螺旋杆菌是发生胃癌的重要因素之一，胃癌发病率与幽门螺旋杆菌感染率有平行关系。幽门螺旋杆菌对胃粘膜的损伤作用可能为：①它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺而致疡：②幽门螺杆菌感染时消除氧自由基能力下降③它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用；④感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起粘膜损伤、基因突变而致癌；⑤癌基因产物致癌：⑥诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。

（三）遗传因素国内外许多学者均提出了遗传因素对胃癌发生的影响，一些回顾性资料也表明了这一点。目前认为，遗传因素主要涉及对肿瘤的易感性。

（四）环境、饮食因素环境因素对胃癌的发生起较重要的作用。环境因素包括自然因素、生活习惯、社会经济状况等。吸烟可使胃癌发生的危险性增加50％，烟草中含有多芳烃类化合物。而霉变食品则增加胃癌的发病危险。高盐饮食与胃癌发病也有一定关系。高盐饮食可导致胃排空延缓，破坏胃粘膜．使致癌物质与粘膜接触时间延长。

病理

（一）好发部位：最多见于幽门窦部，次为胃小弯和贲门部。

（二）病理类型

按肉眼形态可分为四种类型：早期胃癌为表浅型，病变局限与黏膜或黏膜下层，进展期胃癌又分为三种类型：①肿块型：肿块呈菜花状，突向胃腔内，表面有溃疡、坏死、出血或感染。生长缓慢，病变较局限，向深部自主浸润和转移较晚；②溃疡型：周遍隆起、质硬，中央凹陷形成溃疡，并发穿孔和出血者较多，容易向胃壁深层和淋巴管内浸润；③弥漫型：癌细胞浸润于胃壁各层，不呈局限性肿物，病变可累及胃的全部或大部，因而胃腔缩小，胃壁僵硬，呈革袋状，细胞分化最差，恶性程度较高，淋巴转移早。从组织学来看，绝大多数为腺癌。

（三）转移途径

⒈直接蔓延：向四周及深部组织浸润，可直接侵入临近的器官和组织。

⒉淋巴转移：是最主要的转移方式，癌细胞浸润淋巴管后形成栓子。随淋巴液转移至局部淋巴结，根据癌肿部位，分别到幽门上，胃小弯、幽门下，脾胰淋巴结最近后汇集到腹腔淋巴结，最后汇集到腹腔淋巴结，一处癌肿可累及

所有个区淋巴结。恶性才程度高的肿瘤也可跳跃式转移，做常见的有二处：一是通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，通过肝园韧带淋巴管转移到脐周围。

⒊血行转移，多发生在晚期，癌细胞通过血行，可转移到肝、肺、骨、脑等处。

⒋腹腔移植：癌肿浸润穿透胃壁，癌细胞脱落而中指于腹膜，大网膜或其他脏器表面，也可转移到卵巢。

临床表现

早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性上消化道症状，易被忽视。胃癌生长到一定程度，则影响胃的功能，形成溃疡、出血、梗阻时才出现的症状。

1．上腹疼痛：是胃癌最常见的症状。大多数病人早期出现上腹部疼痛。疼痛无规律性，有时服药后可缓解，常常延误作进一步检查和治疗。

2．食欲减退、消瘦、乏力：为胃癌较常见症状。多因上腹疼痛而减少饮食，继之出现厌食，尤其是肉类食品。体重可随之下降。

3．恶心、呕吐：胃癌晚期时，产生幽门梗阻而出现恶心、呕吐。

4.呕血和黑便：胃病发展到一定程度时可发生溃疡而出血。轻者仅大便潜血阳性，重者可有黑便，甚至呕血，

5.其它症状：晚期胃病可出现上腹部肿块、腹水、锁骨上淋巴结肿大；盆腔肿物，直肠指检可触到肿物，全身出现贫血、消瘦和恶液质。

胃癌患者的早期体征不明显，上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。晚期可能出现上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、直肠指检在直肠前凹触到肿块、腹水等体征。胃癌患者手术前应常规行直肠指检。

诊断

早期发现，早期诊断，是提高治愈率的关键。

对下列病人要进行详细检查。①有胃病或上腹胀满症状，近期疼痛加重。

②有溃疡病史，近期疼痛规律有改变者。③原因不明的消瘦、贫血、黑便或食欲不振、乏力等症状。起检查的主要方法有：

(一)X线钡餐检查该项检查无痛苦易为患者接受。X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断(是否为胃癌)，还能作定量诊断(估计病灶的大小、柔软程度及粘膜皱壁改变)，是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达82％。但无法取活检作组织学检查和不直观是其缺点。

（二）纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理俭查联合应用，可大大提高诊断阳性率。

(三)超声诊断

1．腹部B超对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对粘膜下肿块则在其表面见到1～3层胃壁结构；可鉴别平滑肌瘤或肉瘤。

2．超声胃镜检查，在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像。同时还能在超声引导下通过内镜直视下进行深层组织和胃外脏器穿刺，达到组织细胞学的诊断，明确周围肿大淋巴结有无转移的目的。

治疗

（一）胃癌的手术治疗

包括胃切除和胃周淋巴结清除术

1．胃周淋巴结清除范围以D(dissection)表示，如胃切除、第一站淋巴结(Nl)未完全清除者为D0切除，NI已全部消除者称D1，胃切除术，N2完全清除者为D2，依次为D3。

2．胃切除手术方式①胃部分切除术。常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者。②胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。③胃癌扩大根治术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。④联合脏器切除，是指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。⑤近年出现的胃癌的微创手术是指胃镜下的胃粘膜切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除术。

(二)其他治疗

包括①全身疗法有辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)、中医药治疗等。②局部治疗方法有放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。其中辅助化疗较常用，可在术前、术中、术后进行。

护理

（一）术前护理

1．心理护理：根据病人对胃癌的认知程度、心理承受能力，结予心理干预：关心、安慰病人，赢得信任，建立良好的护患关系，使积极配合治疗；解释胃癌的相关知识，说明可治性、手术的必要性及效果；组织患者及家属交流成功治疗经验，树立良好放松情绪，减轻焦虑恐惧。

2．加强支持治疗：给予高热量，高蛋白、维生素，易消化饮食；改善营养状况，；调整水电解质平衡，纠正贫血，必要时采用完全胃肠外营养等静脉输液支持。

3．胃肠道准备：术前3天给予少渣饮食，术前晚清洁灌肠，术前留置胃管并吸尽胃内容物。还应注意镇静止痛治疗护理措施，减少患者术前痛苦。

4．严重并发症病人护理

（1）出血：定时测量脉搏、血压等生命体征，观察和记录呕血、便血情况及尿量，观察有无口渴、肢冷、尿少等循环血量不足的表现；取平卧位，暂时禁食；情绪紧张者，可给予镇静剂；输液、输血，按时应用止血药物，经上述处理而出血不能控制者，应急诊手术。

（2）溃疡穿孔：严密观察病人生命体征，按急性腹膜炎护理原则实施。

（3）幽门梗阻：完全梗阻者禁食，非完全性梗阻者可予无渣半流质，以减少胃内容物储留。输液、输血，营养支持纠止营养不良及低氯、低钾性碱中毒；术前3天，每晚300ml温生理盐水洗胃，减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。

（二）术后观察及护理

1．严密病情观察：定时测量血压、脉搏，术后30分钟测血压一次，血压平稳后可延长测量时间；观察呼吸、神志、肤包、刀口敷料以及胃肠引流液情况，并详细记录24小时出入量。

2．胃肠减压：术后留置胃管3-4天，保持通畅，仔细观察记录引流液色、量，肠蠕动恢复后，可以拔除。

3．一般护理：①麻醉清醒后给予半卧位，定时床上翻身，鼓励早期活动，第1天坐起做轻微活动，术后第2天协助下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连；②饮食：肠蠕动恢复，拔除胃管后当日可少量饮水。若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半流食。术后5-6天可进全量流食，但应避免产气及浓茶、酒刺激等食物。

4.应用化学疗物的护理选用静脉注射药物时要注意：①保护静脉，选择静脉穿刺点时应从远端向进端，穿刺静脉时应正确，回血通畅发能滴入药液，因抗癌药物对组织有较大刺激和损害，容易造成血栓性静脉炎。②定期检查白细胞计数，若白细胞＜4000立方毫米时应停药或延长疗程。③预防感染，使用化疗后病人抵抗力降低，要注意保暖预防肺部并发症，经常保持室内剂床单清洁，做好皮肤、口腔卫生处理。④饮食调理，化疗后病人胃纳差，经常呕吐、恶心、食物应容易消化，有高价营养、色、香、味具备，增加其食欲，增强机体抵抗力。

5．出院宣教：①用药：按时按方服药，注意药物的不良反应，避免服用对胃粘膜有损害的药物，如阿司匹林等；②饮食：少量多餐，循序渐进逐步过渡至均衡饮食，改善营养状况；避免过冷，过热，过辣及浓茶、酒等刺激食物；③注意休息，规律生活，调节并保持良好情绪；心态放松、乐观的态度有利于疾病

康复；④定期复查：术后化疗、放疗期间定期随诊，复查肝功能、血常规等，”术后初期每3个月复查1次，继之每半年复查1次，5年后每年复查1次；若病情变化，随时就诊。