护理业务查房记录表【范本模板】
护理业务教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
手术室护理查房记录【范本模板】
手术室护理查房记录科别:手术室时间：2012年5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏手术病例:剖腹产术主持人：大家术前准备做完了吧。
手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。
首先巡回护士介绍一下病人的情况。
责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的,为择期手术。
产妇26周岁,足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。
下肢水肿+++.左侧胎心136次/分,右侧胎心140次/分。
平时身体健康。
乙肝表面抗原阳性。
无其它传染病史。
无手术史.血型A，RH阳性。
对青霉素有过敏史。
今日未进饮食。
主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备?刘霞：1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。
首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。
2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带,以防做宫腔填塞时用。
做好输血的准备。
3、做好新生儿的抢救工作。
4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。
做好术中和术后的消毒隔离.5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质.术中用药时要注意观察有无过敏反应.物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管.一次性脚套、消毒液主持人：还有补充的吗？肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征"。
主持人:肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢?"一般应该哪侧卧位.肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低.特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。
主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征,不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产,而且对胎儿也有危害。
胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。
临床科室护理查房记录模板
科 室 ：XX科（盖章）
日 期 ：XXXX年XX月
1、通 知
2、签 到
3、图 片
4、查房内容
5、结及效果评价
通 知
XXXX年XX月XX日XXXX（周X）在XXX办公室进行护理查房，查房内容《XXXXXXXXX》,由XXXX主持。请按时参加。
XXX科（盖章）
XXX年XX月XX日
参加查房人员签到
查 房 总 结 及 效 果 评 价
查 房 后
效果评价
科室质控或护士长签名： ______年_____月_____日
查房时间：
查房地点：
查房课题：
主持人（职称）：
参加人员：
姓 名
职 称
姓 名
职 称
参加查房人员图片
查房内容
查 房 总 结 及 效 果 评 价 单
查房课题
日 期
地 点
主持人
职称
查房形式
□护理业务查房
□护理教学查房
□护理行政查房
查房级别
□院内
□科内
□其他
参加人数
应参加人数人， 实际参加人数人
其中产假人，病假人，事假人，工休人，其他人
肺癌护理查房【范本模板】
护理查房时间:20１6年5月28日１5：00 主持人：查房地点:心胸外科记录人:参加人员:主题:肺癌病人的护理所查病例:姓名:苏某某性别:女年龄：６0 床号:6２诊断：１.右侧自发性气胸2．慢性支气管炎及肺气肿3。
肺部感染老师:通过这次查房，我将对肺癌涉及的相关知识进行讨论,讲解与指导.希望同学们把学到的专科理论知识运用到临床中，运用自己所学的知识对病人进行评估、查体，提出自己的见解、疑问，给出自己的护理诊断，最后提出相应的护理措施。
责任护生汇报病历:主诉：反复咳嗽、咳痰1月余.现病史:患者于1月前因感冒出现反复咳嗽、咳痰症状,咳白色浓痰,多为劳动后增多，偶有发热。
不伴胸痛、胸闷，无咳血、盗汗、乏力、呼吸困难，无声音嘶哑、饮水呛咳.患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显下降.于２016年5月1６日以“右上肺结节”收入我科治疗.既往史：既往有胸椎骨折史.否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查体温：３6。
5℃,脉搏：７0次/分,呼吸:20次/分，血压：血压14０／70mmHg 发育正常,营养中等,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位。
专科体查：胸廓对称，无畸形．双肺叩诊清音,语颤正常,呼吸音清晰。
诊疗经过:2016-５-20 在全麻下行右上肺肿物切除术，术毕于15:00带气管插管安返回ICU，立即予呼吸机辅助呼吸,心电监护.伤口敷料干净，接右侧胸腔引流管,水柱波动明显，见血性液引出,２０16—5－20 19：00 患者顺利脱机,术后１２h右侧胸管引流液共2００ml。
2016-５-21 患者术后第一天,生命体征平稳,转病房继续治疗。
2０16－5－２3 术后第三天，医生拔除右侧胸管。
老师：分为术前术后两小组讨论并提出护理诊断及护理措施术前：护生护理诊断:（１）活动无耐力与氧供失调有关护理目标：病人活动耐力增加护理措施:1。
嘱病人卧床休息,采取半卧位。
2。
给予鼻导管或面罩給氧，氧流量2~４L/min，以改善气促、呼吸困难。
护理业务查房记录表
九、护理部主任总结
加强基础护理,如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人:xxxx
责任护士:xxｘx
一、病情介绍
病情摘要:患者于２0１9年２月7日1６:48新入,入院查T:36。00C、P:１20次/分、R:21次／分、BP:100／60mmHｇ,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10％,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2０19年2月１9日１3:０９病情好转,3、ｘx:按时开窗通风、
八、各科护士长补充
1、ｘxｘ:(1)指导患者多饮水,有利于痰液得排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。
2、xxx:(1)监测血糖、(２)指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xｘx:急性期绝对卧床休息。
4、xxx:指导家属留置尿管得注意事项,观察尿量及颜色。
５、排便指导:危重期训练病人床上排便,养成定时排便得习惯。ﻫ 6、病情稳定后,鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
１、预防感染。
2、坚持饮食控制、
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律,按时作息,避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
七、科室护士补充
1、xxxx:(1)睡眠形态紊乱 与病情有关。(２)指导患者及家属心电监护仪得使用及注意事项。
6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关、
个案护理查房记录模板
个案护理查房记录模板日期：_________________姓名：_________________病床号：_________________1.客观检查：1.1身体体征：- 血压：______/_______mmHg-心率：_________次/分-呼吸频率：_________次/分-体温：_________℃-意识状态：_________（清醒、嗜睡、昏迷等）-皮肤状态：_________（湿疹、疮疖、发红等）-瞳孔状态：_________（对光反应正常、异常等）1.2呼吸系统：-呼吸音：_________（清晰、哮鸣、湿罗音等）-咳嗽情况：_________（无咳嗽、干咳、咳痰等）-痰液：_________（无痰、黄痰、白痰、血痰等）-氧饱和度：_________%1.3心血管系统：-心音：_________（正常、异常等）-脉搏：_________（规律、不规律等）- 血压：______/_______mmHg1.4消化系统：-饮食摄入情况：_________（正常、厌食、呕吐、腹泻等）-腹部触诊：_________（无压痛、腹固、包块等）-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）1.5泌尿系统：-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）- 尿量：_________ml1.6神经系统：-运动功能：_________（正常、活动受限等）-神经感觉：_________（正常、感觉异常等）-反射：_________（正常、刺激反射减弱等）2.护理观察及处理：2.1睡眠情况：_________（正常、入睡困难、中途醒来等）-处理措施：_________（调整环境、提供安眠药物等）2.2饮食情况：_________（正常、进食不佳、需辅助饮食等）-处理措施：_________（提供轻食、管饲、配备饮食师等）2.3药物治疗：-药物名称：_________-剂量：_________（用药频次、用药途径等）-不良反应：_________（有无药物过敏等）2.4疼痛管理：-疼痛程度：_________（VAS评分或描述疼痛特征）-处理措施：_________（使用止痛药、按摩、物理疗法等）2.5导管护理：-导管部位：_________-导管状况：_________（有无异物、有无红肿症状等）-护理措施：_________（更换导管、保持导管通畅等）2.6隔离观察：-隔离原因：_________-观察内容：_________（皮肤状况、呕吐、腹泻等）-处理措施：_________（增加洗手次数、佩戴隔离服等）3.总结与评估：综上所述，本次个案护理查房记录表明个案客观指标基本稳定，不存在明显异常情况。
医院护理业务查房记录表
科室
妇产科
时间
主持人
查房人
参加人员
查房目的
患者姓名
性别
住院号年龄床号入院来自间诊断崩漏 血瘀
西医：异常子宫出血
2、急性阴道炎
1、盆腔包块性质待定：畸胎瘤？
2、胆囊息肉
3、高血压病
②子宫内膜炎
2、乳腺增生
3、慢性乙型肝炎病毒携带者
①异常子宫出血
②子宫内膜炎
2、乳腺增生
3、慢性乙型肝炎病毒携带者
简要病史
已采取的主要治疗及护理措施(含中医护理技术)
治疗、护理
效果
待讨论解决的问题
本病护理最新进展
讨论记录
护理培训查房记录模板
护理培训查房记录模板一、患者基本信息
二、查房时间
- 日期：xxxx年xx月xx日
- 时段：上午 / 下午 / 晚上
三、查房项目
1. 生命体征观察
- 血压：xxxx mmHg
- 心率：xxxx bpm
- 呼吸率：xxxx 次/分钟
- 体温：xxxx ℃
- 血糖：xxxx mmol/L (如适用)
2. 病情评估
- 疼痛评分：xxxx 分
- 意识状态：清醒 / 嗜睡 / 昏迷
- 病情变化：无明显变化 / 稍有好转 / 略有恶化（请详细描述）
3. 身体观察
- 皮肤：无异常 / 干燥 / 潮湿 / 擦伤 / 红肿 / 变色（请具体描述）- 粘膜：正常 / 疲惫 /苍白 / 充血（请具体描述）
- 呼吸道：正常呼吸音 / 异常呼吸音（请描述）
4. 护理措施
- 引流管护理：无引流管 / 引流通畅 / 引流异常（请描述）
- 器械护理：无器械 / 器械清洁无异样 / 器械异常（请描述）
- 翻身护理：正常翻身 / 需特殊翻身过程（请描述）
四、问题与建议
请记录患者在查房过程中出现的问题和需要改进的地方。
如果
没有问题，请填写“无”。
五、其他
请在此处记录其他需要备注的内容。
以上为护理培训查房记录模板，请按需要填写相关信息，并及时上报和交流。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7、有便秘的危险:与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理:（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸.病室保持安静，严格限制探视.各项护理操作集中，动作轻柔。(2）基础护理：a。口腔护理每天2次，以增进食欲,保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d。保持床单元的清洁、干燥、平整，每2—3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐,并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16：48新入，入院查T：36.00C、P:120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染；②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10％，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大.入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗，按内科I级护理。于2014年2月19日13：09病情好转,遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、xx：严格控制输液速度.
3、xx：按时开窗通风.
八、各科护士长补充
1、xxx：(1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。(2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：(1)监测血糖.（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。
2、体温过高:与细菌引起肺部感染有关。
3、皮肤完整性受Байду номын сангаас的危险:与长期卧床有关。
4、焦虑：与担心疾病有关.
5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测,饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律,按时作息,避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查.
七、科室护士补充
1、xxxx:（1）睡眠形态紊乱与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。
3、安全指导:（1）环境舒适安全，室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2)在个人活动中必须有人照看，以免发生意外。在患者进行日常生活料理时,要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。
4、生活护理指导:（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等.（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心.
6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅,无呼吸困难发生.
2、患者皮肤完好，无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
4、情绪稳定、生命体征平稳。
5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。
6、能有规律性的排便。
7、患者情绪稳定，焦虑减轻.
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日15：00
参加人员：xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人姓名：xxxx性别：女年龄：50岁床号:23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸;4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）
责任护士:xxxx
2、病情观察:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量.
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应.
8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：(1)向患者及家属介绍住院环境及住院须知.（2）患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感,消除其对陌生环境的恐惧.
5、xxx：排尿异常与留置尿管有关.
九、护理部主任总结
加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人：xxxx
4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人,给予各方面的支持,从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。
5、生活护理:协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪,鼓励患者战胜疾病的信心.