克雷伯杆菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌旧称为弗利兰德杆菌或肺炎杆菌，因此克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneum0nia)也可称弗利兰德杆菌肺炎(Friedlander pneum0nia)。肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一。本病多发生在有慢性酒精中毒、营养不良、衰弱的老年人。常无先兆的上感症状，发病起始可有低热、寒战、胸痛、咳嗽、咳血痰，常可伴有呼吸困难，病情严重者，可出现虚脱及谵妄、呕吐、腹泻、黄疸、皮疹等症状。

临床表现

大多数肺炎杆菌肺炎患者起病突然，部分病前有上呼吸道感染症状。主要临床表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。痰液无臭、黏稠，痰量中等。由血液和黏液混合成的砖红色痰，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样(果酱状)，被认为是肺炎克雷伯杆菌肺炎的一项特征，但临床少；有患者咳铁锈色痰或痰带血丝，或伴明显咯血。社区获得性大叶性肺炎与其他肺炎不同，表现为肺的损毁性改变，病情重、起病急，早期即可表现为显著的中毒症状，衰竭和低血压，体温超过39℃，发生肺脓肿、空洞、脓胸和胸膜粘连的几率增加。医院获得性感染的症状与其他病原菌感染类似，临床表现危重，可有呼吸急促和肺实变体征。

检查

1.血常规通常血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移；但有时可正常或减少。如发生粒细胞减少，提示预后恶劣。白细胞增多持续存在，提示肺脓肿形成。

2.肝功能检查可见肝功能异常和黄疸，这可能与慢性酒精性肝病有关。

3.X线检查肺炎克雷伯杆菌肺炎的胸部X线表现独特。典型的表现为肺叶实变，常发生在上叶中的一叶(多在右侧)，但下叶受累并不少见，50%的患者累及多个肺叶伴叶间隙下坠。支气管肺炎的小叶浸润多见于有免疫功能抑制和慢性肺部疾病患者。约半数社区获得性肺炎杆菌肺炎的小叶浸润病变可累及多个肺叶，16%～50%伴肺脓肿形成。多为多发的小空洞，直径一般不超过2cm；但小空洞也可以融合成大空洞，空洞内缘光滑、壁薄、无液平面，愈合过程慢，常可遗留广泛的纤维化。如有空洞形成，特别是存在单侧坏死性肺炎，应高度怀疑存在肺炎克雷伯杆菌感染可能。医院获得性肺炎绝大多数呈小叶浸润表现。胸腔积液、脓胸和胸膜粘连也可见。肺炎恢复期可出现肺总量下降、纤维化和胸膜增厚，偶有发现肺炎后肺气肿。如经抗生素治疗无效或疗效欠佳的情况，应进行胸部CT检查。

4.病原学检查痰标本的革兰染色对诊断有帮助。肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的痰液为脓性，含有大量的革兰染色阴性杆菌，典型表现为短粗革兰染色阴性杆菌。其通常由荚膜包围表现为透亮区，由于有一很大的多糖荚膜，其菌落表现为非常黏稠。肺炎克雷伯杆菌有时可为双极革兰染色阳性，但其他肠道菌也可有此表现。如果在单个细菌周围存在明显的荚膜，则单从革兰染色即可怀疑克雷伯杆菌。然而，在革兰染色中，肺炎克雷伯杆菌与其他肠道菌并不能明确区分。病原的鉴别依赖于细菌培养，包括呼吸道标本培养、血培养、胸腔积液培养。口咽部肺炎克雷伯杆菌菌落形成率高，呼吸道疾病的痰液肺炎克雷伯杆菌培养阳性率为13%，丽肺炎患者可达31%。但是，有些厌氧菌所致肺脓肿或肺结核患者也可呈阳性结果，仅凭普通痰培养所分离的细菌不能区分是肺炎的病原菌抑还是咽部定植菌。据报道，20%～60%的血培养可分离出肺炎杆菌，较其他细菌性肺炎并发菌血症机会为多。如果存在胸腔积液，应尽可能行诊断性胸腔穿刺术。保护性毛刷纤维支气管镜检查或纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗，对不能经其他方法诊断的少数病例是有效的，可用以确定病原体。

并发症

最常见的并发症是局部的，表现为严重的肺部组织坏死。肺泡隔的损害导致多发空洞形成，严重情况下可导致肺叶坏死。病情严重患者，如在X线表现中出现不规则实质性肺透亮区，应怀疑肺叶坏死。胸腔积液在发病1周后出现。肺脓肿可在肺炎克雷伯杆菌感染数天至数周后发生。

其他并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘形成、胸膜粘连、多重感染。治疗肺炎克雷伯杆菌感染时可发生其他病原感染，治疗其他病原感染时也可发生肺炎克雷伯杆菌感染。本症并发败血症时可发生休克和弥散性血管内凝血。迁移性病灶不常见，包括心包炎、关节炎和脑媵炎。肺炎克雷伯杆菌肺炎恢复后，常见遗留局部纤维化、未闭合空洞和肺容积缩小。预后不佳则可导致肺功能永久受损。

诊断

诊断主受依据临床症状与体征，X线表现及病原学培养分离出肺炎克雷伯杆菌可明确诊断。本病急性期，痰内有大量杆菌，涂片即能发现而明确诊断；慢性期，继发感染常使细菌学检查复杂化。若多次痰涂片或培养都证明克雷伯杆菌为唯一的或主要的细菌，则诊断自可明确。

1.本病多发生于中老年男性，长期嗜酒者，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制疾病患者，以及建有人工气道机械通气的患者。

2.主要临床表现为起病急，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、全身衰竭明显，痰量多，痰液黏稠，呈砖红色胶冻状(果酱状)，肺部可闻及湿啰音。

3.血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移。

4.胸部X线检查显示肺叶或肺段实变，可出现多个小空洞，呈蜂窝状脓肿，并迅速融合为一大空洞，叶间隙下坠。

5.微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的唯一依据，痰涂片见。短粗革兰染色阴性杆菌，周围有由荚膜包围的透亮区。痰、胸腔积液或血培养确定为肺炎克雷伯杆菌。

诊断标准

2006年，中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中的诊断标准及中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎(HAP)诊断和治疗指南中的诊断标准。参见第四节肺炎链球菌肺炎。

鉴别诊断

社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎应与链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎鉴别。医院内感染应与假单胞菌感染、不动杆菌感染、沙雷菌感染鉴别。主要鉴别依据为病原学检查结果。

1.绿脓杆菌肺炎毒血症状明显，主要有畏寒、发热、烦躁不安、呼吸困难、心跳加快甚至昏迷。咳嗽，咳大量脓性痰，一般为黄脓痰。典型患者咳大量翠绿色脓痰，这是绿脓杆菌肺炎的特征性之一。胸部X线检查显示双肺多发小结节状阴影(直径约0.3～0.5cm)，可融合成片状阴影，其间可见小透亮区(小脓肿)；呈现模糊状实变阴影，其间见支气管气道征；有胸腔积液，甚至脓胸；或呈弥漫性支气管炎改变。早期X线检查可出现肺脓肿，发生率可高达80%。

2.大肠埃希菌肺炎患者一般有基础慢性病.有发热、脓痰及呼吸困难表现。胸部X 线检查示支气管肺炎和脓胸。

3.流感嗜血杆菌肺炎患者常常高热、呼吸困难及衰竭。胸部X线检查呈现以大叶性实变为主；部分为支气管肺炎改变，以两肺下叶易犯；75%的病例可出现胸腔积液，但空洞少见。

4.厌氧菌性肺炎患者有致病菌吸入史，常高热、咳嗽、咳腥臭痰，毒血症状明显。胸部X线检查呈现支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发肺脓肿。

5.军团菌肺炎有前驱症状，如无力、嗜睡等，并出现高热、肌痛、相对缓脉，咳嗽以干咳为主。有明显的肺外症状为军团菌肺炎的特征性表现，有消化系统症状，如恶心、

呕吐、腹泻；神经系统症状，如头痛、意识障碍、嗜睡；心血管系统，如心包炎及心内膜炎；肾功能损害，甚至发生肾衰竭。胸部X线检查缺乏特异性，通常为下叶或肺外周斑片样浸润，甚至实变；进展迅速，无空洞，肺部病变消散缓慢。在特异性治疗后，病变的X线表现常继续进展，为本病特点。

6.肺炎链球菌肺炎发病前，患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史。本病起病急，以寒战、高热、咳铁锈色痰和胸痛为特征。胸部X线检查显示肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。

7.金黄色葡萄球菌肺炎常发生于有基础疾病的患者，起病急，以寒战、高热、胸痛、脓血痰、气急、毒血症症状、休克为临床表现。胸部X线检查特征为肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸，可见单个或多发液气囊腔，而且X线阴影为易变性，此起彼伏。