专科护理质量标准

第一章内科系统疾病护理质量标准

第一节高血压护理质量标准

1、密切观察病情变化：神志、血压、头痛、头晕程度，呕吐性质、量、颜色，有否肢体麻木、面瘫、肢体偏瘫、失语、视力模糊及耳鸣、失眠等，给予血压监测，有高血压危象发生时，立即通知医生并积极配合抢救。

2、保持静脉通道通畅，遵医嘱应用药物，应从小剂量开始，尤其应用硝普钠治疗时，应严密监测血压，根据血压情况调整用药浓度。

3、根据病情给予吸氧，并注意观察有无高血压合并症的发生。有心绞痛、心律失常、急性肺水肿、急性左心衰、急性冠脉综合征等发生时立即通知医生，并密切监测心电变化，做好相应的抢救护理。

4、给予心理支持与疏导，讲解疾病知识，解答患者疑问，稳定患者情绪，减轻或消除其恐慌、焦虑情绪，鼓励配合治疗与护理。

5、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量，多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。

6、做好基础护理，保持床单元清洁、整齐，评估口腔黏膜及皮肤情况，必要时给予口腔护理及皮肤护理。

7、血压平稳，不适症状消失，病情稳定后，指导运动并制定运动计划，肥胖者制定减肥计划。

8、无护理并发症发生。

9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变化情况。

10、加强健康教育，做好出院指导。

第二节急性心肌梗塞护理质量标准

1、密切观察病情变化：精神、表情、呼吸、全身皮肤温湿度及疼痛性质、程度、是否缓解，注意心电图动态变化及心电、血压及氧饱和度监测情况，认真评估病情并准确记录，发现危急情况，立即通知医生，在医生未到场之前，护士能迅速做出紧急抢救处理。

2、保证有效静脉通路，遵医嘱应用药物，准确记录液体出入量。

3、绝对卧床休息1周，给予氧气吸入3-5L/min，评估心前区疼痛缓解程度，注意心肌酶谱的动态变化。

4、给予心理支持，减少家属探视，有溶栓指征者，做好溶栓前的准备及护理。实施溶栓治疗，认真做好溶栓术中及术后的观察，注意有否出血，评估皮肤黏膜情况，及尿液颜色、量等。

5、低盐、低脂、高维生素，清淡易消化半流质饮食，少食多餐。

6、做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁，协助翻身，做好排便护理，及时记录。

7、进行健康教育，讲解疾病知识，目前治疗及检查目的，给予心理安慰，鼓励配合治疗和护理。

8、无护理并发症。

9、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。

10、病情稳定后给予恢复期教育，出院时告知病人，注意劳逸结合，避免诱发因素，按时服药，随身常备扩张冠脉药物，定期复查，当病情突然变化时应采用简易的应急措施等。

第三节冠心病一心绞痛护理质量标准

l、密切监测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医生。

2、心绞痛发作时嘱病人立即停止一切活动，视病情采用坐位或卧位休息，保持安静直至胸痛消除，注意保暖，给氧气吸入。

3、发作时予硝酸甘油舌下含服，使用中注意硝酸甘油的副作用，告之病人用药后可能出现的症状，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。

4、避免诱发因素，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。

5、输入硝酸酯类药物时，严格控制输液速度，密切监测血压变化，防止血压骤降。

6、长期服用血小板抑制剂（如肠溶阿斯匹林），应观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

7、饮食应低盐低脂，限制动物性脂肪与高胆固醇食物的摄入，少食多餐，忌烟酒及浓茶，忌暴饮暴食。

8、保持大便通常，排便时不可过度用力，必要时遵医嘱予缓泻剂，甚至便前预防性含服硝酸甘油，预防心绞痛发作。

9、给予心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，指导病人准确用药，随身常备保健盒，预防复发，做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，定期复查等。

第四节冠状动脉介入治疗术后护理质量标准

1、反复宣教疾病知识及介入治疗后的注意事项，做好心理护理，鼓励其配合治疗与护理。

2、密切观察病情变化，神志、体温、脉搏、呼吸、末梢循环、血压及心电监测情况，有否胸痛、胸闷、呼吸困难等，监测尿量并准确记录。

3、注意观察创口敷料是否干燥，穿刺处有无出血渗血，局部皮下是否有血肿、淤斑，加压包扎的术侧肢体血运情况：两侧肢体温度、颜色有无差异，动脉搏动强弱是否相等，有否术侧肢体发麻、疼痛现象，异常者及时通知医生，并配合处理。

4、做好术后各种并发症发生的应急抢救准备工作。

5、术侧肢体制动24小时，指导多饮水，饮食宜低盐、低脂、清淡半流质饮食，避免过饱，避免咳嗽及致血管压力增高的一切动作、行为。

6、保持有效的静脉输液通道，遵医嘱应用药物，并做好各项记录。

7、严格无菌操作，配合医生拔除穿刺动脉鞘管，做好防止迷走神经反射、低血压的准备工作。

8、做好基础护理，保证患者卧位舒适、床单元清洁整齐。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情、治疗、护理的动态。

11、加强健康教育，做好出院指导。

第五节起搏器置入术后护理质量标准

1、持续心电监护24小时，密切观察病情变化：精神、神志、体温、脉搏、呼吸、血压及心电监测情况（主要为起搏器起搏及感知功能），发现异常及时通知医生，配合处理并及时准确记录。

2、术侧肢体制动48～72小时，观察手术伤口处敷料是否干燥，伤口有无出血、渗血，局部皮下是否有血肿、淤斑。重视患者的主诉，观察并耐心听取患者的反应：有无胸痛、胸

闷、呼吸困难、术侧肢体麻木或过电的感觉、肩背部疼痛、腰痛及全身不适等。

3、做好术后各种并发症的观察、护理及抢救工作。；

如：束袋血肿的观察、锁骨下静脉穿刺并发症的观察：气胸、血胸、血气胸、静脉空气栓塞、皮下血肿、臂从神经损伤、电极导致的心脏穿孔、心包积液的观察等。

4、指导饮食宜低盐、低脂、清淡半流质饮食，避免饮食过饱，避免咳嗽。

5、遵照医嘱用药，治疗原有疾病，保持有效的静脉输液通道，做好各项护理记录。

6、严格无菌操作，观察体温变化，给伤口换药时，注意观察伤口有否血肿，疼痛、拆线时注意伤口愈合情况。

7、做好基础护理，保持床单元清洁整齐，协助患者取舒适卧位，无护理并发症。

8、耐心解答患者的疑问，做好心理护理。

9、反复宣教疾病知识及起搏器置入治疗的意义、日的及注意事项等。

10、各项护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反应病情、治疗、护理的动态。

1 1、健康教育及健康生活方式指导，做好出院指导，门诊随访。

第六节慢性肺原性心脏病护理质量标准

1、卧床休息，心肺功能衰竭时，应绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，并持续低流量吸氧。

2、保持室内空气流通，开窗通风时避免直接吹风，以防受凉、室内交叉感染。

3、密切观察呼吸、血压、脉搏、体温及神志变化，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽及排痰，经常变换体位并轻拍背部，有利于痰液的排出，对咳嗽反射弱、无力排痰者，应经常吸痰。

4、痰液粘稠时，应用雾化吸入，以解除支气管痉挛，稀释痰液，有利痰液排出。留痰观察并做痰培养及细菌药物敏感试验。

5、气管切开者，执行气管切开护理常规。

6、应用呼吸兴奋剂时，不要用量过大或给药过快，以免出现呼吸过快、烦躁不安、面色潮红、出汗、呕吐、肌肉颤动等副作用。用利尿剂时，严格记录出入量，防止电解质紊乱。

7、观察消化道出血和血管内凝血情况，如出现腹胀、呕吐咖啡样滚体或柏油样便、牙齿出血、渗血、皮肤紫斑、血尿和阴道出血等，应立即通知医师。

8、给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，心力衰竭时给低钠、低盐饮食。

9、注意口腔卫生，全身水肿时，做好皮肤护理，预防褥疮，无护理并发症。

10、给予心理支持与疏导，消除其焦虑恐惧心理，积极配合治疗。

11、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能动态反映病情、治疗、护理的变

化情况。

12、加强健康教育，做好出院指导。

第七节上消化道出血护理质量标准

l、绝对卧床休息至出血停止，烦躁者给予镇静剂。

2、严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环、尿量、呕血和便血的次数、颜色和量，有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

3、使用静脉留置针迅速建立两条静脉通路，尽快补充血容量，保持输血、输液通畅。

4、呕血时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅，同时注意保暖。

5、门静脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血时，应立即采用三腔管压迫止血，做好三腔管护理。

6、使用特殊药物，如生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素时，应严格掌握滴速，不宜过快，必要时使用输液泵，并观察用药后反应。

7、饮食护理出血期禁食：出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食，出血后三天未解大便者，慎用泻药，禁烟、浓茶、咖啡等有刺激的食物。

8、做好口腔及皮肤护理，保持床单元清洁、干燥平整，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

1 1、进行出院指导，门诊随访。

第八节消化道溃疡护理质量标准

l、嘱患者保持安静，急性发作或有并发症应卧床休息。

2、及时了解患者有无腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。

3、当患者出现四肢厥冷、脉速、血压下降、黑便、腹痛剧烈、呕吐、提示有出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，应及时报告医师处理。

4、饮食应少量多餐，以柔软易消化的食物为主，忌粗糙或多纤维饮食，保证足够的热量和维生素，尽量避免食用刺激胃液分泌亢进的食物，如浓茶、咖啡、烟酒和辛辣调味品，进食时细细咀嚼。

5、指导患者用药并观察副作用，抗酸药应在两餐之间或临睡前服药，长期服用出现便秘者可给予轻缓泄剂，胃粘膜保护剂宜研碎或Ⅱ爵服。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

9、进行出院指导，门诊随访。

第九节肝硬化护理质量标准

1、观察患者的腹围、体重变化，准确记录24小时出入量。

2、门脉高压食道胃底静脉曲张的病人需用药片时，应研碎后吞服，有消化道出血时，准备好抢救药品及物品，配合抢救。

3、注意病人的意识状态及神经系统表现，如发现性格和行为改变、烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤，应考虑为肝性脑病，及时配合医师处理，对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措施。

4、观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医师联系做对症处理。

5、应用利尿剂时，注意水、电解质平衡。

6、给予高热量、高蛋白、适量脂肪、丰富维生素饮食，禁酒，避免粗糙及刺激性食物。有肝性脑病先兆者，禁食蛋白质，伴有腹水者，限制钠盐及水分的摄入。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十节急性胰腺炎护理质量标准

第十节急性胰腺炎护理质量标准

1、绝对卧床休息，取曲膝侧卧位，并发休克时，安置休克卧位。

2、严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压，根据需要应用心电监护仪并准确记录血氧含量，如有异常应迅速协助医师作紧急处理。

3、观察腹痛性质和部位有无变化，腹痛多位于上腹正中或稍偏左，呈刀割样剧痛。

4、重症急性胰腺炎观察有无休克发生，如面色苍白、皮肤湿冷、紫绀、脉细、尿少、血压下降等，皮肤或巩膜黄染时，观察黄疸情况。

5、遵医嘱输入液体，保持有效静脉通路，准确记录24小时出入量。

6、行胃肠减压时，保持引流管通畅，记录引流液的性质和量。

7、急性期禁食水，恢复期给予无脂流质，逐渐过渡至无脂半流、低脂半流质，少食多餐。

8、做好基础护理，禁食者给予口腔护理2次／日，保持口腔皮肤清洁，根据需要做会阴护理（导尿者）、尿管护理等，床单元清洁整齐，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，积极配合治疗。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十一节 ERCP术护理质量标准

术前护理：

1、做好术前心理指导，向患者做好解释工作，缓解紧张情绪。

2、术前禁食8小时、禁水4小时。

3、常规做碘过敏试验，完善术前常规检查，备好急救药品。

4、术前30分钟肌肉注射山莨宕碱lOm g、安定5～lOm g，以镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌。

术后护理：

1、严密观察病人面色、生命体征及腹部情况并与术前对比，如有异常及时报告。

2、严密观察有无并发症发生，如突发性上腹痛、高热、便血、腹部压痛、血尿淀粉

酶升高等。

3、术后应暂禁食，2小时后淀粉酶正常予少量流质，若24小时淀粉酶正常可以逐渐增加低脂饮食。

4、禁食期间做好口腔护理，每日2次。

5、如同时行鼻胆管引流，应妥善固定引流管，减少活动保证引流通畅，注意观察并记录引流液的性质和量，每周更换引流袋2次。

第十二节脑出血护理质量标准

1、急性期绝对卧床休息，头部抬高．5～300，谵妄、躁动病人加床栏，适当约束，减少不必要的搬动，以免加重出血。

2、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，随时吸出口鼻腔的分泌物和呕吐物。

3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化并详细记录，以便及时了解病情变化，直到病情稳定为止。

4、遵医嘱给予降压药，但不宜降的过低，以防供血不足，一般维持在150～160/90～100 mm Hg。

5、遵医嘱给予脱水剂，注意监测尿量、水、电解质变化，注意心肾功能，准确记录出入液量。

6、每4小时测体温一次，如体温超过38℃，可头部、腋下放置冰袋，降低脑代谢和颅内压。

7、病情危重者，发病24～48小时内禁食，起病后3天如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，给鼻饲流质饮食，并做好口腔护理，神志清醒者给予清淡、易消化、无刺激、营养丰富的食物，少量多餐。

8、做好皮肤护理，按时翻身拍背，预防褥疮，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、恢复期应进行瘫痪肢体被动运动、按摩、针灸等，并加强语言训练，促进早日康复。

1 1、进行出院指导，门诊随访。

第十三节脑栓塞护理质量标准

1、急性期卧床休息，空气栓塞者取头低位，并向左侧卧，以免更多的空气栓子到达脑部和左心室，如有烦躁不安和抽搐者，给镇静剂。

2、观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、肢体活动情况，有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞的表现，如发现异常，及时通知医师处理。

3、呼吸困难者给予氧气吸入。

4、给予心理护理，提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，增强病人自我照顾的能力与信心。

5、鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐，给予易消化的饮食。吞咽困难着，可鼻饲流质饮食，原发病为心脏病合并心力衰竭者给低盐饮食。

6、根据医嘱给予血管扩张剂治疗。

7、起病后24小时做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根据医嘱给予抗凝治疗，防止新的栓子的形成。

8、做好生活护理，无护理并发症。

9、康复护理：与病人及家属共同制定康复训练计划，如肢体的功能锻炼、语言的训练。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、进行出院指导：鼓励病人做力所能及的家务，按时服药、定期复查等。

第十四节蛛网膜下腔出血护理质量标准

l、给予心理支持，消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。

2、绝对卧床休息4-6周，避免搬动和用力，头部置冰袋。

3、根据医嘱给予足量的止痛、镇静剂，以保证病人安静休息，禁用抑制呼吸中枢的药物。

4、给予高蛋白、高维生素、及营养丰富的饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，适当限制入水量。

5、观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、头痛程度、瞳孔、恶心、呕吐等变化，如果有意识障碍，剧烈头痛，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸和脉搏减慢，有发生再出血和脑疝的可能，应该及时通知医生，做好抢救的准备。

6、如有癫痫发作，根据医嘱给予抗痉剂。

7、根据医嘱应用脱水剂，注意观察水、电解质平衡，记录24小时尿量。急性期间可使用大量止血剂，以防再出血，为防止继发性动脉痉挛，可口服钙通道阻滞剂尼莫地平。

8、经造影有动脉瘤或脑血管畸形者，应力争手术治疗。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

1 1、做好出院前指导，如不要情绪激动，过度劳累，女病人1-2年不要分娩。

第十五节格林一巴利综合征护理质量标准

1、卧床休息，吸氧，准备好抢救用物，床旁备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以便随时抢救。

2、本病的主要危险是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平卧位，头偏向一侧。

3、观察呼吸困难的程度，保持呼吸道通畅，按时翻身、捶背、体位引流、吸痰预防坠积性肺炎和肺不张。

4、密切观察病情变化。有心悸、心音弱、脉搏快、心律不齐，考虑有心肌损害，应加强生活护理，保证休息，减慢输液速度，记录出入液量，预防心力衰竭和肺水肿。

5、给高蛋白、高维生素、高热量、易消化、富于营养的流质饮食，进食时和进食后应抬高床头，防止窒息，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。

6、做好皮肤护理，预防褥疮，对瘫痪肢体要做被动运动，并使其处于功能位，预防肌肉萎缩和足下垂，无护理并发症。

7、肢体疼痛严重者，按医嘱给予镇静剂、止痛剂，禁用杜冷丁类药物。

8、气管切开病人，执行气管切开护理常规。做好心理护理，消除恐惧和焦虑心理，使其积极配合治疗。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、做好出院指导，如主动和被动运动、步态训练、按摩等，减少后遗症。

第十六节癫痫疾病护理质量标准

1、癫痫发作时，应有专人护理，并加以防护，以免坠床或碰伤，迅速解开病人的领和裤带，减少呼吸困难，改善缺氧。

2、取下病人假牙，并将缠有纱布的压舌板放在一侧臼齿间，以免咬伤舌部和颊部

3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧吸尽口腔内的分泌物，并给氧气吸入，无自主呼者应做人工呼吸，必要时协助医师进行气管切开。

4、严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，观察发作的类型、记录发作的持续时间与频率，对癫痫持续状态的病人，应按医嘱迅速给予抗癫痫药和脱水剂。

5、发作后病人尚有一时意识障碍或精神症状，故应做好护理，以防意意外发生。

6、注意周围环境安全，如热水壶、火炉、锐利器械等应远离病人。

7、饮食以清淡为宜，少进钠盐，避免饥饿或过饱，戒除烟酒，发作频繁不能进食者，给鼻饲流质饮食。

8、长期服药者，应在医师指导下从低限开始，如不能控制，再遵医嘱逐渐增加。坚持长期有规律的服药，严禁突然停药和减量，以免导致癫痫发作，注意观察物的副作用。

9、做好卫生宣教，避免促发诱因。癫痫的诱因有疲劳、饥饿、缺睡、便秘、经期、饮酒、感情冲动、一过性代谢紊乱和过敏反应。

10、做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

11、无护理并发症。

12、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

13、进行出院指导，嘱病人勿高空作业及在有危险的机器旁边工作，勿潜水、驾车，随身携带疾病卡片，注明姓名、年龄、单位、病名、发作时处理方法等。

第十七节慢性肾功能衰竭护理质量标准

l、卧床休息，以减轻肾脏负担，对有意识障碍的病人应加强保护性措施。

2、给予高热量、高维生素、限制蛋白质的摄入量、限制钠盐的摄入，调节饮食，促进食欲，加强营养，维持机体抵抗力。

3、加强心理护理。对产生悲观情绪的患者，应鼓励其树立战胜疾病的信心。

4、密切观察病情变化。注意意识变化、酸中毒情况、呕吐物和排泄物的性质、血压变化，以及心衰、心包摩擦音、电解质紊乱等表现。

5、严格控制入液量，正确记录出入量，尤其是尿量，如有异常及时通知医生。

6、注意皮肤护理。皮肤瘙痒时易抓破，应剪短病人指甲，给予温水擦浴，保持皮肤清洁，床铺应清洁、干燥、平整，预防压疮发生，无护理并发症。

7、注意口腔卫生，因呼吸有臭味，影响食欲，故应经常漱口，口腔黏膜糜烂者，应给予相应处理。

8、昏迷者执行昏迷病人护理。

9、如需透析者按透析护理。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十八节糖尿病护理质量标准

l、指导病人生活有规律，身体情况许可，可进行适当运动。

2、根据患者身体需要算出总热量，分配至三餐，指导病人严格限制饮食，当患者出现饥饿感时可增加蔬菜及豆制品等副食。

3、做好生活护理，定时擦身或沐浴，保持皮肤清洁，避免袜紧、鞋硬，以免引起血管闭塞发生坏疽或皮肤溃烂而致感染，做好泌尿系护理，防止泌尿系感染。

4、密切监测血糖变化，应用降糖药时，观察有无恶心、呕吐、发热、皮疹、低血糖等反应。

5、注射胰岛素时剂量应准确，严格按时间，宜选皮肤疏松部位，每次更换部位，严格执行消毒规范，防止感染。

6、观察有无低血糖反应的表现，给予恰当处理。

7、观察患者有无嗜睡、呼吸加深加快，呼吸呈烂苹果味及脱水等酮症酸中毒表现。

8、详细介绍控制饮食的意义，教会患者胰岛素的储存、注射剂量、消毒部位等，胰岛素与低血糖的关系，低血糖的紧急处理。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

1 1、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，避免精神紧张和刺激，提高病人自我管理能力，增强遵医行为，延缓并发症发生。

12、进行出院指导，注意个人卫生，切勿受凉，生活规律，防止外伤。

第十九节肾孟肾炎护理质量标准

1、急性发作期应卧床休息。

2、急性期宜给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在1500ml以上，以促进细菌及毒素的排出。慢性肾盂肾炎病人伴有水肿、高血压时，应限制水的摄入，一日不超过1000m1，饮食需低盐、低蛋白。

3、正确指导病人留取尿标本，确保尿标本不受污染，及时送检。

4、对病人注意精神护理，多加安慰和鼓励，加强生活照顾。

5、慢性重症病人应保持皮肤清洁，防止压疮，晚期伴有尿毒症的病人，呼气有氨味，应注意口腔护理，无护理并发症。

6、做好保健指导及卫生宣教。保持外阴清洁，防止复发，注意月经期、新婚期、产褥期卫生，避免细菌逆行感染。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

8、进行出院指导，门诊随访。

第二十节酮症酸中毒护理质量标准

1、快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。

2、密切观察病情变化，出现恶心、呕吐、呼吸加快、尿量减少症状及休克症状及时通知医生做出相应的处理。

3、小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。

4、协助处理诱因和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，做好血糖的测定和记录。

5、昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流或糖尿病饮食。

6、预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮和继发感染，女性患者应保持外阴清洁，无护理并发症。

7、血管病变的护理除按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。

8、神经病变的护理。控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

11、进行出院指导，门诊随访。

第二十一节甲亢护理质量标准

1、注意休息，危重病人合并心脏病、感染等应卧床休息。

2、每日测量体重，评估病人体重的变化。

3、鼓励病人表达内心的感受，理解和同情病人，限制探视时间，避免引起病人激动、易怒的精神症状。

4、给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，膳食中可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，多饮水，禁刺激性食物，有腹泻时，给含纤维素少，易消化食物。

5、密切观察生命体征变化，防止甲亢危象，如发现病人持续高热、心率快、躁动不安、血压上升、呕吐、大汗等，应及时通知医师。

6、心律紊乱的病人，同时测心率脉搏一分钟，观察有无绌脉。

7、按时给药，并注意观察药物副作用，有无药疹，粒细胞减少，黄疸，剥脱性皮炎。

8、做好基础护理，有浸润性突眼病人，睡眠时应涂抗生素眼膏，并盖上纱布，外出时戴上黑眼镜，以防强光、灰尘刺激。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，生活规律，避免劳累及精神刺激。

12、进行出院指导，指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素

第二十二节气胸的护理质量标准

1、卧床休息，取半卧位或坐位。尽量避免过多搬动及用力咳嗽，以免气胸加重，保持大便通畅。

2、呼吸急促或有发绀时，应给氧气吸入。

3、备好胸腔排气物品（50ml注射器、针头、人工气胸器等），必要时先行紧急简易排气，严重呼吸困难者，立即配合医师行胸腔抽气减压，直至呼吸平稳，在抽气时应避免剧烈咳嗽，必要时给予镇静止咳药物。

4、抽气完毕继续观察病情。如抽气不久发生胸痛、呼吸急促、情绪不安等症状，提示有张力性气胸，应立即报告医师并准备胸腔插管闭式引流用物。

5、闭式引流应观察水柱波动及胸压。若无气泡逸出，即嘱病人咳嗽，若仍无气泡逸出，可协助胸部X线透视，以观察肺扩张情况，根据病情决定是否停止引流。

6、密切观察生命体征及面色等变化，应用插管闭式引流者，若出现呼吸困难加剧、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，系提示因肺迅速扩张所致肺水肿，应作紧急处理。

7、留置吸引管处应防止感染，适当给予抗生素，并观察其体温和脉搏变化。

8、加强心理护理，了解其心理状态，安慰病人，消除心理压力。

9、无护理并发症。

1 0、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、给予出院指导，避免诱发气胸的因素，如抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘，一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。

第二十三节支气管肺癌的护理质量标准

1、晚期病人需卧床休息，呼吸困难取半卧位。如有呼吸困难、紫绀者，及时给予氧气吸入，观察咳嗽是否有进行性加重和以高音调金属音为特征的阻塞性咳嗽。

2、做纤维支气管镜窥视和活组织检查、胸腔穿刺放液和胸水离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好手术前准备和术中配合，标本及时送检。

3、痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并送检，否则细胞溶解，不得辨认，影响检出率。

4、进行放疗或化疗时’应注意放射线和化学药物的反应。如出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、白细胞减少等，应对症护理，了解化学药物的用量、方法和理作用，遵照医嘱准确给药。

5、晚期病人发生胸闷时，以精神鼓励为主，劝告病人少用麻醉药止痛，以免成瘾。

6、给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，鼓励病人多进食，增强抗病能力。

7、做好心理护理，鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，随时了解病人思想情况，严格交接班，以防意外。

8、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、给予出院指导，督促病人坚持化疗或放疗，指导病人加强营养，合理安排休息。

第二十四节支气管扩张的护理质量标准

l、保持室内空气流通、新鲜，保持一定湿度，避免受凉，防止感染。

2、大咯血时须绝对卧床休息，头偏向一侧，床边备吸痰器。

3、注意呼吸的频率、节律和深度，有无呼吸困难、发绀等症状。观察咳嗽的性质，出现时间及音色。

4、观察与记录痰的颜色、性状、气味和量，有无发热、胸痛、发绀等伴随症状，并采取痰液送涂片培养加药物敏感试验，痰液粘稠时，可给予祛痰药或蒸气吸入，超声雾化吸入，以利于排痰，痰过多时可行体位引流。

5、注意咯血的量，大咯血应注意窒息先兆表现，如胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安，应保持呼吸道通畅，采取头低足高45度俯卧位，轻拍背部，迅速吸出口、咽、喉、鼻部血块。

6、给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐，鼓励病人多饮水。

7、给予心理护理，安慰和鼓励病人，消除焦虑紧张情绪，放松身心，配合治疗。

8、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、给予出院指导，督促病人坚持化疗或放疗，指导病人加强营养。

第二十五节支气管哮喘的护理质量标准

1、病室内每日进行空气消毒两次，保持安静、清洁，禁放花草、毛毯等，以免诱发

哮喘发作。

2、给予清淡、易消化、无刺激性的食物，避免进易诱发哮喘发作的食物。

3、密切观察病情和发作先兆。如出现喉部发痒、胸部闷胀、呼吸不畅、干咳、精神紧张等症状，应立即给予少量解除支气管痉挛药，制止哮喘发作。

4、安慰病人，消除顾虑，减少探视，并给予氧气吸入，适量给予安定等镇静，禁用吗啡

和大剂量的镇静剂，以免抑制呼吸。

5、取半卧位，或在床上放一个小桌，让病人伏桌而卧，以减少疲劳，出汗多时，及时擦干并更换内衣，避免受凉。

6、哮喘发作时，按医嘱迅速给药，尽快减轻病人痛苦。

7、注意观察发病规律及诱发因素，作好记录，以便尽快寻找过敏原，并采取积的预防措施。

8、严密观察药物反应

(l)静注茶碱类药物应缓慢，避免恶心、呕吐等胃肠道反应和心动过速等。

(2)0.1%的肾上腺素0. 3ml皮下或肌肉注射，注意有无心慌、头痛及血压升高等。

(3)哮喘持续状态，病人使用以上药物不能控制时，可用激素治疗，长期应用时注意观察血压变化。

9、保持床铺干燥，注意皮肤护理，预防褥疮发生，无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、给予出院指导，避免哮喘的诱发因素，定期随访。

第二十六节呼吸衰竭的护理质量标准

1、卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿者，可适当下床活动。

2、观察病人神志、发绀、呼吸困难程度。保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳嗽，定时翻身拍背，痰液粘稠者，给予蒸气吸入或超声雾化吸入，以稀释痰液，必要时给予吸痰或气管切开。

3、观察呼吸频率、节律、胸廓活动及两肺呼吸音是否清晰等。

4、给予氧气吸入，对I型呼吸衰竭者，给氧原则应由低浓度到高浓度(1～5L/m）。对II 型呼吸衰竭者，应低流量持续给氧(1～2L/m)，给氧时应观察效果，若呼吸困难未缓解，应及时通知医师，并准备呼吸兴奋剂及辅助呼吸器。

5、心功能不全的病人，输液速度不宜过快，避免发生肺水肿，输碱性药物时，应防止漏到血管外，滴速不宜过快。

6、给予高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素的饮食，对昏迷或吞咽障碍的病人，应予以鼻饲，对胃肠功能差的病人，可给予静脉高能营养。

7、对长期卧床的危重病人，应做好皮肤及口腔的护理，无护理并发症。

8、注意观察药物疗效及副作用，合理应用呼吸兴奋剂。若病人出现恶心、呕吐、面部或肢体抽搐，系提示发生惊厥的先兆，应立即与医师联系，给予减量或停药，应用脱水剂时，注意水、电解质平衡，防止低钠，低血钾症，并记录出入液量。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

10、给予出院指导，指导病人制定合理的活动与休息计划，加强锻炼，增强体质。

附：病人使用辅助呼吸器的护理

(1) 密切观察呼吸器与病人的面罩或人工气道连接接口是否合适紧密，以防脱落。

(2) 观察病人的自主呼吸与辅助呼吸器是否协调、同步。

(3) 密切观察病人的呼吸、脉搏、血压的变化，控制和记录呼吸器的频率、潮气量、呼吸时间比和加压的压力。

(4) 严格掌握吸氧浓度，并注意呼吸道的湿化。

(5) 呼吸器的导管及活瓣每日清洁消毒一次。

第二十七节系统性红斑狼疮护理质量标准

1、有发热、乏力、关节痛等全身症状者应卧床休息，室温适宜，防止受凉与继发感染。

2、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心电图的变化，如高热可给物理降温，如有心肌炎应绝对卧床休息，及时治疗，防止病人突然死亡。

3、密切观察免疫抑制剂及激素的副作用，发现异常及时通知医师处理。

4、给高蛋白、高维生素饮食。因本病多用激素治疗，宜给低盐、低糖、低动物脂肪饮食，禁食辛辣食物。

5、有口腔糜烂或溃疡时，用生理盐水棉球去除创面黏液，用4%小苏打液或0.1%洗必泰交替激口，发现念珠菌感染时，及时处理。

6、防止日光照射，更应避免曝晒和照紫外线，室内要挂窗帘，外出时要戴宽边帽或涂避光的药膏（如5%的奎宁软膏或5%～10%萨罗软膏）。

7、做好心理护理。此病是慢性疾病，反复发作，因此要开导病人树立战胜疾病的信心。

8、按医嘱服药，特别是激素的应用，有的病人终身都不能离开此药，要学会用药的坚持治疗。

9、做好皮肤护理。衣被松软、宽大舒适，床铺平整，预防褥疮，无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观反映病情动态变化。

11、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性。

第二十八节类风湿性关节炎护理质量标准

1、休息与保暖，急性期：应卧床休息，给予舒适卧位，注意保暖。慢性期：指导患者进行功能锻炼。

2、给予高蛋白、高维生素、营养丰富的饮食，有贫血者增加含铁食物，饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、-刺激性食物。

3、心理护理：因病程长且反复发作可使患者产生忧郁、担心致残，给予心理安慰，关心体贴患者。

4、严密观察病情变化：如关节肿痛的部位，活动受限程度，晨僵发作持续时间等，发现异常情况及时通知医师，并配合医师做好护理。

5、肢体活动与关节功能的维护：症状控制后，应鼓励病人及早锻炼肢体活动，可由被动活动到主动活动，有计划地增强活动力，防止挛缩，也可选用理疗扶助，以促进局部血液循环。

6、用药的护理：严格按医嘱给药，并告知患者用药的注意事项及药物的副作用。

7、无护理并发症。

8、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

9、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性。

第二十九节再生障碍性贫血护理质量标准

1、轻度贫血病人可以下床活动，重度贫血病人需卧床休息，贫血发展迅速者，应绝对卧床休息。

2、给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，少食辛辣食物。

3、加强心理护理，多与病人沟通，做好心理安慰，耐心解释病情，树立战胜疾病的信心。

4、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜，防止受凉。定时进行空气消毒，防止交叉感染。

5、高热病人应及时给予物理降温，鼓励多饮水。

6、密切观察病情变化’特别应观察病人有无出血倾向，发现情况及时对症护理，并通知医师。

7、力口强皮肤护理，对出汗多的病人应及时更衣，经常温水擦浴，保持皮肤清洁。

8、保持口腔卫生，病重者给予口腔护理。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

1 1、力口强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十节原发性血小板减少性紫癜护理质量标准

1、急性发作时应卧床休息，对出血严重及血小板低于20×109／L者应绝对卧床休息，要特别保护头颅，以防引起颅内出血。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的半流质饮食，有消化道出血的病人应暂禁食或给冷流质饮食。

3、加强口腔护理，对牙龈出血的病人应避免刷牙，可用生理盐水棉球擦拭，保持口腔清洁。

4、注意皮肤护理，病人内衣应保持柔软清洁，避免皮肤损伤，对有出血倾向的病人应尽量避免注射及穿刺。

5、告知病人忌用抑制血小板功能的药物，如潘生丁、阿司匹林等，少用引起血小板减少的药物，如磺胺药、解热镇痛药等。

6、对有出血倾向的病人应严密观察病情变化，观察出血部位、出血量，随时注意生命体征的变化，做好急救准备。

7、生活中防止外伤。保持鼻腔清洁湿润，对鼻出血者，及时给予止血护理。

9、无护理并发症。

10、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态。

11、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十一节急性白血病护理质量标准

1、卧床休息，严重贫血、出血、感染的病人应绝对卧床休息。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、清淡柔软饮食。

3、做好心理护理，体贴关心病人，使病人能够正确对待疾病，保持愉快的心情，增强治病信心。

4、病室内应保持空气新鲜，温、湿度适宜，注意保暖，严格消毒隔离制度，限制探视和陪护。

5、注意口腔卫生，必要时作口腔护理，防止口腔感染。

6、注意皮肤清洁，出汗多时应给予温水擦浴并及时更换内衣，注意肛门周围卫生，每次便后用温水清洗或1：5000高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染。

7、高热时可采取物理降温，头部置冰袋，鼓励多饮水，因皮肤黏膜易出血，不采用酒精擦浴，慎用解热镇痛药物。

8、对化疗病人应注意观察药物反应。保护血管，以免引起静脉炎，鼓励病人多饮水对输血病人要严密观察有无输血反应。

9、严密观察病情变化，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察有无出血情况，特别是注意有无颅内出血情况，发现出血情况及时报告医师并做好相应的处理。

10、无护理并发症。

1 1、护理记录认真、客观、真实、及时、完整，能够反映病情及治疗、护理的动态

12、加强健康教育，做好出院指导，强调休息和治疗性锻炼的重要性，定期复查。

第三十二节化疗患者的护理质量标准

1、协助做好化疗前的常规检查，做好治疗前的宣教和解释工作。

2、耐心做好生活护理，满足病人生活上的基本需要，尽量创造良好的生活环境，控制探视人员，省语言，少思虑，避风寒，注意保暖，防止复感外邪。

3、注意观察病情，如有恶心、呕吐、耳鸣、心慌、疲乏、出血、脱发等症状，应做好相应的护理和记录，严重者立即报告医生。

4、注意药液要现配现用，浓度与剂量及使用方法要准确无误。

5、静脉穿刺时要保护血管以备长期用药，注射部位每次更换，操作要稳、准、轻、快，力求一次成功。

6、输液过程中要严密观察药液有无外渗，出现外渗时应立即停止注入，作局部封闭，外涂激素软膏，并重新穿刺。

7、注意观察有无口腔炎和口腔溃疡，嘱其保持口腔清洁。

8、认真记录病人的反应，恶心呕吐严重者，遵医嘱给予镇吐剂，营养支持对症治疗。

9、指导患者合理饮食，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，保证营养，提高机体抵抗力。

10、加强心理护理，消除恐惧、焦虑心理，使患者在接受化疗过程中处于最佳状态。

1 l、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、无护理并发症。

13、加强健康教育，做好出院指导，门诊随访。

第三十三节深静脉留置管护理质量标准

1、协助做好术前检查，术前检查血常规及出凝血时间。

2、做好家属及患者的心理护理。

3、严密观察穿刺处有无出血及红肿，局部换药隔日一次，严格各项无菌操作，嘱患者保持局部清洁，指导患者置管侧肢体勿负重物和过度活动，颈部置管者，睡眠时避免受压。

4、保持导管通畅，护理人员要掌握正确的封管的方法，如输入甘露醇或脂肪乳等液体时，应先用20ML生理盐水冲管后，再用肝素加生理盐水正压封管，指导患者避免使导管受压或打折。

5、密切观察有无静脉炎的发生，如出现局部疼痛、红肿、发热，可给予抬高手臂并制动，局部湿热敷，TDP照射，外用消炎止痛膏，2～3天症状未好转的应拔出导管。

6、健康教育，指导患者正确的沐浴，适当的活动，合适的着装，以及自我观察的方法。

7、准确记录病情变化，护理记录客观、准确、及时反映病情动态变化。

8、进行疾病知识指导，做好心理护理。

9、无护理并发症。

10、加强健康教育，做好出院指导，门诊随访。

第二童外科系统疾病护理质量标准

第一节门脉高压护理质量标准

1、严密观察生命体征：神志，脉搏，呼吸，血压等。

2、观察其面色。有无呕血，黑便，观察有无肝性脑病前兆等。

3、避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。

4、根据医嘱，给予保肝，利尿等治疗，并密切观察用药后反应。

5、动态观察血常规变化，定期复查肝功能等。

6、定期测量腹围及B超，检查有无腹水等，必要时使用利尿剂并记录尿量及出入量

7、给予饮食指导，嘱其进低脂低盐饮食，适当优质蛋白质，限制钠摄入量在500-800毫克内，进液量约为l000毫升。禁烟、酒，少喝浓茶，避免进食粗糙、干硬、带骨，渣或鱼刺、油炸及辛辣食物，饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。如行手术治疗，术后由禁食逐渐过度为试饮水，流质，半流质，软食等。

8、如行脾切除术，观察切口情况及脾窝引流管胃管尿管等引流情况，按时换察切口情况及生命体征。

9、禁用吗啡，避免情绪激动等恶性刺激，防止肝昏迷。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

12、做好心理护理。加强健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息。

13、进行出院指导，门诊随访。

第二节乳房癌手术护理质量标准

1、入院后给予入院宣教，加强心理疏导，消除其恐惧感，拉近和患者之间的距离。

2、积极协助病人做好术前准备，给予备皮，防止患处皮肤摩擦。

3、术后严密观察生命体征变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等，密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。

4、妥善固定引流管，保持有效的引流，防止皮下积液皮瓣坏死，准确观察引液色、质、量并记录。

5、鼓励和提供病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。

6、协助医生换药，密切观察切口情况，严格按照无菌操作，根据医嘱给予抗炎对症治疗。

7、做好基础护理，根据需要提供各项生活护理。

8、术后第2天即给予功能锻炼，手指、手腕逐渐活动，一周后指导患者行爬墙运动，自行梳头，扫地等。

9、化疗时注意保护血管，保持静脉通畅，液体无外渗，对化疗中出现的呕吐，厌食等情况给予耐心解释，必要时给予止吐药使用。

10、无护理并发症。

11、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、做好心理护理。出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等，消除患者的精神压力，帮助患者积极面对生活。

第三节直肠癌手术护理质量标准

1、术前给予宣教，消除其恐惧感，观察患者腹部体征及大便情况。

2、协助做好术前的各项检查及术前准备，尤其是肠道准备，术前3天至1周，遵医嘱给予口服抗生素。

3、术前给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易于消化的少渣饮食。

4、手术日晨放置胃管和留置导尿管。

5、术后密切观察生命体征变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等，发现异常及时报告医生。

6、观察人工肛门血运及有无水肿，周围皮肤情况等，观察手术切口愈合情况。

7、会阴部切口每日给予消毒2次，教会患者PP粉坐浴。

8、术后做好各项基础护理，禁食置胃管期间给予口腔护理2次／日，会阴护理2次／日（导尿者）。

9、术后饮食由禁食逐渐过度为试饮水，流质，半流质，软食等。避免产气食物及气味性食物，如豆类，韭菜，大蒜等，避免食用引起便秘的食物。

10、保持引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞，准确记录各引流管的量、色及性状，引流管周围敷料湿透时应及时更换。

11、加强造口的护理，保持周围皮肤干燥，清洁，无红肿疼痛，术后病情许可，教会其对造口的自我护理，定期括肛的方法。

12、无护理并发症。

13、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

14、做好心理护理。出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等。

第四节甲状腺手术护理质量标准

l、术前协助完善各项检查及术前准备。

2、详细记录基础代谢率，准确给碘剂。

3、多与病人交谈，消除病人的顾虑和恐惧心理，避免情绪激动，以良好的心态积极配合手术。术前教会病人头低肩高体位，指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，有助于术后保持呼吸道通畅。

4、术后密切观察生命体征及变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压等，发现异常及时报告医生。

5、观察伤口渗血情况，保持切口引流管的通畅，详细记录量、色，及时更换渗湿的敷料，估计并记录出血量。

6、观察有无甲状腺危象的发生。

7、指导病人康复锻炼，保持头颈部于舒适位置。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。指导病人深呼吸、有效咳嗽，帮助其及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

8、给予饮食指导，嘱其术后1-2天勿进食太热的饮食，防止颈部皮下出血。

9、无护理并发症。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、出院时给予健康教育，嘱其生活规律，适当活动，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙饮食等。

第五节胃大部切除手术护理质量标准

1、关心、了解病人，告之有关疾病和手术的知识、术前、术后的配合、解释病人的各种疑问，给予心理支持，消除其恐惧感，使病人能积极配合治疗和护理。

2、进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物，保持少量多餐，幽门梗阻者需禁食、胃肠减压，术前3天给予洗胃。

3、密切观察腹部体征，如出现上腹部突然疼痛，出冷汗等，及时通知医生。

4、术后密切观察生命体征变化：神志，体温，脉搏，呼吸，血压等，发现异常及时报告医生。

5、保持胃肠减压的通畅引流，并密切观察引流液颜色性质和量，观察切口情况，按时换药，严格无菌操作，根据医嘱给予抗炎补液等治疗，保持液体通畅无外渗。

6、做好基础护理，给予口腔护理2次／日，会阴护理2次／日。

7、术后禁食，2-3天肠功能恢复后拔除胃管给予少量饮水，次日半量流质，第三日全量流质，进食后观察有无腹胀，呕吐等。

8、鼓励病人术后早期活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。

9、准确记录护理记录单，详细记录引流量及出入量等。

10、无护理并发症。

11、出院给予健康教育，指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法，指导病人避免工作过于劳累，饮食要规律，少量多餐，勿食辛辣刺激食物等。

第六节颈椎骨折护理质量标准

1、严密观察病情变化，意识、体温、脉搏、血压、呼吸频率节律与深浅度、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

2、对于中枢性高热病人，做好高热护理。

3、颈部制动，保持头、颈、肩一条直线，随时评估患者大小便、四肢感觉、运动功能。

4、枕颌带头部牵引病人，保持有效牵引力。

5、留置导尿病人，作好会阴护理及尿管护理，及时给予膀胱功能训练，无护理并发症。

6、颈前路手术病人术前进行气管、食管推移训练，术后床边备气管切开包，严密观察颈部伤口出血情况，患者呼吸状况、吞咽与发音、四肢感觉和运动功能、临床症状的改善程度，发现异常及时报告医师。

7、保持口腔清洁卫生，给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化半流饮食，鼓励病人多饮水。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、康复期指导患者神经支配相应区域的肌力、关节活动度功能锻炼。

10、体位改变时佩带颈托固定。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，克服心理障碍，积极配合治疗。

12、进行出院指导，门诊随访。

第七节骨盆骨折护理质量标准

1、密切观察病情变化：意识、体温、脉搏、血压、皮肤黏膜等有效循环体征，发现异常及时报告医师。

2、观察有无合并泌尿系统损伤，尿道口有无出血、膀胱区域膨隆情况，根据病情给予留置导尿，观察小便量与颜色，做好会阴护理及尿管护理，对没有合并泌尿系统损伤的病人及时给予膀胱功能训练，尽早拔除尿管。

3、严密观察病人腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音及肛门排气、流血等腹膜刺激症状。

4、骨盆悬吊牵引者，吊带应平坦，完整无褶，宽度要适宜，不应上下移动，大小便时注意清洁。

5、对合并髋臼骨折病人，要严密观察伤侧肢体肿胀、疼痛程度，皮肤温度、末梢循环。

6、行股骨髁上牵引病人，要观察牵引装置是否有效，针眼处有无分泌物、血痂，酒精滴针眼每日两次，预防感染。

7、手术后对留置负压引流管要记录引流管数量、位置，引流量、色、压力状态，并保持引流通畅。

8、合并髋臼骨折术后患肢皮肤牵引制动，保持肢体功能位，观察牵引效果，皮肤有无炎症、水疱发生，防止由于牵引引起的皮肤损伤。

9、保持大便通畅，多饮水，多食水果蔬菜，必要时给予缓泻剂应用。

10、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

11、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜疾病，克服心理障碍，积极配合治疗。

12、指导患者循序渐进股四头肌收缩和踝关节伸屈功能锻练，无护理并发症。

13、进行出院指导，门诊随访。

第八节髋部骨折护理质量标准

l、给予患肢皮肤牵引，保持有效牵引力、保持肢体功能位，观察牵引部位皮肤有无炎症、水疱发生，防止由于牵引引起的皮肤损伤。

2、严密观察患侧肢体疼痛性质、肿胀程度、肢端血运、感觉运动功能有无障碍。

3、手术后病人要严密观察有无咳嗽、咯血、呼吸困难、脉率增快等肺栓塞征象及下肢肿胀、肢端温度偏低、发紫、疼痛等深静脉血栓栓塞症状，发现异常及时报告医师。

4、观察切口负压引流管压力状态并保持引流通畅，观察引流液量与色，做到班班记录至拔管。

5、髋关节置换病人保持患侧肢体外展中立位，双腿间置角形枕，有效防止患侧肢体过度内收、内旋、屈膝屈髋动作。

6、留置尿管病人及时膀胱功能训练，鼓励多饮水，尽早拔除尿管。

7、术后6小时开始进行足踝运动，指导患者循序渐进进行术肢肌力等张、等长收缩，关节活动度等功能锻炼。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，做好心理护理，针对血检报告，进行饮食指导，合理膳食，增进营养。

10、加强基础护理，高龄老人做好并发症四防工作，防止坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓形成及泌尿系统感染。

11、进行出院指导，门诊随访。

第九节石膏固定护理质量标准

1、新鲜石膏要严密观察指、趾端颜色、温度、肿胀、脉搏、知觉等，有无运动功能障碍，发现异常及时报告医师。

2、抬高患肢，防止肿胀，保持舒适体位。

3、保持石膏清洁干燥，避免大小便污染，避免潮湿、扭曲、变形，折断，冬季未干固的石膏用支架托起灯烤、吹风机吹干等，加热促干。

4、观察石膏固定周围皮肤有无卡压症状，石膏绷带松紧适宜，一指为宜，过紧、痛点明显，及时报告医师处理。

5、躯干石膏要严密观察呼吸、进食后有无恶心、呕吐、腹部胀痛等石膏综合征症状出现。

6、石膏内有伤口的患者，要注意观察伤口有无出血、石膏外有无渗液、石膏内有无臭味，发现异常及时报告医师。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，给予高蛋白、高钙、多维生素、无糖或低糖饮食，注意保暖，预防感冒。

9、指导病人进行未固定部位的功能锻炼及固定部位的肌肉等长舒缩活动，有效预防肌肉萎缩和关节强直。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

10、无护理并发症。

11、进行出院指导，门诊随访。

第十节牵引病人护理质量标准

l、严密观察末梢血运是否良好，感觉与运动功能有无障碍。

2、保证牵引力的作用有效，使滑轮尼龙绳保持一直线，绳上不可压被物及衣物，应使重锤无阻挡，患肢及牵引架位置正确。

3、牵引重量根据病情而定，不可随意改变，皮牵引重量一般不超过5公斤，骨牵引重量小腿不超过体重1/8～1110，大腿重量不超过体重1/7 。

4、皮牵引的病人要观察牵引带有无松散、脱落、过紧而压迫血管神经，皮肤有无炎症、水泡发生等皮肤损伤情况。

5、骨牵引病人，应注意保护针眼部位，观察钢针有无移位、针眼部位有无分泌物、血痂，预防感染，每日用75%酒精滴针眼两次，牵引针两端外套软木塞或带有橡皮塞的小瓶。

6、颅骨牵引应抬高床头150～300，颈椎屈曲型骨折应保持颈部略过伸位，伸展型骨折保持中立位。

7、小儿股骨干骨折双腿悬吊牵引，臀部应离床一拳。

8、加强健康教育，指导病人做踝关节伸屈功能锻炼运动、肌肉等长收缩训练，预防垂足畸形，避免肢体受压，必要时穿防旋鞋。

9、注意保暖，防止受凉，加强肺功能训练，深呼吸、有效咳嗽协助排痰，预防呼吸系统并发症。

10、指导病人多饮水，鼓励病人做引体向上动作，促进血液循环，有助尿液排空，预防泌尿系统并发症。

1 1、准确记录病情变化，护理记录能够客观、准确、及时反映病情动态变化。

12、进行出院指导，门诊随访。

第十一节泌尿系感染护理质量标准

1、密切观察病情变化：尿频、尿急、尿痛及混浊尿，血尿、发热、腰痛等病情变化，发现异常及时报告医师。

2、遵医嘱予以抗炎对症治疗。体温过高予以物理降温，并及时观察降温效果。

3、注意观察尿液的颜色、性质、量。

4、指导饮食（多饮水、低盐、高蛋白、高热量、高维生素）、活动、休息（急性期卧床休息，体温正常、症状减轻后可起床活动）、个人卫生。

5、对病人进行用药指导，及时观察用药效果。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

8、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

9、进行出院指导，门诊随访。

第十二节前列腺增生症护理质量标准

1、注意观察病人临床症状、体征：夜尿、尿频、尿线无力、尿潴留、有无血尿、有无并发膀胱结石、肾功能不全。

2、协助病人各项术前检查，掌握老年病人的心理状态、家庭支持状况、做好心理护理，进行疾病知识指导，做好术前准备。

3、术后密切观察生命体征、血氧饱和度、切口渗血及尿道渗血渗液情况。注意观察各种引流管的通畅情况及引流液的性状，遵医嘱给予抗炎、止血、补液对症治疗。

4、膀胱冲洗时，冲洗速度视出血情况而定，出血多时加快冲洗速度，出血少则慢，防止导管阻塞，在拔管前2日，夹闭导尿管，每3～4小时间断放尿1次，训练膀胱的排尿功能。

5、做好基础护理，口腔护理、尿管护理、皮肤护理等，床单元保持清洁干燥。

6、术后一周内，禁用肛管排气或灌肠，以免损伤前列腺窝引起出血，便秘时可口服缓泻剂。

7、给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染及结石形成。

8、鼓励和协助病人咳嗽．做深呼吸，预防肺部并发症，协助定时翻身，预防褥疮发生，无护理并发症。

9、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

10、加强健康指导，术后1个月内不能骑自行车，3个月内禁止提重物，保持大便通畅。

11、进行出院指导，门诊随访

。

第十三节肾挫伤护理质量标准

一、非手术病人护理

l、密切观察病情变化：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肾区肿胀情况，根据需要应用心电监护仪并准确记录氧饱和度等数据，发现异常及时报告医师。

2、维持水、电解质及血容量的平衡：遵医嘱输液、输血，纠正血容量，保持足够尿量，在病情允许下鼓励病人经口摄入，防止和纠正休克，维持充足的肾灌注量，每小时尿量不低于50ml。

3、绝对卧床休息，一般要求尿转清后继续卧床两周。

4、床铺加铺海绵垫，加强皮肤护理，加强营养，避免压疮的发生。

5、主动关心、帮助病人和家属了解治愈疾病的方法，解除思想顾虑，以取得配合。

6、无护理并发症。

7、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反应病情动态变化。

二、手术病人护理

1、卧床休息2～4周，麻醉消失且血压平稳，取半卧位，以利引流和呼吸。

2、术后禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。

3、及时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现感染征象。加强损伤局部的护理，严格无菌操作，预防感染发生。

4、密切观察生命体征、切口渗血渗液的情况。

5、保持手术切口清洁干燥，观察引流物的量、色、性状及气味，观察对侧肾脏的功能。引流处敷料渗湿时及时更换，避免污染手术切口。引流管妥善固定，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脱落；引流物一般于术后3一4日拔除，若发生感染或尿瘘则延长拔管时间。

6、遵医嘱抗炎、止血、补液对症治疗。

7、无护理并发症。

8、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

9、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，解释术后恢复过程，术后疼痛、胃肠功能不良、各种引流管的安放多为暂时性，若积极配治疗和护理可加快恢复等。

10、进行出院指导，门诊随访。

第十四节膀胱肿瘤护理质量标准

一、术前护理

1、做好术前护理。

2、向病人及家属做好解释工作，说明手术的目的。

3、改善全身营养状况，保持水、电解质的平衡。给予高热量、高蛋白、少渣的饮食。

术前1～2日进流质饮食，以减少肠道粪的积聚。

二、术后护理

1、血压平稳后可取半卧位，利于各种引流管的引流，并使腹腔脏器下移，尽快消灭耻骨后死腔，以免发生积液和感染。

2、肠蠕动恢复后，可先给流质饮食，2日后改为半流质饮食，根据情况在改普通饮食。

3、观察临床症状、体征：血尿、排尿困难、尿频、尿痛、尿潴留，保持尿管通畅，若有血块阻塞管道，可用无菌生理盐水冲洗。

4、观察生命体征、切口渗血渗液情况，各引流管引流情况，尤其是全膀胱切除尿流改道术后尿量的观察记量、膀胱冲洗情况，遵医嘱予以抗炎、止血、补液对症治疗。

5、做好基础护理，口腔护理、尿管护理、皮肤护理等，床单元保持清洁干燥，预防褥疮发生，无护理并发症。

6、准确记录病情变化，护理记录能够客观准确及时反映病情动态变化。

7、加强健康教育，进行疾病知识指导，做好心理护理，鼓励病人战胜病情，积极配合治疗。

8、进行出院指导，门诊随访。

第十五节泌尿系结石护理质量标准

1、密切观察病情变化：血尿、疼痛、恶心、呕吐、腹部不适、烦燥不安，继发感染引起体温升高，大汗、畏寒、寒战、膀胱刺激征，有无尿肾衰。

2、疼痛的护理。通常疼痛在前，血尿在后，疼痛发作时注意保护病人，防止意外发生，可给予解痉镇痛剂，并观察用药后的效果。