腹腔镜肾上腺切除术 ppt课件
腹腔镜下肾上腺切除术手术配合
腹腔镜下肾上腺切除术手术配合
【特殊用物】
20ml空针、粗引流管、中粗引流管、三通、无菌引流袋、18#
（16#）尿管各1根，手套多备一副（用来作水囊），超声刀、1000ml/袋生理盐水、体位垫。
【手术配合】
1.腔镜的手术在进Trocar前需要通过水囊将皮下组织撑开，以免进Trocar时造成损伤。
2.铺巾。先在胸腰段两侧各铺一小手巾，再以切口为中心铺4块小手巾，然后铺腹单。在铺单完成后，将平车放于与床同一水平线上，并用1块大手巾将平车与手术床连接。
3.连接腹腔镜镜头、冷光源线、单极线、二氧化碳通气管、超声刀等。
4.尖刀自脐与髂前上棘连线与腋前线交点处做第一个切口，依次切开皮肤、皮下、肌层，用弯钳分离筋膜，并把打水囊的一套用物递与医生。
5.气腹建立后，由于切口大漏气，用皮针7号丝线缝两针到切口直径大约为1.5cm后，置入10mm套管针，建立人工C02
气腹，压力为13～15mmHg，引入摄像头。 6.腹腔镜监视下于术侧锁骨中线肋缘下约1cm及7cm分别穿刺置入5mm、10mm套管针作为第2、3穿刺孔，分别引入器械，腋中线肋缘下建立第4穿刺孔。横行切开侧后腹膜及肾上腺筋膜，提起肾周筋膜并行钝性分离。自第4穿刺孔引入一钝性器械，牵开肝脾以暴露肾上腺。
7.提起肾上腺内侧面，仔细分离肾上腺门区，显露肾上腺上、下动脉并用超声刀切断，分离肾上腺中央静脉，置双肽夹闭后切断。右肾上腺静脉较短，只有1cm，可置1个钛夹。然后用超声刀于近端切断，仔细止血并检查脾、胰、结肠有无损伤，冲洗和清理手术区。
8.用无菌橡胶手套剪掉手指后用7号丝线结扎成兜状，把标本经第1穿刺孔从腹腔中取出。
9.肾上腺窝放置粗引流管，经腋后线套管引出，缝合切口。
肾上腺手术的麻醉课件
肾上腺手术的麻醉课件
麻醉课件：肾上腺手术
引言:
在现代医学中，肾上腺手术作为一种常见的外科手术，被广泛应用于诊断和治疗肾上腺相关疾病。麻醉过程的安全和有效性对于手术的成功进行至关重要。本麻醉课件旨在介绍肾上腺手术的麻醉管理，包括手术前的准备、麻醉药物选择、麻醉诱导和维持，以及术后麻醉管理。
一、手术前准备:
1. 患者评估：
在决定施行肾上腺手术之前，患者须接受全面的评估，包括既往病史、体格检查和实验室检查等。关键的考虑因素包括高血压、肾上腺危象、异位ACTH综合征等。
2. 患者准备：
在手术前，患者需要服用预防性抗生素，以降低术后感染的风险。此外，患者还需要空腹，特别是对于需要胸部腔镜手术的患者，以减少术中误吸的潜在风险。
二、麻醉药物选择:
1. 麻醉诱导药物： 一般而言，麻醉诱导的选择主要考虑到患者的特殊情况和手术的复杂性。常用的药物包括丙泊酚和芬太尼，它们能够迅速诱导麻醉状态。
2. 麻醉维持药物：
在手术过程中维持麻醉状态的药物选择是关键因素之一。气体麻醉和静脉麻醉是两种常用的麻醉维持方式。前者常用的气体有异氟醚，后者可使用芬太尼等镇静药物。
三、麻醉诱导和维持:
1. 麻醉诱导：
麻醉诱导是指将患者由清醒状态迅速转入麻醉状态的过程。在肾上腺手术中，准确计算和调整麻醉药物剂量非常重要，以确保患者能够快速进入麻醉状态并保持良好的血液动力学稳定。
2. 麻醉维持：
在手术期间，维持恰当的麻醉深度和血压稳定是关键目标。监测患者的生命体征指标，如心率、血压、呼吸状态等，并据此对麻醉药物进行调整，以确保患者的安全和舒适。
四、术后麻醉管理:
1. 麻醉药物撤离：
在手术结束后，逐渐减少麻醉药物的用量并撤离，以确保患者从麻醉状态中恢复，并尽量减少麻醉后的不良反应。 2. 疼痛管理：
术后疼痛是患者在手术之后面临的一个重要问题。通过合理的疼痛管理，如使用镇痛剂和局部麻醉技术，可以减轻患者的不适，促进康复。
泌尿外科指南-电视腹腔镜肾上腺手术
【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
电视腹腔镜肾上腺手术
由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离面少，加之背上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。
一、经腹腔途径手术
【适应证】
引起皮质醇增多症、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径 <5cm的肾上腺肿瘤。
【禁忌证】
1.预计肿瘤直径>5cm。
2.肾上腺恶性肿瘤。
3．肾上腺结核或炎性病变。
4．较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。
【操作方法及程序】
1．术前特殊准备 术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀胱过胀，影响手术视野。备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。
2．麻位及体位 行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30°～60°的侧卧位。
3．手术步骤
（1）插入工作管：做脐下弧形1.5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mm Trocar，置入腹腔镜。分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋缘下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5～10mm Trocar，置入手术器械。
（2）左侧肾上腺切除
①打开结肠脾曲及降结脑外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。
②打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
③沿肾静脉上缘寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。
④寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。 【实用】医疗技术资料
药海无涯 学无止境 专注医学领域
⑤ 游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿剌通道，取出体外。
（3）右侧肾上腺切除
①电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。
②细致解剖腔静脉的前面和外侧面。
腹腔镜肾上腺切除术(肾上腺肿瘤)手术记录
腹腔镜肾上腺切除术（肾上腺肿瘤）手术记录
Pre-op Dx: Right adrenal tumor
Post-op Dx: Same as above
Title of op: Laparoscopic resection of right adrenal tumor
Pathologic findings: 右肾上腺中极内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。
Procedure in detail:
麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。于右髂前上极上方横行切开皮肤约1cm，Ver es s针穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于右腋中线平脐、右肋缘下平腋前线、右肋缘下锁骨中线处穿刺置5mm、5mm 、10mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。（穿刺部位如图所示）
切开右侧腹膜及结肠旁沟，将左半结肠牵向下方，并向上推开肝脏。切开右肾周筋膜，暴露右肾上腺区域，右肾上腺中部内侧可见一肿瘤，大小约2*2*1.5cm左右，色淡黄，实质性，包膜完整，肿瘤血供丰富，与右肾静脉、腔静脉、肾上极等未见明显粘连。仔细完整分离右侧肾上腺，结扎离断相连血管，将肿瘤连同右肾上腺完整游离。置入器官袋一只，将肿瘤放入袋内，取出体外。创面冲洗，未见明显活动性出血后，喷涂生物蛋白胶，放置引流管一根。清点器械无误后，关气、退镜、缝合各穿刺孔。
术毕，手术顺利，术中出血约100ml，未输血，安返PACU。
肾上腺良性肿瘤行腹腔镜下左侧肾上腺切除术
肾上腺良性肿瘤行腹腔镜下左侧肾上腺切除术
【一般资料】
男性,50岁
【主诉】
高血压5年，检查发现肾上腺瘤3月余
【现病史】
患者诉5年前怀孕住院时检查发现血压升高，最高220/120mmHg，未予重视，偶觉心慌胸闷，头痛、乏力。无伴颜面双下肢浮肿，无劳力性呼吸困难、端坐呼吸等，于广东省人民医院就诊，查CT提示肾上腺瘤可能，诊断为“肾上腺瘤”，口服卡托普利，血压控制在正常高值范围内。2015年7月收入我院，予以可多华、立普妥、开博通治疗，现血压控制在160/110mmHg左右，现为进一步手术治疗收入我科。
【既往史】
既往无特殊
【查体】
T:36℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。双肾区无红肿、隆起，无叩痛、双侧肋脊点、肋腰点无压痛。余均未见明显异常。
【辅助检查】
CT示左侧肾上腺瘤。
【初步诊断】
肾上腺良性肿瘤
【鉴别诊断】
肾盂肾炎（pyelonephritis）是由致病微生物引起的肾盂和肾实质炎症，常伴有下尿路感染。大多为革兰阴性杆菌感染所致，分为急性和慢性两种类型。急性肾盂肾炎表现为与感染相关的急性间质炎症和肾小管坏死，患者有发热、尿频、尿急、尿痛及菌尿等症状，若无复杂因素存在，通过使用有效的抗菌药物，可迅速治愈。慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖或功能异常的基础之上，除了细菌性尿感外，还有肾盂肾盏瘢痕形成，肾脏外形不光滑或两肾大小不等，起病较为隐匿，容易反复发作，可导致慢性肾功能不全。
【诊治经过】
择期行腹腔镜下左侧肾上腺切除术
【临床诊断】
肾上腺良性肿瘤
【分析总结】 肾上腺良性肿瘤一旦确诊，需尽早手术治疗
肾上腺切除术介绍
肾上腺切除术介绍
肾上腺切除术是针对良性和恶性肿瘤进行的治疗。肾上腺切除术的手术方式逐渐趋于微创的方式进行。无论采用什么方式进行手术，肾上腺切除术都是一项难度较大的手术。
手术方法的选择：
肾上腺切除术可以经腹部，腹膜后或经胸部进行。经腹肾上腺切除术更常进行，可以采用开放式或微创手术技术完成。开腹经腹肾上腺切除术可以通过前腹部或胸腹联合入路进行。开腹腹膜后肾上腺切除术是通过后路手术完成的。微创的手术方法包括腹腔镜经腹和后腹膜后镜（RPA）。胸腹部肾上腺切除术是一种罕见的手术，用于非常大的肿瘤，通常伴有膈肌受累或肿瘤扩展到胸腔。
切除原则：
无论手术方法如何，尽量减少肾上腺切除术的术中并发症的基本手术原则均相同，包括：手术区域必须在很好的视野下进行。注意保护手术区域周围重要血管、神经、器官。
使用整体切除技术，完整切除肾上腺和肿瘤，以避免发生破裂。
肿瘤大小与手术入路的关系：
在美国，无论大小如何，建议对已知或疑似的肾上腺皮质癌进行开放性肾上腺切除术并切除相邻淋巴结。该建议得到了国家综合癌症网络（NCCN），美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌外科医师协会（AAES）的认可。开放手术有助于在必要时控制或切除相邻结构。
在欧洲，腹腔镜肾上腺切除术是针对直径<10cm的I期或II期ACC进行的。该建议得到了欧洲内分泌外科医师学会的认可。
嗜铬细胞瘤：
肾上腺嗜铬细胞瘤一般可在安全可行的情况下通过腹腔镜手术切除，术中在腹腔镜可视条件下不能很好止血的情况，需要中转开腹进行手术治疗。
随着影像学检查方法的进步，在治疗其他疾病的时候会越来越多的发现肾上腺病变（即肾上腺偶发瘤）。这是需要评估所有肾上腺偶发瘤患者的恶性和激素功能亢进的可能性。由于影像学研究中的侵略性特征（例如，不均匀，不规则边缘和局部侵袭）而对恶性肿瘤可疑的病变应该与已知的恶性肿瘤相同的方法治疗。有时需要进行手术治疗。
这种情况下的肿瘤，微创手术是去除功能性和非功能性良性肾上腺肿块的金标准，包括嗜铬细胞瘤。MIS肾上腺切除术是有利的，因为与开放手术相比，失血量减少，术中并发症减少，患者恢复活动时间更早，住院时间缩短，虽然大的肿瘤大小曾经是MIS肾上腺切除术的相对禁忌症，但设备和技术已经发展，因此仍然没有确切的尺寸限制。接近>10cm的肿瘤，使用微创技术需要慎重，因为这些体
第八章肾上腺手术
1 第八章 肾上腺手术
第一节 肾上腺切除术
一、一侧肾上腺全切术
【适应证】
1．临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素检测、药物试验及影像检查皆显示为一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。
2．身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。
3．库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
【禁忌证】
心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。
【操作方法及程序】
1．术前准备。
（1）术前使用抗生素。
（2）纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。
（3）控制高血糖、高血压。
（4）术前12h使用可的松100mg。
（5）备血300～600ml。
2．行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。
3．手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部做助下横切口或腹直肌切口。
4．打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。
5．肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。
6．放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项】
1．肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。
2．手术当日及术后注意补充糖皮质激素（氢化可的松100mg／8h，3／d，以后每日依次递减）。
3．有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。
二、肾上腺次全切除术
【适应证】
双侧肾上腺均有病变者。
【禁忌证】
有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。
腹腔镜肾上腺切除术
2012-15腹腔镜肾上腺切除术
（经腹腔途径左肾上腺切除术）
术前准备：
1. 器械敷料：Trocar 、气腹针、30°镜子、分离钳、剪刀、电钩、扇形拉钩、普通钛夹及施夹器、转换器、吸引器一套
2. 特殊器械：超声刀
麻醉方法：气管插管全身麻醉
手术体位：经腹腔入路多采用70°侧卧位
手术配合：
1. 经腹腔途径左肾上腺切除术
（1.）Trocar位置：放置第一只套管于左锁骨中线脐下水平下4cm处，作为观察镜通道。在腹腔镜的直视下于左锁骨中线外侧2cm肋缘下2cm及5~7cm处穿刺置入两只Trocar 作为腹腔镜操作套管
（2.）侧腹膜切开：以电钩切开侧腹膜及脾结肠韧带，使降结肠充分下移，暴露左肾脂肪囊上极。注意避免损伤胃、脾脏、降结肠、胰尾及相应血管
（3.）肾上腺的显露：使用腹腔镜抓钳和分离钳或吸引器等，于肾脂肪囊内做钝性分离，在左肾上内侧，在肾周脂肪内可见肾上腺前面、侧面部分
（4.）肾上腺的游离：通过抓钳抓起肾周脂肪，用钩状电刀或者超声解剖刀分离其侧面、前面、中间、下面的附属物，完全游离肾上腺。最后分离上面及后面的附属物，这样有利于分离结扎肾上腺静脉
（5.）确认和结扎肾上腺中央静脉：沿着肾上腺中部/上部边界分离，于肾上腺静脉与横膈下静脉汇合前显露肾上腺静脉，可选择结扎或钛夹夹闭肾上腺静脉
（6.）肾上腺切除及取出：解剖分离肾上腺的上面和后面，最后完整切除肾上腺或腺瘤
注意事项：
1. 仪器设备应于手术前妥善放置在适当的位置，术前调整好参数，以利于手术进行
2. 术中要密切观察病人生命体征的变化
3. 保持静脉通路通畅
4. 体位摆放要以充分暴露手术野、使病人舒适为原则，固定要牢固，腰桥要对准手术部位
5. 严格查对手术部位，不要把左右搞错
6. 缝合切口前应将腰桥摇平，以减轻腰部张力
7. 腹腔镜器械刷洗应严格按照内镜消毒规范认真刷洗
8. 注意电刀及电凝钩的转换
9. 注意止血纱条的清点
解剖性后腹腔镜肾上腺切除术-张旭 2
- 1 - 腹腔镜肾上腺切除术已被认为是治疗小肾上腺肿瘤的金标准。和开放手术相比，腹腔镜手术具有明显微创的特点，表现在减少死亡率、减轻术后疼痛和缩短住院时间等方面。
截至目前，有四种不同的肾上腺腔镜手术途径，分别是经腹腔途径，侧卧位后腹腔途径，俯卧位后腹腔途径和经胸腔经膈肌途径。
1992年印度Gaur教授首先报道的后腹腔途径，可避免腹腔刺激和肠道损伤，对位于腹膜后的上尿路手术看上去更为适宜。尽管后腹腔途径具有操作空间相对狭小、缺少明显的解剖标志等不足，但该途径的确比较安全。
为充分发挥后腹腔途径的优势并克服其缺点，在对腹腔镜下肾上腺解剖结构及其毗邻关系的研究以及大量手术经验积累的基础上，我们开展了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术。从2002年2月至今，我们使用该技术对超过900例的肾上腺外科疾病患者实行了手术。该技术有两个技术要点：①有序地进入三个相对无血管解剖层面以分离肾上腺；②在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位。我们利用该术式治疗肾上腺外科疾病取得了满意的临床效果，这也充分证实了本术式的技术优势。有关该技术的论著已发表在美国《Journal of Urology》杂志上（2007年177卷第4期）
一 手术技术
1. 麻醉和体位
所有患者均行气管内插管全身麻醉。患者取健侧卧位，抬高腰桥。
2. 制备后腹腔操作空间和放置Trocar
于腋后线十二肋下取一点作纵行1～2cm小切口，切开皮肤后用血管钳钝性分开腰背
筋膜，食指探入向前推开腹膜返折并适当分离腹膜后间隙，放气囊撑开器于腹膜后间
隙，注气800ml扩张腹膜后腔隙，维持5 min后排气拔出球囊导管。在食指的引导下
分别在腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm处皮肤做小切口，置入5mm 和10mm Trocar。
腋后线切口也放入一10mmTrocar并缝合封闭切口，后腹腔隙充入CO2气体，压力
10～15mmHg，经腋中线Trocar放入腹腔镜镜，另两孔放入操作器械。
腹腔镜下肾上腺切除术
腹腔镜肾上腺切除
麻醉方式：气管插管全身麻醉
手术体位：俯卧位或仰卧位
用物准备：
1.敷料：敷料包
2.器械：基础器械包、腹腔镜器械
3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm一次性Trocar（2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋
4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机
手术步骤：
手术可一期完成，也可以分两侧分期施行，一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。若分期进行，可采用上腹部斜直切口，至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定，凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。
1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单
2、显露肾上腺，按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺
3、次全切除肾上腺，肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4~1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85％~90％，最低不能少于80％。何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先行左侧，切除中、上部3/4腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留。因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发再次手术易于探查而切除之。
肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能，创面可能有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。手术部不必置引流。缝合后腹膜，复位内脏。
切除并保留左肾上腺，在探查、切除右侧肾上腺。右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部。以无损伤性组织钳抓起腺体上部并向上牵拉翻起。分离显露清楚肾上腺静脉，丝线贯穿缝扎1次后，切断肾上腺静脉，完整地切除右侧肾上腺。