新冠疫苗逐项调查问卷模板
新型肺炎调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情对您及您所在社区的影响，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们进行疫情监测、防控策略优化和公共卫生政策制定具有重要意义。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女□ 其他2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18~24岁□ 25~30岁□ 31~40岁□ 41~50岁□ 51~60岁□ 61岁及以上3. 您的职业：□ 医护工作者□ 教师□ 学生□ 公务员□ 企业员工□ 自由职业者□ 农民□ 家庭主妇□ 其他4. 您所在的居住地：□ 城市居住□ 乡镇居住□ 农村居住5. 您所在社区的人口密度：□ 低密度□ 中密度□ 高密度二、疫情认知与防护6. 您了解新型冠状病毒肺炎的基本知识吗？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般了解□ 不了解7. 您是否了解以下防疫措施？□ 勤洗手□ 戴口罩□ 保持社交距离□ 避免触摸眼、鼻、口□ 其他8. 您在日常生活中是否遵守以下防疫措施？□ 遵守□ 偶尔遵守□ 不遵守9. 您认为以下哪些因素对疫情防控影响较大？□ 政府政策□ 医疗资源□ 公众认知□ 其他三、疫情对生活的影响10. 疫情期间，您的生活发生了哪些变化？□ 工作或学习方式改变□ 社交活动减少□ 生活成本增加□ 其他11. 您认为疫情对您的生活造成了以下哪些影响？□ 经济压力□ 心理压力□ 生活质量下降□ 其他12. 您认为以下哪些措施有助于缓解疫情对您生活的影响？□ 政府救助□ 社会援助□ 自我调整□ 其他四、疫情心理状况13. 您在疫情期间的心理状况如何？□ 非常好□ 较好□ 一般□ 较差□ 非常差14. 您在疫情期间是否出现过以下心理问题？□ 焦虑□ 担忧□ 悲伤□ 其他15. 您认为以下哪些方式有助于缓解您的心理压力？□ 心理咨询□ 社交互动□ 运动锻炼□ 其他五、其他16. 您对疫情防控有什么建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！【调查问卷结束】。
疫情防控调查问卷
疫情防控调查问卷一、调查目的及背景近年来，全球范围内频繁出现各类传染性疾病，其中包括新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等疫情。
为了更好地了解公众对疫情防控措施的认知、态度和行为，本次调查旨在收集相关数据，为疫情防控工作提供决策支持和科学依据。
二、调查方法本次调查采用问卷调查的方式，通过在线调查平台进行数据收集。
问卷由一系列问题组成，包括个人基本信息、疫情防控知识了解程度、对疫情防控措施的认可度和遵守情况、对疫苗接种的态度等方面的内容。
三、调查内容1. 个人基本信息请您填写以下个人基本信息，以便我们进行数据分析和统计：- 姓名：（填写您的姓名）- 年龄：（填写您的年龄）- 性别：（填写您的性别）- 职业：（填写您的职业）- 居住地：（填写您的居住地）2. 疫情防控知识了解程度请您回答以下问题，以便我们了解您对疫情防控知识的了解程度：- 您对新型冠状病毒肺炎的传播途径了解吗？- 您了解新型冠状病毒肺炎的症状吗？- 您知道如何正确佩戴口罩吗？- 您了解如何进行个人防护吗？3. 对疫情防控措施的认可度和遵守情况请您回答以下问题，以便我们了解您对疫情防控措施的认可度和遵守情况：- 您对政府的疫情防控措施是否满意？- 您是否主动遵守疫情防控措施，如佩戴口罩、勤洗手等？- 您是否参与过疫情防控志愿者活动？4. 对疫苗接种的态度请您回答以下问题，以便我们了解您对疫苗接种的态度：- 您是否愿意接种新冠疫苗？- 如果愿意接种，您对疫苗接种的时间和地点有何要求？- 如果不愿意接种，您担心哪些方面的问题？四、数据保密本次调查所收集的数据将仅用于统计分析和科学研究，不会泄露您的个人信息。
我们将严格遵守相关法律法规，确保数据的安全性和保密性。
五、参与声明参与本次调查是自愿的，您有权拒绝回答某些问题或随时中止参与。
如果您有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
六、感谢与结束语感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。
您的回答对于我们了解公众对疫情防控的认知和态度非常重要。
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？
3、以往接种疫苗有无严重不良反应？
4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？
5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？
6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？
7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
姓名：出生日期:学校名称：
家长姓名：家庭地址：
为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。
健康状况
询问结果（是/否）
如是请填写具体情况
8、近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？
ห้องสมุดไป่ตู้9、最近1个月内是否接种过其它疫苗？
10、有无其它健康问题？
11、14天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？
12、28天内是否有境外旅居史？
监护人签名：
日 期：
街道新冠疫苗接种情况调查表
街道新冠疫苗接种情况调查表
姓名
性别
男女
联系电话（如老年人没有自己手机号码，请填写身边子女联系电话号码）
家庭住址
逐项填写详细信息：
小区名称
楼栋
单元
房号
疫苗接种情况
已接种第一针已接种第二针已接种第三针还未接种疫苗
已接种哪个厂家疫苗
北京科兴中维2剂次疫苗北京生物（兰州生物、成都生物）2剂次疫苗安徽智飞3剂次疫苗
第一针接种时间
第二针接种时间
还未接种原因
您的身份证号码：
姓名
性别
男女
联系电话（如老年人没有自己手机号码，请填写身边子女联系电话号码）
家庭住址
逐项填写详细信息：
小区名称
楼栋
单元
房号
疫苗接种情况
已接种第一针已接种第二针已接种第三针还未接种疫苗
已接种哪个厂家疫苗
北京科兴中维2剂次疫苗北京生物（兰州生物、成都生物）2剂次疫苗安徽智飞3剂次疫苗
第一针接种时间
第二针接种时间
还未接种原因
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疫苗接种情况
已接种第一针已接种第二针已接种第三针还未接种疫苗
已接种哪个厂家疫苗
北京科兴中维2剂次疫苗北京生物（兰州生物、成都生物）2剂次疫苗安徽智飞3剂次疫苗
第一针接种时间第二针接种时间还未接种原因
您的身份证号码：。
新冠疫苗接种意愿调查表
新冠疫苗接种意愿调查表您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。
再次感谢您的参与。
*1.您的性别：•男•女*2.您的年龄•18-30岁•31-40岁•41-50岁•51-60岁•60岁以上*3.您的受教育程度•初中及以下•高中或中专•大学本科或大专•硕士研究生及以上*4.您的职业•医护人员•学生•公务员/企业事业单位员工•农民•个体户/自由职业者•其他*5.您的月平均收入是•≤3000元•3001～5000元•5001～10000元•10001～20000元•>20000元*6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者）•是•否•不清楚*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例•是•否•不清楚*8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】•心血管系统疾病（如高血压）•内分泌系统疾病（如糖尿病）•呼吸系统疾病（如哮喘）•肿瘤•免疫缺陷性疾病（如艾滋病）•其他慢性疾病•以上均无*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选题】•飞沫传播•接触传播•呼吸道气溶胶传播*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？•老年人•青少年•婴幼儿•人群普遍易感*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？•一定会•很有可能•有可能•不太可能•根本不可能*12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的•非常同意•同意•中立•不同意•非常不同意*13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的•非常同意•同意•中立•不同意•非常不同意*14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段•是•否*15.如果家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种•是•否*16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种•是•否*17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种•是•否*18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种•是•否19.您拒绝接种新冠疫苗的原因【多选题】•我担心疫苗的安全性•我担心疫苗具有副作用•我担心疫苗的有效性•我担心疫苗昂贵•社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大•不知道去哪里接种•我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种•其他*20.您能接受的新冠疫苗的价格是•≤300元•300-500元•500-1000元•1000-2000元•>2000元。
新冠感染状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为全面了解新冠感染状况，及时掌握疫情发展趋势，更好地制定防控策略，保障人民群众生命安全和身体健康，我们特开展此次新冠感染状况调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-29岁（）30-39岁（）40-49岁（）50-59岁（）60-69岁（）70岁以上3. 您所在的城市：（）请填写所在城市4. 您的职业：（）请填写职业二、新冠感染情况5. 您是否感染过新冠病毒？（）是（）否6. 您感染新冠病毒的时间：（）请填写感染时间（格式：年/月/日）7. 您感染新冠病毒后的主要症状：（）发热（）咳嗽（）乏力（）呼吸困难（）嗅觉味觉减退（）其他（请填写）8. 您感染新冠病毒后是否就医？（）是（）否9. 您就医的医院：（）请填写医院名称10. 您在感染新冠病毒期间，是否与其他人有过密切接触？（）是（）否11. 您密切接触的人员数量：（）请填写人数12. 您密切接触的人员中，是否有人感染新冠病毒？（）是（）否13. 您感染新冠病毒后，康复时间：（）请填写康复时间（格式：年/月/日）三、疫苗接种情况14. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（）是（）否15. 您接种的新冠病毒疫苗剂次：（）请填写剂次16. 您接种新冠病毒疫苗后的不良反应：（）请填写不良反应（如有）四、防控措施及建议17. 您认为以下哪些防控措施对新冠病毒传播有较好的效果？（）请勾选（）佩戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）减少外出（）其他（请填写）18. 您对新冠病毒防控工作有何建议？（）请填写建议五、其他19. 您认为新冠病毒防控工作对您的生活、工作和学习产生了哪些影响？（）请填写影响20. 您对本问卷的填写有何建议？（）请填写建议再次感谢您的参与与支持！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷结束]。
新冠疫苗接种调查表模版
新冠疫苗接种调查表模版
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）
为了加快校内集中接种的信息录入速度，确定能来现场进行接种的12到14岁的学生人数，收集个人信息，预计明天相关工作会议，将会在学校统一组织，尽快开打！
1. 学校
2. 受种者姓名
3. 性别
4. 年龄
5. 出生年月
6. 身份证号码
7. 国籍
8. 民族
9. 母亲姓名
10. 母亲电话
11. 母亲身份证号码
12. 父亲姓名
13. 父亲电话
14. 父亲身份证号码
15. 接种者户籍地（省市县街道居委会或村）
16. 接种者现居住地（省市县街道居委会或村）。
新冠肺炎调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为深入了解新冠肺炎对个人生活、工作和心理健康等方面的影响，以及公众对疫情防控措施的认知和满意度，我们特制定此问卷。
您的参与对我们进行科学研究和政策制定具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）公务员（4）自由职业者（5）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、新冠肺炎感染情况5. 您是否感染过新冠肺炎？（1）是（2）否6. 如果您感染过新冠肺炎，请回答以下问题：（1）感染时间：（2）感染地点：（3）感染后症状：（4）治疗方式：（5）康复时间：（6）康复后是否留下后遗症？三、疫情防控措施认知与满意度7. 您对新冠肺炎疫情防控措施的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解8. 您对以下疫情防控措施的实施满意度（多选）：（1）戴口罩（2）勤洗手（3）保持社交距离（4）减少外出（5）居家隔离（6）核酸检测（7）疫苗接种（8）其他9. 您认为以下哪些措施对疫情防控最为有效（多选）：（1）戴口罩（2）勤洗手（3）保持社交距离（4）减少外出（5）居家隔离（6）核酸检测（7）疫苗接种（8）其他四、心理健康与生活影响10. 疫情期间，您的心理健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差11. 疫情期间，您的生活受以下哪些方面的影响（多选）：（1）经济收入（2）家庭生活（3）社交活动（4）工作学习（5）其他12. 您认为以下哪些因素对您的心理健康和生活影响较大（多选）：（1）疫情信息（2）疫情防控措施（3）家庭压力（4）工作压力（5）其他五、其他13. 您对疫情防控有何建议或意见？请您在填写问卷时，尽量保证回答的真实性和准确性。
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新冠疫苗逐项调查问卷模板
尊敬的调查对象：
您好！为了更好地了解广大群众对新冠疫苗的认知和态度，我们诚挚邀请您参与此次调查。
请您根据个人实际情况，如实回答以下问题，以便我们更全面地了解公众对新冠疫苗的看法和需求。
我们将对您的个人信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的合作！
一、基本信息
1. 性别：男 / 女
2. 年龄：____岁
3. 教育程度：高中及以下 / 大专 / 本科 / 研究生及以上
4. 所在地区：____（省份 / 直辖市）
二、新冠疫苗认知
1. 您是否了解新冠疫苗的研发和应用情况？了解 / 不了解
2. 您认为新冠疫苗的主要作用是什么？（多选）
a. 预防新冠病毒感染
b. 减轻新冠病毒感染后的症状
c. 降低新冠病毒感染的死亡率
d. 促进群体免疫形成
e. 其他（请注明）：_____
3. 您对新冠疫苗的安全性和有效性有何看法？非常安全/ 安全 / 不确定 / 不安全 / 非常不安全
三、新冠疫苗接种态度
1. 您是否愿意接种新冠疫苗？愿意 / 不愿意 / 不确定
2. 如果愿意接种，您更倾向于哪种接种方式？（单选）
a. 火神山、雷神山等定点医院接种
b. 社区接种点接种
c. 乡镇卫生院接种
d. 不确定 / 其他（请注明）：_____
3. 您接种新冠疫苗的主要原因是什么？（多选）
a. 保护自己和家人的健康安全
b. 阻断新冠病毒传播
c. 履行社会责任
d. 国家政策要求
e. 其他（请注明）：_____
四、新冠疫苗信息获取途径
1. 您通常通过哪些渠道获取新冠疫苗相关信息？（多选）
a. 新闻媒体（电视、报纸、网络等）
b. 微信、微博等社交媒体平台
c. 政府官方发布渠道（政府网站、官方微信公众号等）
d. 健康专家、医生的建议
e. 亲友、同事的推荐
f. 其他（请注明）：_____
感谢您的参与！您的意见对于我们改进新冠疫苗相关工作具有重要意义。
如有任何疑问，请联系调查负责人。
调查负责人：_____
联系方式：_____
注：此调查旨在了解公众对新冠疫苗的认知和态度，结果仅供参考，不代表最终结论。