肺内孤立性结节(SPN)
肺孤立小结节的诊断与治疗
肺孤立小结节的诊断与治疗肺内孤立结节（SPN）是指肺实质内单发、圆形或类圆形病灶，直径≤3.0cm，不伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺炎及肺不张。
而直径<1.0cm称为小结节。
SPN 随着影像学的发展及全民体检普查时早期发现肺部单发结节的患者越来越多，它也是发现早期肺癌的重要手段之一，因而被多数学者重视并且深入研究。
因其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像学形态呈现多样性，痰检及纤维支气管镜检查又很难确定诊断，临床上不易明确诊断良恶性病变，常易造成误诊及延误治疗。
通过近5年内确诊的30例肺内孤立结节患者进行分析，加深对SPN的认知，提高诊治水平，更好的为临床服务。
资料与方法本组患者30例，男17例，女13例，年龄20～75岁。
其中40岁以上患者50例（83%）。
病程1周～3年，20例在出现症状后2周内就诊。
术前诊断其中肺癌16例，结核球9例，炎性假瘤4例，错构瘤1例，18例经痰检与纤维支气管镜检查，全部患者行胸部X线及胸部CT检查未见患者淋巴结增大。
临床症状主要为咳嗽21例，发热14例，体温多在37.5～38.5℃，咯血或痰中带血5例，胸痛5例，胸闷气短6例，5例无症状。
10例在经过系统的半个月左右抗炎或抗痨后，6例患者的症状有所缓解，4例患者无任何效果。
结果所有患者气管插管进行全麻手术治疗。
手术方式一般视SPN病变的性质行肿物局部切除或肺叶切除，方法通常有常规开胸与胸腔镜两种术式。
对于术前确诊为恶性肿瘤的患者在身体条件各方面允许的情况下进行开胸常规切口的肺叶切除及淋巴结清扫术；对于术前不能明确诊断或年龄大、肺功能低下采用小切口或胸腔镜下将周围型病灶行楔形切除术，保证肿瘤的完整性及彻底性，将肿物行术中快速病理明确良恶性诊断。
影像学上检查见病变位于右肺17例（上叶10例，中叶2例，下叶5例），左肺13例（上叶7例，下叶6例）。
术后病理学诊断其中肺癌14例，腺癌8例，鳞癌3例，腺鳞癌2例，直肠癌转移1例；良性病变16例，结核球10例，炎性假瘤3例，错构瘤1例，硬化性血管瘤1例、腺瘤1例。
孤立性肺结节的放射诊断
重要问题
• 是新的还是正在生长过程中? • 要老片!
– 即使是其它的检查手段. – 如果两年以上无变化可提示为良性.
• 要注意胶片的完整和表面的污染!
• 是位于肺内吗?
– 要注意钙化的肋软骨、皮肤标记、胸膜斑、骨 岛、乳头等
• 外表特征是什么?
• 胸片上约20%的类似结节影像最后证明不 是肺内结节
肺隔离症
• 14岁男孩， CT显示右 下叶边缘 清楚分叶 状结节， 密度均匀， 手术证实 为叶内隔 离症。
结节周围的征象
• 血管集束征
– 指病变邻近的血管向肿瘤集聚 – 肺癌比良性结节多见 – 一般认为具有诊断意义
棘突
尾 征
胸膜凹陷征
• 为结节与胸膜之间的线形或三角形影像 • 2cm以下的肺癌多见，约占半数左右 • 肺结核及其它炎性结节因粘连也可有此征
• 所以非损伤性的诊断常常达不到目的。 • 不确定结节可以活检、切除或根据结节的
放射学表现、病人的临床病史和当前状态 以及恶性的可能性作单纯的观察。
• 但是还有一些其它的客观的参数可以帮我
孤立性肺转移
• 45岁女性，膀 胱癌的肺孤立 性转移。胸部 CT显示边缘 光滑的1-cm周 围结节 。孤 立转移占所有 切除的孤立性 肺结节的3%5% 。
内部结构
• 内部结构特点在良性与恶性病变之间有很 多重叠。
• 在薄层CT上良性 (55%) 和恶性 (20%) 结节 密度都可均匀。
• 钙化、脂肪、小泡症和支气管气相等均有 一定的诊断价值。
– 良性病变局灶性机化性肺炎 也可有此征
小泡征或假空洞
• 68岁女性支气 管肺泡癌，胸 部CT显示右肺 中叶边缘不清 结节，其内可 见多个小低密 度区 (假空洞)， 提示为支气管 肺泡癌 。
孤立性肺结节的影像诊断
孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules, SPN)影像诊断1、定义和分类:(1)SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影。
(2)根据直径大小分为:微小结节(3~5mm),小结节(5~10mm),结节(≥10mm);(3)根据HR CT上的密度分为:非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。
2、形态学分析:(1)大小:一般结节越小,良性可能性越大。
<5mm结节仅1%为恶性,但5~10mm结节25%~30%为恶性。
(2)部位:结核球常见于上叶尖后段和下叶背段;转移结节常位于胸膜下。
(3)边缘:①光滑锐利:多见于结核瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、转移瘤。
②分叶征:指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形,表面凹凸不平,呈锯齿状的可称为棘状突起,为肿瘤不规则生长所致。
分叶征多表明是恶性结节,但25%的良性结节边缘也呈分叶状,其病理基础为病灶内和周围结缔组织增生,疤痕收缩。
③毛刺征:表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影, 近结节端略粗。
毛刺征在恶性结节的发生率明显高于良性结节。
良性结节的边缘常光滑锐利,部分也可出现毛刺(9%~33%),见于炎性病变及结核瘤,主要是病灶的增生、渗出及纤维化所致。
(4)内部密度:①钙化和脂肪:良性钙化模式是指:钙化量占结节体积的10%;钙化方式为层状、弥散斑点状、中心巢状或爆米花状。
最常见于错构瘤和结核球。
肺癌的钙化形态为斑点状和斑片状,中心点状钙化见于较小的肺癌,偏心性斑点状钙化多见于较大肿瘤,为肺内原有的钙化包裹到瘤体内。
营养障碍性钙化见于较大的肿瘤,钙化为斑片状,密度较低。
周围型肺癌钙化发生率约为7%~10%,早期周围型肺癌钙化少见。
脂肪的CT值约为-50~-90HU。
结节内含有脂肪主要见于错构瘤,错构瘤的脂肪的发生率为30%~ 50%。
②空泡征:指病灶内<5mm的点状透亮影,位于结节的边缘或中央。
肺外周结节的处理原则
146例早期NSCLC(T1N0M0) 患者病灶GGO所占比例对预后的影响：
GGO比例 ％
90-100
50-89
类型
病理类型
血管侵 犯
Type1 87％非侵袭性 无 支气管肺泡癌
Type2 55.1％为腺癌 无
弥漫性GGO
局限性GGO
局限性GGO的鉴别诊断
炎症 出血 淋巴组织增生性病变 不典型的腺瘤样增生 支气管肺泡细胞癌 分化良好的腺癌
GGO形成的机制
正常组织
肺泡间隔增厚 部分肺泡腔被碎屑填塞
GGO的病理本质
纯GGO： 上图：高分辨CT扫描可见右上肺磨 玻璃影，其下血管纹理清晰。GGO 程度为100%。 右图：病理显示肿瘤细胞沿肺泡壁 生长，肺泡间隔轻度增厚。
未来随着人们健康意识的提高以及低剂量CT体检和筛查的 普及，这种早期的肺癌患者将会被检出，这将会给微创介 入治疗提供了巨大的空间。
病例二
患者，女性，50岁，因“反复刺激性咳嗽3 年”。查胸部CT发现“右中叶mGGO”,
胸腔镜下行右中叶切除术，术后病理确诊为： 肺腺癌，部分ＢＡＣ，但肺门淋巴结已有转移。
体格检查无异常。
胸部CT
2007.7.30
A AAH阶段
A
胸部CT
2008.3.13
AAH阶段
胸部CT
2009.3.6
BAC阶段
胸部CT三维及血管重建
2009.2.24
BAC阶段
PET-CT
2009.3.6
全麻VATS辅助下行左肺下叶楔形切除术 2009.3.19
全麻VATS辅助下行左肺下叶楔形切除术 2009.3.19
肺孤立结节ppt课件
• 假阳性：不具特异性，炎性病灶可见。
护理二系
护理二系
护理二系
磨玻璃征
• CT表现：片状或结节状淡薄影 • 形成机理：病理显示肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无肺泡塌陷或散
在的肺泡塌陷，肿瘤内纤维组织增生，其网状结构仍保存。
护理二系
7.5mm
短毛刺征
• CT表现（肺窗）：肿瘤边缘向周围伸展的细、短线条影，放射 状排列，靠肿瘤侧粗。
• 形成机理：瘤内疤痕收缩牵拉邻近小叶间隔；肿瘤浸润生长。 • 较高的特异性。
护理二系
护理二系
分叶征
• CT表现（纵膈窗）：边缘凹凸不平，分叶深的呈尖角状棘状突 起，凹陷处可见血管进入。
• 形成机理：肿瘤浸润性生长速度不一，血管支气管阻挡作用。 • 假阳性：结核、炎性假瘤可见浅分叶。
在CT上表现为肺内略高密度影，其内血 管、支气管纹理可见。呈圆形或卵圆形者称 为GGO结节，文献报道恶性高达71.4%，主 要为腺癌和细支气管肺泡癌（生长缓慢）， 其次为非典型腺瘤样增生，局灶性炎症及肺 间质纤维化。
护理二系
护理二系
• 混合性磨玻璃结节 分为有“晕轮”和非“晕轮”表现的两类， 前者常见病有肺癌，侵袭性肺曲菌病，隐 球菌病，局灶性机化性肺炎，肺嗜酸性细 胞浸润及肺损伤等。后者包括肺癌和局灶 性肺间质纤维化。
护理二系
按照结节密度：
• 纯磨玻璃密度结节----结节内全部为磨 玻璃样改变。
• 混合磨玻璃密度结节----既有磨玻璃样 改变又有实性成份。
• 实性结节----结节内全部为实性成份， 支气管及血管纹理完全被掩盖。
护理二系
SPN常见检查方法
• 螺旋CT 常规螺旋CT 低剂量螺旋CT 高分辨率CT 动态增强CT
肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展
肺内孤立性结节临床及影像诊断研究进展[摘要]肺内孤立性结节（SPN）一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。
[关键词]肺内孤立性结节；临床诊治；医学影像学肺内孤立性结节（olitarypulmonarynodule，SPN）是指直径不超过30mm、无论边界是否清晰或者规则的肺内实质性病灶，一般不伴有肺不张、肺部感染及阻塞，且无纵隔淋巴结肿大[1，2]。
文献报道[3]，SPN约40%为恶性结节，50%为炎性结节，10%为良性结节。
因此，对SPN的定性诊断是临床实践中具有重要挑战的问题。
研究SPN其形态学及影像学征象，结合临床诊疗经验，可对结节的良、恶性作出初步诊断。
但由于技术条件及结节自身生长的特异性等多因素干扰，许多SPN的定性诊断仍存在困难[4]，SPN一直是呼吸内科和心胸外科以及放射科最为棘手的问题之一，本文根据近年来开展的各种新技术、新手段、新方法，结合临床具体实践，重点阐述SPN的临床及影像学诊断进展。
1SPN的形态学特征SPN的位置、大小、边界轮廓、密度以及周围结构的形态特点均是评估其良、恶性的因子，借助这些因素有助于对SPN的定性判断。
根据大量临床数据的统计，约有40%SPN为恶性，其中最为多见的是支气管肺癌，孤立性转移性肺癌或类癌位列第二。
而对于良性结节，临床数据表明以结核、肉芽肿、错构瘤或AVM等多见。
1.1位置周围型肺癌的典型好发位置是上叶，右侧多于左侧。
肺结核多发于双肺肺尖部。
肺部转移癌的好发部位位于肺周围、肺下叶及胸膜下，且一部分良性病变如肺内淋巴结和肉芽肿，好发部位也位于肺周围或者胸膜下[5]。
1.2大小据相关文献报道[6]，SPN恶性的程度与其大小有相关性，若SPN的直径很小，则它是恶性肿瘤的可能性也会很小。
直径是判断SPN良恶性的重要指标，直径是否>1cm为临界值。
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。
（2）由肺或至少部分由肺包绕。
（3）形态上大致呈球形。
（4）直径等于或小于3cm。
直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm 或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。
二、通过临床评价鉴别。
1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。
2.肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。
3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。
4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。
5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。
（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。
（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。
（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。
三、影像学评估（一）形态特征。
1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN 恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。
（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。
2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。
（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。
转移灶的2/3出现在肺下叶。
3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。
（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。
肺孤立结节的诊断和鉴别诊断---安庆市立医院 ppt课件
影像学特征
• 毛玻璃影（Ground Glass Opaque ,GGO） –合并恶性肿瘤 –往往与增长缓慢的细支气管肺泡癌有关
• 是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。由于牵拉，邻近脏 层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向 该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷 在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸 膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹 陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。
孤立性肺结节的定义
• SPN的定义:
– 是指肺实质内单发的圆形或类圆形致密影、通 常被正常的肺组织包围, 无肺不张,卫星灶和局 部淋巴结肿大等；
– ≤3cm=结节(和TNM的T1期一致)，多为良性， (<2cm,小结节, <1cm, 微小结节) ； >3cm=肿块 ，绝大多数为恶性；
• 每年发现高达50-100万，美国15万； • 经常偶然发现（如体检）； • 良性病变为主，5年生存率接近90%。
• 肉芽肿: 层状或中央型模式、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良 性钙化的特征，如错构瘤30%有“爆米花” 样钙化，结核球常见 环形包膜钙化；
• 脂肪和钙化样密度 (“非常高和非常低的衰减地区”)
–恶性钙化: 斑点状, 偏心性 (不对称的)、无定 形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶 性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转 移可见钙化。
•
癌性淋巴管炎
影像学特征
在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出 现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张的淋巴管 所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示结节为恶 性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主 要有3种途径： • ①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统 向肺内淋巴管扩散； • ②肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周 围的淋巴管扩散； • ③从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。
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确定为SPN后 影像评价标准
位置、大小、形态、边缘 密度、空洞、钙化 周边及演变情况
部位
良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下 叶背段 炎性肿块多位于下叶 恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶 或近胸膜的肺内。
病变大小与倍增时间
结节大小无特异性 ,但当病灶较大尤其直径 大于 5cm时应多考虑为恶性。 也有人认为结核瘤大小常为 2-3cm;炎性肿块 大小不定;恶性肿块直径多在 2-5cm之间。 结节的容积倍增时间诊断价值较大。(将病灶 容积增长一倍所需时间称为容积倍增时间。)
胸片发现SPN，下一步该怎么办
明确病灶，评价其特征，鉴别诊断，临床处理 影像学评价：影象学检查的任务是： ①检出病变；②定位诊断；③定性诊断。 临床综合评价：结合年龄大小、有无吸烟史、有 无原发恶性肿瘤病史及临床症状体征、身体状况 等，考虑处理办法： 观察等待、穿刺活检或立即手术治疗。
SPN的鉴别诊断范围
肺腺癌 的分叶 和毛刺
A：右中叶6mm的ＳＰＮ，具有良性特征. B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡 征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌
表现为ＳＰＮ的几种常见良性疾病的特点
结核球: 常有结核病史,上肺尖后段及下叶背段多见, 大多 4cm以下,缺乏结节堆集性,边缘较清晰, 或有纤维索条 ,,其间可有钙化灶，结核球内 的偏心空洞位于近肺门侧 (向心性 ),与癌性 空洞的远离肺门侧 (离心性 )正好相反。病 灶周围可见卫星灶;增强扫描可见周边强化或 不强化。
ＳＰＮ的动态增强ＣＴ扫描
检查技术与方法
CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描 2种 对比剂的量应根据体重而定 （一般成人量100ml（300mg/ml）） 对比剂的注射速度应根据病情而定 （2-6ml/s） 每30秒钟扫描1次，直到5分钟 ＣＴ值测量: 对结节中心层面测量 兴趣区应避开坏死或钙化区
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
目前主张在胸平片基础上 进行高分辨率CT扫描，及增强扫描。 必要时CT导向穿刺活检。 条件许可时可做PET-CT检查。
首先应确定是否为SPN， 应将SPN与胸膜病变、肋骨病变、胸壁上的 病灶进行鉴别，还应注意区别人工伪影。 据报道SPN有10-20%为肺外阴影所误诊，可 在透视下旋转体位观察通常即可确定，必 要时加照斜位片及CT扫描。 是否单发？-应详细询问病史和体格检查。
影像学评价
目前常用的影像学检查方法 传统Ｘ线检查、CT、MRI、核素扫描、 PET、CT引导下穿刺活检等， 每种方法有各自的优缺点， 胸部正侧位平片是基本检查方法。 CT被认为是较好的影象检查方法。
传统X线检查
包括透视、平片（高电压摄影）、支气管造影、 血管造影等。 胸部正侧位平片是基本检查方法。 透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活 动情况比平片好，但其辐射剂量大。 有CT后，透视、支气管造影、血管造影等都基 本上被CT取代。
SPN动态增强过程(时间--密度曲线):
关于ＳＰＮ的研究新进展及展望
ＳＰＮ研究已从解剖、组织形态的影像研究发展到细胞 水平 ,进入分子生化领域。
分子影像学：是在分子水平上对活体特征及生物进程
成像 ,侧重于疾病的基础变化。分子影像学可明确疾病 的分期、分型 ,判断肿瘤的恶性程度及预后 ,提高临床 诊治的水平。 ＳＰＮ的分子影像学表现是值得进一步深入研究的方向。 癌基因与肺癌的发生、发展的关系引起了人们的关注 , 运用基因诊断发展迅速,已揭示多种癌基因与肺癌的发 生、发展密切相关。 分子核医学技术成为热点,作为医学最尖端技术代表 , 正电子发射断层扫描技术 (ＰＥＴ) ,更是迅猛发展。 CT-PET融合技术的应用
CT导向穿刺活检
CT导向定位准确，常是目前获得术 前确诊主要方法。 但存在一定的假阴性率，正确率约 74%～94.5%
组织学检查
痰脱落细胞 支气管纤维镜 经皮肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸探查
肿瘤标记物
目前尚无特异性肺癌标记物，如下可参考。
神经特异性烯醇化酶（NSE）：
小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 癌胚抗原（CEA）： 判断肺癌预后以及治疗过程的监测 细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）： 肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值 鳞状细胞抗原（SCC）： 肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
（三）动态增强过程(时间--密度曲线): 恶性结节呈进行性增强 ,其时间密度曲线直达 峰值后形成一平台状 ;肺癌的动态增强曲线多 呈慢升慢降型 。 良性结节不强化或仅轻度强化 ,其时间密度曲 线为一水平直线 ;结核球多呈一低平曲线。 炎性结节在早期即迅速强化 ,强化速度高于恶 性结节 ,其峰值早于并高于恶性结节 ,达峰值后 迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的增强峰值高于结核球而低于炎性结节。
管或肺泡，此征多见于腺癌。
空洞 :癌性空洞，结核空洞 , 炎性肿块空洞。癌性空洞
常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞.结核球的空洞多为 近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。 炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。
钙化:最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花
样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常 见于恶性结节，但很少见。
ＳＰＮ的ＣＴ增强特点
(二 )增强的方式 肺癌直径 <3ｃｍ时 ,以均匀强化为主 ; >3ｃｍ时 ,以不均匀和周边强化为主。 鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同 , 多 表现为不均匀或周边强化 。 腺癌可均匀强化 ,部分充满黏液也可不均匀强化。 结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时 , 结核球仍为薄壁环状强化 ,中心低密度区不变 。 错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。 炎性假瘤呈均匀强化 ;如其中央有充满变性炎症 细胞的坏死组织 ,则呈环状强化。
ＳＰＮ周围改变
(2 )血管集束征 :
该征ＣＴ表现 ①一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。 ②肺内血管受牵拉向结节方向移位。 ③血管到肿瘤缘截止。 血管集束征在肺癌中发现率高于其他ＳＰＮ ,且 多见于腺癌。 球形肺炎周围血管集束征 ,血管扩张增粗 ,但无 僵直、牵拉表现。
ＳＰＮ周围改变
ＳＰＮ周围肺气肿 :
肺癌倍增时间约为 42ｄ至 18个月。肺内结 节短期内迅速增大(如 30ｄ内倍增 ),或生长 极为缓慢 (18个月以上无变化 )可考虑为良性。
一般结节小良性居多， 大结节恶性多。 但此处： A：肉芽肿 B：肾癌肺转移 C：纤维瘤 D：结肠癌单发肺转移
肿块边缘特征
①粗毛刺是由于血管 / 支气管或血管 / 细支气管周 围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。 细小毛刺是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。 不能作为恶性的特定征象 , 但仍强烈提示为恶性改 变 ②分叶征（包含脐凹征、棘状突起征和锯齿征 ）， 常认为深分叶是小肺癌的表现。 ③肿块边缘光滑 : 良性比恶性 SPN 多表现为光滑边缘。 虽然ＳＰＮ边缘特征具有诊断价值 , 仅此征象定性 诊断不可靠 ,但强烈提示进一步考虑诊断。
核素扫描及PET（CT-PET）
核素扫描对恶性肿瘤肺癌诊断的阳性符合率约为 85% ～ 90% , 但假阳性率高达 15% ～ 25%, 对较小的 ＳＰＮ意义不大。 到上世纪末，分子核医学技术成为热点，作为医 学最尖端技术代表，正电子发射断层扫描技术 (PET) ,更是迅猛发展。展望 21世纪的影像学PET 将是诊断学的宠儿。 PET能更早期、灵敏、准确、定量地诊断和指导治 疗多种疾病，能反映人体细微生化变化，故称PET 为安全的“活体生化成像”。 CT、PET图象融合技术对SPN的研究已在临床应用
肺内孤立性结节（SPN）
Solitary Pulmonary Nodule
肿瘤外科 刘玉银
定义
肺内孤立性结节是指 直径小于 3cm类圆形的病灶， 无肺不张、卫星灶， 亦无局部淋巴结肿大。
直径大于 3cm的病灶称为肿块。
前言
SPN定性诊断一直是重点和难点 它直接关系到治疗方案的选择及其预后的判断 这也是一个全世界范围的难题。是目前研究 的热点和难点。 在美国每500份胸片就会检出一个新的SPN患 者，其中90%为无症状的偶然被发现。每年有 超过150000位的SPN新患者。
表现为结节周围多处低密度区。 主要为病变周围瘢痕性肺气肿 ,主要原因是 结核性纤维化所影响的范围以及炎症过程的 溶蛋白酶活性损害了毗邻肺组织
ＳＰＮ周围卫星病灶:
以结核瘤常见 ,偶见于肺癌。
良、恶性结节的鉴别：难
良性结节： 表现为圆形或椭圆形,分叶少而浅,结节内钙化 多见,边缘多数为长毛刺； 恶性结节： 形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺 或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、血 管截断或聚集征及供养血管等较常见。 误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中 均可以出现。良、恶性结节的鉴别：难
ＳＰＮ呈毛玻璃样密度：鉴别较难，磨玻璃影是多
种疾病，如炎症，局灶性纤维化，腺瘤样增生及小腺癌 常见的影像表现
结节的密度及内部结构特征有助于鉴别： A：肉芽肿内钙化；B：错构瘤内爆米花样钙化 C：肺癌坏死区
ＳＰＮ周围改变
1)胸膜凹陷、胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等。
胸膜尾征、胸膜线征、胸膜皱褶等 ,均为胸膜凹陷（PI） 的不典型表现,且在ＳＰＮ中有重要诊断价值。 PI在良恶性病例中均可出现 .5%～78.9% ，以腺癌为最高, 良性结节为 10 %～33 % ,良性结节如感染 ,结核球也可有 此征象但发生率低。 PI形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜 粘连 ,常常是炎性肿块的重要征象。
(一 )增强值的大小 恶性结节强化明显高于良性结节 增强前后ＣＴ值相差小于15为良性，16-24为不 定结节，大于25为可能恶性 相差 20Hu作为鉴别良、恶性结节的临界值 （对 恶性结节的敏感度98%，特异度73%） 急性炎症单位组织血流量增加 ,故其强化远高于 良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于 恶性结节。 结核球、非活动性炎性假瘤（炎症机化）强化均 不明显。 肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为 均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。