子宫动静脉瘘性大出血的介入治疗

子宫动静脉瘘性大出血的介入治疗董芳芳;孙静涛【摘要】目的研究子宫动静脉瘘所致大出血的介入治疗.方法回顾性分析河北省唐山市妇幼保健院2009年3月-2012年12月因大出血急诊行介入造影明确诊断为子宫动静脉瘘26例患者的治疗情况.结果 26例患者均介入栓塞成功,止血迅速,介入造影均明确子宫动静脉瘘诊断.结论介入治疗子宫动静脉瘘性大出血效果确切,值得临床推广.【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2014(035)002【总页数】3页(P206-208)【关键词】动静脉瘘;子宫;出血;介入【作者】董芳芳;孙静涛【作者单位】河北省唐山市妇幼保健院放射科,河北,唐山,063000;河北省唐山市妇幼保健院放射科,河北,唐山,063000【正文语种】中文【中图分类】R605.972随着介入治疗技术的日趋成熟，双侧子宫动脉栓塞术以其微创、见效快、效果确切、住院时间短、可保留生育功能等优势已广泛应用于妇产科各种疾病的治疗，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫切口瘢痕妊娠、产后出血等，对于出血性疾病的治疗更是立竿见影，特别是血管损伤性出血，一般非手术治疗无效，目前手术方法仅能行开腹子宫全切术，损伤较大，且患者将丧失生育功能，介入治疗既能明确损伤血管，又能同时行栓塞治疗，易被广大患者接受。

子宫动脉损伤性疾病介入造影常见的有子宫动脉破裂、子宫动静脉瘘及假性动脉瘤，均比较少见。

本研究回顾性分析我院2009年3月—2012年12月因大出血急诊行介入造影明确为子宫动静脉瘘26例患者的治疗情况，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：本组26例患者中21例为急诊入院，5例为住院治疗期间发生阴道大量出血，年龄21～43岁，中位年龄34岁。

其中口服流产药物后大出血2例，人工流产术中发生大出血19例，钳刮术中大出血2例，侵蚀性葡萄胎治疗过程中大出血3例，出血量500～3 200mL，平均(2 231.6±178.4)mL，发现出血后立即建立2条液路，补液、备血，同时给予心电监护，给予输血、静脉滴注止血药物及促子宫收缩治疗。

1.2 介入治疗：26例患者经非手术治疗后仍出血不止，急诊行介入治疗，积极补液、输血及心电监护条件下，患者平卧于造影床上，常规消毒铺巾，局麻成功后行右下肢股动脉穿刺，置入股动脉鞘组及子宫动脉造影导管，透视下将子宫动脉导管分别超选至双侧子宫动脉，行造影术，了解子宫动脉走形及病灶血供情况。

26例患者造影均可见不同程度的子宫动脉增粗，动脉期3～6s，子宫肌层静脉、子宫静脉、卵巢静脉快速显影伴大量反流。

21例同时可见子宫常大或稍大，不同程度的峡部增宽，其内均可见不均质染色，部分患者有造影剂渗出，符合子宫切口瘢痕妊娠诊断；3例同时可见子宫增大，宫腔内染色较浓密，符合侵蚀性葡萄胎诊断；1例同时可见宫体右侧偏宫底可见小片状染色浓密区，与肌层界限不清，考虑胎盘置入；另1例仅有子宫动静脉瘘表现。

明确病灶及瘘孔情况后于透视下行双侧子宫动脉栓塞术，栓塞剂采用直径稍大明胶海绵颗粒或明胶海绵条，术中严密监测患者生命体征，缓慢呈脉冲式栓塞，手法轻柔，最大程度避免肺栓塞的发生，直至造影示双侧子宫动脉中远端基本闭塞，术毕，由妇产科医师再次检查阴道，若无活动性出血且患者凝血无明显异常情况下可拔除导管及鞘组，给予右下肢穿刺处压迫止血10～15min后绷带加压包扎同时沙袋压迫8～10h，嘱患者右下肢制动18～24h，次日由介入科医师拆除右下肢绷带并观察穿刺点情况，若仍有活动性出血或凝血异常，保留右下肢股动脉鞘组，嘱患者右下肢相对制动，待一般情况好转后拔除鞘组，若再次发生大出血可行第2次栓塞止血。

栓塞术后常规给予抗生素及止吐、保护胃黏膜治疗3～5d，并积极补血及治疗原发病。

1.3 原发病治疗：26例患者结合盆腔彩超、血人绒毛膜促性腺激素检查及病史情况，2例口服流产药物后出血及19例人工流产术中出血患者均诊断为子宫切口瘢痕妊娠，均于介入术后24～48h行超声引导下清宫术，术中出血少，监测血人绒毛膜促性腺激素逐渐下降，复查盆腔彩超无明显异常后准予出院；钳刮术中大出血1例诊断为胎盘植入，1例诊断为胎盘残留(钳刮术中已取出残留胎盘)，介入术后给予抗炎、促子宫收缩治疗，前者胎盘于介入术后10d自行排出，无感染迹象，准予出院，后者介入术后3d复查盆腔彩超未见明显异常，准予出院；3例明确为侵蚀性葡萄胎，介入术后24～48h行超声引导下清宫术，术中出血少，继续监测血人绒毛膜促性腺激素，同时给予双枪化疗，满1个疗程后出院，待下一疗程继续化疗。

2 结果26例患者均介入栓塞成功，无肺栓塞及异位栓塞发生，止血迅速，介入造影均明确子宫动静脉瘘诊断，且部分患者于清宫术中亦未出现大量出血，术后积极补血及对症治疗后，恢复良好，住院时间短，保留了子宫及生育能力，无重大并发症发生。

3 讨论子宫动静脉瘘发病率较低，诊断需行动脉造影明确，国内外均少见报道。

子宫动静脉瘘分为先天性和获得性2种，先天性子宫动静脉瘘多合并不同程度的盆腔血管畸形，获得性子宫动静脉瘘多与手术、宫腔操作(人工流产、钳刮、清宫)、感染及肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤)相关，本组26例患者，均为获得性子宫动静脉瘘，21例与子宫切口瘢痕妊娠相关，是一种特殊部位的妊娠,发生率很低，但近年来随着剖宫产率的上升有所增加，且潜在着巨大的风险，临床若在诊断不明的情况下，以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产有可能发生意外的大出血及周边脏器损伤[1]。

其机制为受精卵种植于剖宫产切口瘢痕处，因无正常肌肉组织，缺乏收缩性，且瘢痕组织薄弱，极易发生子宫破裂及致命性阴道出血[2]。

有报道[3]称若患者血人绒毛膜促性腺激素值较低且快速下降，阴道无或仅有少量出血，可行期待治疗，但妊娠组织可侵袭肌层血管及其他结缔组织，导致子宫动静脉瘘的发生，本组2例口服流产药物后大出血患者考虑与此相关；另19例子宫切口瘢痕妊娠患者均于人工流产术中发生大出血，考虑与宫腔操作所致血管损伤相关，子宫切口瘢痕妊娠不同于正常宫内妊娠，瘢痕处或其他部位可能存在异位血管，宫腔操作易发生损伤，出现大出血；1例胎盘植入、1例胎盘残留发生出血考虑与钳刮操作相关；3例侵蚀性葡萄胎出血考虑原发病侵蚀血管导致子宫动静脉瘘而大出血。

盆腔彩超检查因其无创性一般作为出血患者首要检查，部分子宫动静脉瘘盆腔彩超可提示病灶周边丰富的血流信号及收缩期血流低阻，但诊断金标准为子宫动脉造影，表现为动脉期静脉早显、反流，或合并造影剂溢出，其临床表现为突发性阴道大量出血，或“开关式”阴道出血，极易误诊，若不及时治疗，可能危及生命[4]。

传统的治疗方法是髂内动脉结扎或全子宫及次全子宫切除术，因此类患者多为生育期妇女，且子宫不但为生育器官，同时具有重要的内分泌功能，故子宫切除给患者的身心造成一定的创伤[5]。

自从介入技术应用于妇产科领域以来，对于子宫动静脉瘘所致难治性阴道大量出血的治疗可谓功不可没，但先天性动静脉瘘大多有多条交通支,一次栓塞或许不能达到完全栓塞的目的,可逐步栓塞供血血管,最终彻底治愈动静脉瘘。

本组26例患者介入造影术中均明确诊断子宫动静脉瘘，栓塞顺利，起到立竿见影的止血效果。

介入治疗子宫动静脉瘘微创、疗效可靠、住院时间短、能保留生育功能，治疗上更有优势，一般较少发生严重并发症[6]，但不容忽视。

其主要并发症包括：①穿刺部位血肿，为介入手术常见并发症，主要原因包括穿刺次数多、操作不当、拔管后穿刺部位压迫、包扎不当、高血压、腹压增高、患者过早活动等。

小的血肿观察或物理治疗即可治愈，大的血肿可能需要手术治疗。

本组26例均右下肢股动脉穿刺成功，未出现血肿。

②栓塞综合征，介入后疼痛、发热、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等，与栓塞组织缺血、水肿、坏死、炎性物质渗出及毒素吸收相关。

以下腹部疼痛多见，多与栓塞剂的种类及颗粒大小相关，颗粒越小，栓塞范围越大，术后疼痛越严重。

本组26例均出现下腹部疼痛，经热敷、按摩后有所好转，同时联系麻醉科给予镇痛泵治疗，仍无好转给予曲马多针肌内注射，均缓解。

介入后发热一般不超过38℃，不需特殊处理，多在1周内缓解，本组未出现发热病例。

恶心、呕吐3例，嘱患者少食多餐，给予止吐、保护胃黏膜治疗后均好转。

③感染，介入术后易发生子宫感染，缺血的子宫体内环境改变，易造成宫腔感染，严重者需行子宫切除。

本组未发生感染。

④闭经及辐射，个别患者出现闭经，是否与介入有关尚无定论。

本组患者出院后定期复查，未出现闭经情况。

介入手术对卵巢有一定剂量的辐射，但与已知盆腔放射剂量比较尚不足以引起急性或远期的放射损伤和对未来孩子的基因产生威胁[7]。

子宫动静脉瘘发病诱因多样，发病较急，如不积极治疗可能危及生命，有条件的医院可行介入治疗，一可明确病灶及血管损伤情况，二可行子宫动脉栓塞术，积极止血，但对于造影提示瘘口较大患者，若行栓塞术可能增加肺栓塞的几率，需谨慎选择治疗方法，必要时行子宫全切术。

【参考文献】[1] 由杨，冯迟.子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治分析[J].河北医科大学学报，2012,33(7):772-775.[2] 宁志方，陶智慧，刘施乾，等.瘢痕妊娠导致大出血的介入治疗[J].航空航天医学杂志,2012,23(3):270-271.[3] LIU HY，LENG JH，SHI HH，et al.Expectant treatment of cesarean scar pregnancy：two case reports and a glimpse at the natural courses[J].Arch Gynecol Obstet，2010，282(4)：455-458.[4] 周竞旭.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫动静脉瘘10 例临床观察[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(9)：124.[5] 邵思辉，罗自金，黄进帮，等.子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血的临床应用[J].中国当代医药,2011,18(3):35-37.[6] 刘永红，高凌雪，刘振红.子宫瘢痕妊娠治疗进展[J].现代妇产科进展，2012,21(6):484-486.[7] 邢风琴，刘爱民，孙笑菊，等.子宫动脉栓塞联合中药治疗弥漫型子宫腺肌病对卵巢功能的影响[J].河北医科大学学报,2012,33(12):1445-1447.。