妊娠综合症之肝内胆汁淤积症

正常参考值 正常人血清甘胆酸含量：1.3±0.8mg/L，范围0.4~2.98mg/L，肝炎诊断低限值为<3.18mg/L。 甘胆酸是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常妊娠时孕妇血清CG水平随孕周逐步增高,至足月妊娠CG值较非孕时增加30 %～60 % 。

妊娠期肝内胆汁淤积症是一种与妊娠有关的疾病，多发生于妊娠中、晚期，以皮肤瘙痒和黄疸为特征，故曾有“妊娠瘙痒症”和“妊娠特发性黄疸”之称。

妊娠期肝内胆汁淤积症的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关。妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。本病国内发生率约为2%～4%。

妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇无明显危害，也不会遗留慢性肝脏病损，瘙痒和黄疸通常于产后1～2周可自行消退。部分产妇可因肠道内胆汁酸减少，影响维生素K的吸收，引起某些凝血因子合成减少，发生产后出血。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。资料显示，本病引起的早产发生率约为36%。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。资料显示，本病围产儿的死亡率约为正常妊娠者的6～10倍。由于本病对围产儿的严重危害，已将本病列为高危妊娠，以引起人们对它的重视。

妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查，对可疑者应及时作肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度约为正常值的2～3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标，其升高的幅度常可为正常孕妇的10～100倍，而且，血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早，所以，不少医院常在妊娠28～30周时，常规检测血清胆酸，作为对肝内胆汁淤积症的筛查，以便早期捡出本病，及时采取医治措施。

本病确诊后，可服用消胆胺、苯巴比妥或地塞米松等药物，中药茵陈汤加减也有较好治疗效果，可以降低血中胆酸水平及其对母儿的不良影响。除药物治疗外，还需注意休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，改善胎儿宫内缺氧的状况。并且应认真进行胎动计数，每天早、中、晚三次，每次1小时。按时进行产前检查，加强胎儿电子监护及腹部B超检查，以监测胎盘功能和胎儿情况。妊娠35周后应住院监护胎儿安危，一旦发现胎儿存在宫内险情，及时处理，抢救胎儿。妊娠达到37孕周后，应及时予以终止妊娠，以免在延长孕期过程中，发生胎儿宫内猝死的严重后果。分娩过程中，应加强胎儿监护，预防胎儿宫内窘迫的发生，并作好新生儿抢救的准备。对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩，以确保新生儿的良好预后。

妊娠期肝内胆汁淤积症是一只伸向胎儿的黑手，对它应保持必要的警惕，千万不可等闲视之，以免铸成大错。

妊娠肝内胆汁淤积症发病特点 妊娠肝内胆汁淤积症发病具有以下特点：（1）明显的地理分布：妊娠肝内胆汁淤积症在全世界各地均有报道，但不同国家发病率是不一样的，南美智利发病率为5%～15.6%，是全球高发地区；美国、法国、英国、意大利、澳大利亚、中国等地发病率比较低，非洲地区则少见。但我国长江流域的上海、成都、重庆等地发病率达1%～10%，为亚洲高发区；（2） 种族差异：南美印地安混血儿发病率最高；（3） 复发性：有妊娠肝内胆汁淤积症病史的妇女再次妊娠复发率高，复发率约30%，国外有14次妊娠，复发6次者，双胎妊娠发生率高，妊娠肝内胆汁淤积症患者中，多胎者达3.5%；（4）家族倾向性：妊娠肝内胆汁淤积症患者的母亲或姐妹发病率也明显增加；（5）季节性变化：冬季发病率高，占30%，夏季时较低。

妊娠肝内胆汁淤积症的病因 妊娠期肝内胆汁淤症病因不清，发病机制不明，目前认为可能与下列因素相关：（1）妊娠期间，孕妇雌激素增加，妊娠中、晚期是雌激素分泌高峰期，肝脏对雌激素增加及其代谢产物反应过强；（2）遗传因素：妊娠期肝内胆汁淤症发病有家族倾向；（3）妊娠期间免疫失调；（4）多因素共同作用；（5）环境因素：环境因素诱发妊娠肝内胆汁淤积症的发生并决定其严重程度。

妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现 妊娠期肝内胆汁淤积症患者可出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。瘙痒常为首发症状，典型瘙痒首发于手脚掌，逐渐向四肢发展，波及前胸后背、乳房及腹壁等，严重者可出现耳心及阴道瘙痒。约80%患者在妊娠30周后发生，少数可发生在早孕时期；约20%～50%的患者出现轻度黄疸，常在瘙痒后数日至数周内（1～2周）出现；严重瘙痒可引起失眠、情绪改变及轻微脂肪泻症状；可见皮肤抓痕。以上症状体征在分娩后数日内消退是其特征。有些患者出现脂溶性消化不良，是由于肝内胆汁淤积导致胆盐分泌不足，影响脂肪及脂溶性物质的消化和吸收所致。

在实验室检查中，血清总胆汁酸、甘胆酸水平增加，这两个指标是早期诊断妊娠期肝内胆汁淤症的敏感指标。多数患者血清转氨酶均轻至中度升高。部分患者血清胆红素轻至中度升高，其中直接胆红素升高占50%以上，而直接胆红素/总胆红素比值>0.35是胆汁淤积的重要特征之一。血清碱性磷酸酶通常升高，但无特异性。肝炎病毒血清标志物无活动性肝炎表现；超声检查肝脏大小正常、肝实质回声均匀，凝血指标检测正常。

对孕妇、胎儿有什么危害 对孕产妇的影响：瘙痒影响睡眠，脂溶性物质消化吸收不良。由于脂溶性维生素消化吸收不良，肝脏合成维生素K减少，增加产后出血机会。胎儿缺氧导致剖宫产率提高，妊娠期肝内胆汁淤症患者剖宫产率可达85%以上。

对胎儿的影响：早产、羊水胎粪污染、死胎以及产时胎儿窘迫甚至死产，增加围生儿病死率。妊娠期肝内胆汁淤积症患者先兆早产率近20%，约90%发生于32周后；早产率24%，但95%以上在妊娠34周以后。羊水胎粪污染率为23%，40%发生于临产前。羊水胎粪污染是胎儿缺氧的重要原因。围生儿病死率22.5‰，是正常孕产妇的3倍，80%发生于妊娠35周后，而且胎心监护均无异常发现。新生儿窒息发生率达7.1%；剖宫产率达85.9%，胎儿生长受限发生率0.9%，产后出血率1.4%，8.1% 妊娠期肝内胆汁淤积症患者合并子痫前期。

如何处理妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤症主要危害胎儿，治疗目的是缓解瘙痒症状、恢复肝功能、降低血清胆汁酸水平，以降低早产、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、死胎的发生率，改善妊娠结局；治疗原则是早期诊断、密切监护、及时治疗、适时终止妊娠。

在妊娠中、晚期发生不明原因皮肤瘙痒，或有妊娠黄疸史、不明原因死胎死产史及妊娠期肝内胆汁淤积症家族史者，应尽早检查肝功能及血清胆汁酸水平，争取早诊断。

监测病情变化，包括症状、体征，血清胆汁酸、转氨酶、胆红素及白/球蛋白水平等，凝血功能；1～2周评价1次病情，评价肝脏损害的严重程度，及时发现重型肝病。监测子宫收缩；连续胎动计数、胎心率电子监护，加强胎儿监护。

如发生以下情况则需进行积极产科处理：症状重、影响睡眠；血清总胆质酸、转氨酶水平升高； 有宫缩，先兆早产；连续胎动计数减少或胎动减弱、胎心率变异消失或无应激试验无反应。

妊娠期肝内胆汁淤积症以综合治疗为主，包括休息及左侧卧位、定时吸氧、计数胎动、补充足够的蛋白质、维生素C和铁剂和改善睡眠。

治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的药物主要有：（1）熊去氧胆酸：熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤症已得到广泛的认为可，可改善瘙痒症状及肝功能等生物化学指标，并延长孕周；（2）腺苷蛋氨酸：通过甲基化作用灭活雌激素，对抗雌激素引起的胆汁淤积。还可保护肝细胞。长期大量服用无明显不良反应，妊娠期使用安全。（3）消胆胺：可降低血清中胆汁酸的浓度,减轻瘙痒症状。但有口腔异味、便秘等不良反应, 耐受性差，限制了其在临床上的应用。

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnan-cy，ICP）是妊娠期可能由于雌、孕激素水平增加，导致肝内胆汁淤积，血中胆汁酸、胆红素水平升高，肝功能异常的妊娠并发症。临床以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特点，通常发生于妊娠后半期，易造成胎儿宫内窘迫、早产、胎死宫内、死产等不良后果，使产儿死亡率增加。 一、症状体征 (1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。 (2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。 (3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒；且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。 二、诊断检查 1、临床表现 (1)妊娠中、晚期先出现全身瘙痒，夜间更为严重，无特异性皮疹。 (2)无肝炎病史或接触史，也常无消化道症状及肝脏肿大，且无叩击痛或压痛等。 (3)黄疸只在孕期发生，并在妊娠终止后消退；在出现黄疸前，即有瘙痒；且黄疸多为轻或中度，远较瘙痒为轻。 2、实验室检查 (1)血清总胆红素升高，可达68～88.5μmol/L(4～5mg/dl)，但很少超过85.5μmol/L。 (2)血清胆汁酸升高，可为正常的10倍，为本病的特异性征象。 (3)碱性磷酸酶活性升高。 (4)转氨酶可轻、中度升高。 3、B超检查排除肝外梗阻性黄疸。 三、治疗方案 1、休息 列入高危妊娠管理，进行系统监护，积极作对症保肝治疗和适时终止妊娠。 2、药物治疗 (1)用疏肝、安胎和利胆中药治疗有良效。 (2)消胆胺，8～12g/d，分2～3次口服。 (3)苯巴比妥0.03g，口服，3/d。 (4)补充维生素C、维生素B6及维生素K1，加入葡萄糖液中静滴。防止产时、产后出血。 (5)保肝药物，如肝太乐等。 3、产科处理 (1)加强监护，NST监护胎儿，至少每周1次。 (2)孕37周后应引产，原则不超过预产期。 (3)孕期或临产中如发现胎心异常或怀疑有胎儿宫内窘迫时，多需剖宫产结束分娩。 (4)作孕期引产及产后回奶者禁用雌激素。 保健贴士 1、本疾病属于妊娠并发症，只有孕妇才会发生的特殊病症，患病率约2.3%－3.4%。为了预防产后出血，产前可补充维生素k。 2、注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。 3、目前尚无特效药物治疗，消胆胺对止痒有一定效果，苯巴比妥不但可以减轻瘙痒，还有助于夜间入睡，为了预防产后出血，产前可补充维生素k。