我院小儿全静脉营养液的合理性分析
全静脉营养液处方在静脉用药调配中心的应用和管理措施
全静脉营养液处方在静脉用药调配中心的应用和管理措施【摘要】目的：分析不同管理方式下静脉用药调配中心的全静脉营养液的处方合理性。
方法：选取本院2021年1至12月静脉用药调配中心的580张全静脉营养液处方单，58例患者；再选取本院2022年1月至12月静脉用药调配中心的610张全静脉营养液处方单，60例患者。
统计2021年度的不合理全静脉营养液处方单数量，并在2022年开始实行针对性静脉用药调配中心管理，对比2021年度和2022年度全静脉营养液处方单的合理情况。
结果：2021年度不合理的TPN处方共50张，占据总数580张的8.62%；2022年度不合理的TPN处方共18张，占据总数610张的2.92%，两个年度对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：静脉用药调配中心应对全静脉营养液处方进行合理设置，从而保证处方的合理性和安全性。
【关键词】全静脉营养液；静脉用药调配中心；处方静脉用药调配中心的主要工作是调配全静脉营养液（Total parenteral nutrition，TPN）。
建立静脉用药调配中心的目的是可以将工作流程规范化，且能够对医生开具的全静脉营养液处方进行二次审核，及时发现不合理的处方，避免安全事件发生。
TPN俗称“三升袋”，是通过静脉输注的方式为患者提供机体所需的碳水化合物、氨基酸、电解质等基本营养要素，有助于提升机体代谢和免疫力的增加。
本文将本院2021年度和2022年度的处方单进行对比，分析不同管理方式下静脉用药调配中心的TPN处方合理性和安全性，具体内容如下。
1资料与方法1.1一般资料选取本院2021年1至12月静脉用药调配中心的580张全静脉营养液处方单，58例患者，男女比例33：25，平均年龄（58.31±3.46）岁；再选取本院2022年1月至12月静脉用药调配中心的610张全静脉营养液处方单，60例患者，男女比例30：30，平均年龄（58.61±3.31）岁。
新生儿静脉营养
二、新生儿静脉营养的分类
（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）： 用于某些可经胃肠道喂养，但摄入 热卡不能满足机体的需要，不足部 分需由静脉途径输入，以保证婴儿 正常发育。
◎
三、新生儿静脉营养的适应症
（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固 性腹泻等需禁食者。 （二） 早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足 需要量的70%或估计3天以上不能进食者。 （三） 严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小 肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术 后准备支持阶段等。
高浓度的葡萄糖（达25～35%）及营养 液，能保证足够热量供给。 ③不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。
◎
Байду номын сангаас、静脉营养的输入途径
（二） 周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广 泛。
优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。 缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可
致皮下组织坏死； 输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受
（二）水的需要量及作用
调整原则：
（1）血钠133~143mmol/L 按需要量供给 血钠>145mmol/L， 增加液体20ml/kg.d，再复查； 血钠<133mmol/L 减少液体20ml/kg.d。
◎
（二）水的需要量及作用
（2）尿少 血钠 < 132mmol/L， 血渗透压 < 270mOsm/L， 尿钠 > 20 mmol/L， 无水肿，考虑SIADH， 限液体量4。
（六）维生素
维生素对维持机体正常代谢功能起 着非常重要的作用。
1、 需要量：根据我国营养学会及美国 医学会营养指导小组（AMA/NAQ） 推荐，静脉营养时需补充13种维生素 。
全静脉营养液处方中存在的不合理用药分析
全静脉营养液处方中存在的不合理用药分析荆晶;李桂琴【摘要】目的:对全静脉营养液(TPN)不合理处方进行统计分析,旨在提高全静脉营养药物治疗的安全性、有效性,更好地发挥全静脉营养液的作用.方法:我院静脉配置中心2009年6月-2011年5月间,药师审核TPN处方2 571张,对发现的不合理用药处方进行统计分析.结果:存在不合理TPN用药处方262张,占总处方数的10.19％,其中重症监护病房(ICU) 76张(占2.96％),普外科101张(占3.93％),心胸外科36张(占1.40％),肿瘤科26张(占1.01％),其他科室23张(占0.89％);主要存在处方组成不合理、营养支持的时机不当、能量供应起点过高、其他等几个方面的问题,并做了有效的临床用药干预.结论:完善体制、合理利用资源、加强业务学习、建立医药护为一体的营养科室势在必行,实现一体化营养治疗服务迫在眉睫.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2012(012)001【总页数】3页(P86-88)【关键词】全静脉营养液(TPN);不合理用药;处方分析【作者】荆晶;李桂琴【作者单位】山西阳煤集团总医院药学部,山西阳泉 045000;山西阳煤集团总医院药学部,山西阳泉 045000【正文语种】中文【中图分类】R97肠外营养(parenteral nutrition，PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质［1］。
当肠外营养作为患者唯一的营养来源时，此时的肠外营养又可称为全静脉营养(total parenteral nutrition，TPN)。
现将我院静脉配置中心2009年6月—2011年5月药师审核TPN处方中发现的不合理用药处方进行统计分析，旨在提高全静脉营养药物治疗的安全性、有效性，更好地发挥全静脉营养液的作用。
全静脉营养液调配
.
影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 葡萄糖：
➢ 加入液体总量应≥1500ml ➢ 混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 3－23％， • 有利于混合液的稳定 ➢ 控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂
肪颗粒产生聚集，营养液被破坏
液稳定性要强于LCT配制出的营养液 • 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半
径原本较小
• 经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT
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影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 脂肪乳脂质过氧化
• 脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳 中夺取氢原子可启动脂质的过氧化
• 脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、 炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏 和肾脏功能
• 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳” 的作用
❖ 要注意营养液中电解质阳离子的浓度， • 不要超过临界范围
❖ 不要将浓盐（10％NaCl溶液）与脂肪乳直
接混合
（分开输注）
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影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 脂肪酸的种类
• 长链脂肪酸脂肪乳（LCT） • 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） • LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养
全静脉营养液调配
学习目标
• 掌握全静脉营养液调配。
.
全静脉营养液
• 全静脉营养液（Total Parental Nutrition， TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常 在三升袋子里混合，俗称“三升袋”。
• 组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基 酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养 要素。
全静脉营养在危重新生儿治疗中的临床应用
体质量增加
(g � d)
住院时间
( d) 12 . 2 ±3 . 4△ 17 . 4 ±6 . 7
[ 1 ] 李风英 . 新生儿 全静 脉营养 十年 应用总 结 [J ]. 新 生儿 科
血 缺氧性脑病 30 例, 颅内出血 29 例, 胎粪吸入综合征 9 例, 消 化道出血 9 例, 肺透明膜病 10 例。
2 方 法 静脉 营养中 液体量、 蛋白 质 、 碳 水化 合物、
脂肪乳剂、 氨基酸、 维生素、 微量元素和电解 质等依据相关文献 配制 。 试验组 在治疗原发 病基础上, 于第 3 d 开始 给静脉营 养, 由外周静脉通过微量输液泵 24 h 均匀滴入每天的全部热量 及营养素。 在无菌条件下, 先将葡萄糖、 氨基酸、 电解质、 维生素 混合, 然后缓慢加入脂肪乳剂。 对照组支 持疗法以 10 ～ 12. 5% 的葡萄糖作为主要能量供给 物质, 并同时 给予血浆、 白 蛋白、 小 儿复方氨基酸。 对待低血糖患儿 适当增加葡萄糖的浓 度, 按生 理需要量补充电解质, 所有营养液均通过外周静脉 24 h 均匀滴 入 。
3 统计学方法 组间比较用 t 检验和 ς 2 检验。 4 结 果 4 . 1 临床效果: 试验组 60 例中 4 例严 重肺出血死 亡, 余 56 例均治愈出院, 其平均体 质量增加 ( 16. 7 ±9 . 6) g , 住院 时间 (12 . 2±3. 4) d, 治愈率为 93 . 3% 。 对照 组 60 例中 10 例死亡, 因
陕西医学杂志 2008 年 7 月第 37 卷第 7 期
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全静脉营养在危重新生儿治疗中的临床应用
重庆市涪陵区妇幼保健院 ( 涪陵 408000) 张军亚 唐远芳 主题词 危重病 �治疗 营养支持 胃肠外营养 婴儿, 新生
静脉营养在儿科患者治疗中应用
静脉营养在儿科患者治疗中的应用探索【摘要】目的讨论在早产及危重新生儿的治疗中全静脉支持疗法的临床作用和不良反应。
方法我们把80例危重新生儿随机分为两组，每组40名，使用全静脉营养疗法的作为试验组，采用常规疗法的作为对照组，对两组治疗相关指标进行记录。
结果试验组在恢复速度、治愈率、住院时间以及体重增长等方面的数据要全面好于对照组，差异显著（p<0.05）。
结论静脉营养疗法在新生危重患儿的治疗中起到良好作用，能够提高患儿的治愈率。
【关键词】静脉营养治疗；新生患儿；危重疾病静脉营养（或者叫做全肠外营养），指的是人体所需的一部分养分经过静脉输入的方法来获取，是婴幼儿经肠道获得营养的补充，从而充分满足身体新陈代谢和生长发育的需要。
有研究已经证明静脉营养可以提高危急患儿的抢救机会，改善患儿的生命质量。
我院从2010年开始对患有疾病特别是危重病症的新生儿在原发病的基础上，采用静脉营养治疗方法，取得很好的治疗效果。
现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料我院在2010年1月至2010年12月共有80例新生儿在重症监护室进行治疗，我们把这些新生儿和早产儿随机分为两组，对照组和试验组。
试验组有40例，包括男婴18例，女婴22例；其中胎龄小于28周3例，28周至36周30例，超过36周7例，平均胎龄（32.18±11.8）周；出生时体重小于1.5kg8例，1.5至2.0kg的22例，大于2.0kg10例。
对照组40例，包括男婴26例，女婴14例；胎龄小于28周3例，28至36周28例，超过36周9例，平均胎龄（32.38±11.5）周；出生时体重小于1.5kg6例，1.5至2.0kg22例，大于2.0kg11例。
1.2入院诊断在80例患儿当中，早产儿有19例，患有新生儿缺血缺氧性脑病的19例，颅内出血的患儿26例，胎粪吸入综合症的有7例，患有消化道出血的5例，肺透明膜病7例，新生儿硬肿症3例。
新生儿静脉营养
⑵其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大（>4g/kg·d）单位时间内
脂肪输入过多,应用周期过长,或日总量于4-6小时内完成，致血 脂肪清除困难。
⑶停用脂肪乳剂2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢
复。
⑷建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用all in one
大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg·d，葡萄糖
18g/kg·d，浓度<12.5％ 。
三大产能营养物质的分配比例
碳水化合物50-60％ 脂肪 30-40％ 蛋白质 10％ 肝素可增加脂肪分解，降低血栓形成
及减少局部致病感染，用量为1mg肝 素／5g脂质。
无机盐及微量元素
新生儿和婴儿为派达益儿，含锰、镁、铁、 锌、铜碘等，用量为4ml/kg·d。
部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。
胆汁淤积性黄疸和肝功能异常
⑴10-40%发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨
基酸、长期饥饿、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关， 早产、过量氨基酸输入也是致病因素。
⑵肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、
氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关， 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。
胃肠外静脉营养液的成分
氨基酸：蛋白质的基本组成单位 脂肪 葡萄糖 维生素 无机盐和微量元素
能量物质热卡转化
糖
1g
4kcal
蛋白质
1g
4kcal
脂肪乳
1g
10kcal
配方奶 早产儿奶100ml
80kcal
母乳化奶100ml
67kcal
无乳糖奶100ml
67kcal
静脉营养液三种配置方法的比较分析
脉 营养 液 配 置 室 ，同 时 对 营 养 液 的 配 置 方 法 进 行 了 有 效 的 改 进 营 养 液 约 ３５００袋 ，均 安 全
表２ 三种方法在药液外溢 、胶塞脱屑方面的比较分析 （ 士 ５）
应 用 于 临 床 ，彻 底 解 决 了 营 养 液 配 置 过 程 中存 在 的 一 些 难 题 。临 床 实 际 工 作 中 ，现 有 的 营 养 液 配 置 方 法 本 人 总 结 有 三
在 临 床 实 际 工 作 中 ，对 营 养 液 配 置 过 程 当 中 出现 的 胶 塞 脱 屑 、药 液 外 溢 、费 时 费 力 等 问 题 ，一 直 悃 扰 着 广 大 医务 工 作 者 。传 统 的 配 置方 法 由 于 需 要 反 复 抽 吸 注 入 ，注 射 器 针 头 多 次 穿 插 液 体 瓶 上 的 胶 塞 ，即增 加 了 空 气微 粒 污 染 的机 会 又极 易 使 胶 塞 颗 粒 脱 落 刺 入 瓶 内 ，或 胶 塞 堵 住 针 头 ，重 新 更 换 注 射 器 而 增 加耗 材 ；而 且 由于 反 复 多 次 穿 刺 胶 塞 ，使 胶 塞 局 部 的 口径 增 大 ，在 连 接 三 升 袋 导 管 时 极 易 造 成 漏 药 或 滑 脱 ；且 抽 吸 ５Ｏ％ 葡 萄 糖 高 渗 药 液 时 既 费 时 又 费 力 而不 受 Ｉ临床 欢 迎 。 虹 吸 法 虽 然 减 化 了 注 射 器 抽 吸 的 环 节 ，但 安 培 内剩 余 药 液 最
１．２ 虹 吸 法的 实验 方 法
２。１ 通 过 比较 表 １示 针 筒 分 离 法 配 置 时 间最 短 ，剩 余 药 液 量 最 少 。 ２．２ 表 ２示 针 筒 分 离 法 药 液 外 溢 量 最 少 、无 胶 塞 脱 屑 现 象 。 ２．３ 实 际 操 作 中针 筒 分 离 法 彻 底 解 决 了传 统 方 法 中用 针 头 抽 吸 ５Ｏ％ 葡 萄糖 高 渗 药 液 时 的 费 时 费 力 问 题 。 ３ 讨 论
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我院小儿全静脉营养液的合理性分析
目的对本院小儿全静脉营养液（TPN）的处方进行合理性分析，为临床应用提供参考。
方法随机抽取我院2012年7月～2014年5月的小儿TPN处方，对1500例TPN配方的成分组成进行统计，并对其合理性及稳定性影响因素进行分析。
结果本院小儿TPN处方设计基本合理，但仍存在含氮量偏低、处方添加的组分过多等问题。
结论TPN的合理应用应做到个体化配方给药，临床医生和药师应多沟通学习，才能为小儿提供安全有效的营养支持治疗作用。
标签：小儿全静脉营养液；合理性分析
全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水七大营养要素按比例混合称为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
为营养不良患者提供完全胃肠外营养支持[1]。
本院儿童院区自从2012年5月份建立静脉用药配置中心（PIV AS）以后，整个儿童院区的全静脉营养液都集中在PIV AS调配。
为更好地向临床提供服务，而随机抽取1500份小儿全营养液处方进行统计分析与评价。
1临床资料
收集2012年7月～2014年5月的小儿TPN处方，随机抽取1500张，将每张处方中使用天数、处方组成、电解质浓度、葡萄糖含量等信息汇总，并进行统计分析。
2结果
2.1小儿TPN处方药物品种组成由于我院是儿童专科医院，所以配置的营养液只针对儿童，故组成营养液的组分有许多都是专供儿童应用的，如儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ）。
我院TPN处方药物品种组成包括，脂肪乳类：10%、20%中长链脂肪乳；氨基酸类：19AA-Ⅰ、18AA-Ⅰ；葡萄糖类：50%GS、10%GS、5%GS；电解质类：10%Nacl、10%KCl ；水溶性维生素类；脂溶性维生素类和其它营养成分。
2.2全静脉营养液配制情况，见表1。
2.3不合理的全静脉营养液大部分全静脉营养液（97.7%）都符合规定，但也有部分营养液（2.3%）是不合理的。
不合理的因素主要有：电解质浓度超量，维生素用量大，氨基酸缺失或用量偏少，营养液组成中含有非营养素成分等。
这些不合理因素会影响TPN的稳定性，其中脂肪乳剂和维生素的稳定性最容易受到影响。
2.4 TPN中存在的配伍禁忌药物的配伍禁忌可分为药理学、化学及物理的配伍禁忌。
当多药配伍时，由于pH的改变，各组分之间也会产生各种变化，引
起沉淀、变色、降解等[2]。
如维生素C与维生素K1有配伍禁忌，脂肪乳与氯化钾等电解质有配伍禁忌，磷酸盐与葡糖糖酸钙有配伍禁忌。
3讨论
3.1 TPN 组分合理性TPN的基本成分为葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，以及提供肌体每日需要的维生素、微量元素和电解质等。
肠外營养中最佳的非蛋白能量来源应是糖和脂肪乳的双能源，占人体消耗的85%；氨基酸为TPN的氮源，维持肌体的氮平衡及增加蛋白质的合成[3]。
3.2影响全肠外营养液稳定性的因素
3.2.1葡萄糖药典规定葡萄糖溶液的pH值为3.2～5.5。
TNA中葡萄糖溶液的加入直接降低了溶液的pH值，通过减少小乳滴间的表面电荷如电位，导致乳滴间排斥力的消失而使脂肪乳剂不稳定。
高浓度葡萄糖的pH相对较稀的更低，储存过程中降解的可能性也大，因此对TNA稳定性的影响可能越大。
每种协定的TNA处方均应检测实际的pH值，TNA液的最终PH值应控制在5～6。
另外，葡萄糖浓度过高时，可使部分脂肪表面受损，颗粒之间空隙消失，使脂肪颗粒凝聚。
故葡萄糖的最终浓度控制在23%以内为宜。
本次抽取的营养液处方中，葡萄糖浓度超过23%的处方占不合理TPN处方的25.6%。
3.2.2电解质TPN中存在的电解质，特别是多价离子，在乳剂中可能中和负电荷，而导致乳粒间静电斥力的消失，乳粒聚集又可能在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合。
一般价数越高，对脂肪乳的破乳作用越大。
虽然1价的金属离子作用较弱，但如果达到一定的浓度，也会产生”破乳”的作用。
要注意TNA液中的电解质浓度，尤其是多价金属离子的浓度，不要超过临界范围。
一价阳离子钠的浓度20kg者为1500ml+20ml/kg。
3.3.4 小儿热量日需要量一般教科书所述小儿热量日需量约为416kJ（100 kcal）/kg。
但由于禁食减少了食物特殊动力作用所需的热量，全肠外营养时实际热量日需量仅为271～334kJ/kg。
术后应激期禁食时应用：247KJ（60kcal）/kg，虽然偏低，但能基本满足小儿术后应激期禁食时的热量需要，避免总热量过多或脂肪乳剂过多可能引起的副作用。
3.4 结论由于全静脉营养液都集中在PIV AS配置，故PIV AS药师在TPN 药学服务方面可以起到重要作用。
本院是儿童专科医院，由于病人的特殊性，故我院的营养液组成、配比和用量等都与成人医院有较大区别。
首先，我们临床药师需要对静脉营养液进行质量检验，审查药物与营养素之间的配伍及相互作用、给药方法等是否适宜，定期与临床医生、护士沟通学习，为患者提供安全有效的全静脉营养治疗。
其次，我们还应该成立一个专业的营养支持小组，制订从患者的营养评价、营养支持计划制订、实施、TPN稳定性、相容性等的运行规范。
最后，根据每个患者的具体情况，采用个体化给药，保证输入每一个患者的TPN 安全、有效、合理。
参考文献：
[1]黄道秋，刘佳.全静脉营养的成份构成比及临床应用[J].河北医药，2005，27（8）：634-635.
[2]谢婷婷，张艳秀.1200例全肠外营养液使用情况分析[J].中国药业，2012，21（22）：79-80.。