医疗服务委托协议书
就医治疗委托协议书范本
就医治疗委托协议书范本甲方（委托人）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康需求，需要接受医疗机构提供的医疗服务，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。
第一条服务内容1.1 乙方同意根据甲方的需求，为甲方提供以下医疗服务：_______________________。
1.2 乙方应保证提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
第二条服务期限2.1 本协议书的有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。
2.2 如甲方需要延长服务期限，应至少提前____天书面通知乙方，经乙方同意后，双方可另行签订补充协议。
第三条费用及支付3.1 甲方应按照乙方提供的医疗服务收费标准支付相应费用，具体金额为：_______________________。
3.2 甲方应在每次接受服务后____天内支付相应费用，逾期支付的，应按照每日未支付金额的____%向乙方支付违约金。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权了解乙方提供的医疗服务内容、标准、费用等相关信息。
4.2 甲方应如实告知乙方其健康状况和既往病史，以便乙方提供合适的医疗服务。
4.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成必要的检查和治疗。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方支付相应的医疗服务费用。
5.2 乙方应保证提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范，确保甲方的合法权益不受侵害。
5.3 乙方应对甲方的个人信息和医疗资料保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付服务费用，除应支付违约金外，乙方有权暂停或终止提供服务。
6.2 如乙方提供的医疗服务不符合约定标准，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决7.1 本协议书在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
医疗代办委托书(3篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]受托人：[受托人姓名]身份证号码：[受托人身份证号码]联系电话：[受托人联系电话]住址：[受托人住址]鉴于委托人因工作繁忙、身体不适或其他原因，无法亲自前往医疗机构办理医疗相关事宜，现委托受托人代为处理以下事宜，特此委托书如下：一、委托事项1. 代表委托人前往医疗机构（以下简称“医院”）办理挂号、就诊、检查、取药等医疗相关事宜。
2. 代表委托人与医院医生沟通，了解病情、治疗方案及医疗费用等相关信息。
3. 代表委托人与医院相关部门协商，解决医疗纠纷、报销问题等。
4. 代表委托人处理与医疗相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人在办理上述委托事项时，有权以委托人名义与医院及相关部门进行沟通、协商，签署相关文件。
2. 受托人在办理委托事项时，有权代表委托人缴纳医疗费用、报销医疗费用等。
3. 受托人在办理委托事项时，有权接受医院及相关部门的委托，代为办理相关手续。
4. 受托人在办理委托事项时，有权代表委托人接受医院及相关部门的奖励、补偿等。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为[委托期限]，自委托书生效之日起计算。
四、委托费用受托人在办理委托事项过程中产生的交通、通讯、住宿等费用，由委托人承担。
五、委托撤销1. 在委托期限内，委托人有权单方面撤销本委托书。
2. 委托人撤销本委托书，应书面通知受托人，并承担受托人在办理委托事项过程中产生的合理费用。
3. 受托人应在接到委托人撤销委托书的通知后，立即停止办理委托事项。
六、保密条款1. 受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规和医院相关规定，保守委托人的隐私。
2. 受托人不得泄露委托人的个人信息、病情等敏感信息。
3. 受托人不得利用委托人的信息为自己谋取私利。
七、法律效力本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
本委托书具有法律效力，双方均应严格遵守。
医疗授权委托协议书
医疗授权委托协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地点：_______________________第一条委托事项1.1 委托范围a. 甲方委托乙方代为处理甲方在医疗事务中的各项事项。
b. 委托事项包括但不限于医疗决策、就医安排、健康检查、药品购买等。
c. 委托的具体事项需根据甲方的需求及医疗实际情况予以调整。
d. 乙方应根据甲方的授权，在符合相关法律法规的前提下，依法履行相关职责。
1.2 委托方式a. 甲方应提供完整的医疗授权书及相关身份证明材料。
b. 委托的有效期限由双方另行约定，自授权书签署之日起生效。
c. 乙方应当每月向甲方提供委托事务的进展报告。
d. 委托事项完成后，乙方应及时向甲方反馈完成情况，确保甲方知情。
1.3 委托费用a. 双方应就委托事项的费用进行协商，并在合同中明确费用标准。
b. 委托费用应在协议签订后按约定方式支付。
c. 费用支付方式包括但不限于银行转账、支票等。
d. 若发生费用变动，乙方应提前告知甲方并获得其书面确认。
第二条双方的权利与义务2.1 甲方的权利与义务a. 甲方有权随时要求乙方提供关于委托事项的相关信息。
b. 甲方应向乙方提供真实、准确的医疗情况及相关证明文件。
c. 甲方应保证其授权的合法性及有效性，不得委托乙方从事任何非法或不正当的活动。
d. 甲方应按时支付约定费用，否则乙方有权暂停或终止委托服务。
医院委托协议书6篇
医院委托协议书6篇篇1甲方（委托单位）：XXXX医院地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX乙方（受托单位）：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXXXXX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX鉴于甲方需要乙方在医疗技术、管理等方面提供专业服务与支持，经双方友好协商，达成以下委托协议：一、协议目的甲方委托乙方提供医院管理、技术支持、医疗培训等方面的服务，以提升甲方的医疗服务水平，改善患者就医体验，提高医院运营效率。
二、委托事项1. 乙方同意向甲方提供包括但不限于医疗管理咨询、技术培训、医疗质量提升等方面的服务。
2. 乙方应根据甲方的需求，提供专业、高效的服务，并尽力解决甲方在医疗服务过程中遇到的问题。
3. 乙方应确保提供的服务符合国家的法律法规以及医疗行业的规范标准。
三、双方责任与义务1. 甲方责任与义务（1）甲方应明确委托事项的具体要求，确保委托事项明确、具体、合理。
（2）甲方应为乙方提供必要的工作条件和资料，以便乙方更好地完成委托事项。
（3）甲方应按时支付乙方提供的服务费用。
2. 乙方责任与义务（1）乙方应按照协议要求，保质保量完成甲方委托的事项。
（2）乙方在提供服务过程中，应遵守国家法律法规和医疗行业的规范标准。
（3）乙方应对提供的服务承担保密义务，未经甲方同意，不得泄露甲方的商业秘密。
（4）乙方应定期向甲方汇报服务进展，确保服务的顺利进行。
四、服务期限与费用1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期XXXX年。
2. 甲方应支付乙方的服务费用为人民币XXXX元（大写：XXXXXX 元整）。
3. 服务费用支付方式为XXXX，支付时间为每XXXX周期结束后的XX个工作日内。
五、违约责任与解决方式1. 若一方违反本协议的任何条款，均应承担违约责任。
2. 若因乙方的原因导致委托事项未完成或未达到甲方要求的，乙方应退还甲方已支付的费用，并赔偿甲方的直接损失。
医院委托协议书6篇
医院委托协议书6篇篇1甲方（委托单位）：[甲方名称]地址：[甲方地址]法定代表人：[甲方法人姓名]乙方（受托单位）：[乙方名称]医院地址：[乙方地址]法定代表人：[乙方法人姓名]鉴于甲方需要乙方提供专业医疗服务，经双方友好协商，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，特签订本协议。
一、协议目的甲乙双方经协商一致，由乙方为甲方提供特定的医疗服务。
本协议旨在明确双方的权利和义务，保障甲乙双方的合法权益。
二、委托事项1. 甲方委托乙方提供以下医疗服务：[具体医疗服务内容]2. 乙方应根据甲方的需求，派遣专业医疗团队，提供高质量的医疗服务。
3. 乙方应确保医疗服务的及时性、安全性和有效性。
三、服务期限本协议自签订之日起生效，有效期为[服务期限]，如双方有意续签，应在协议到期前3个月进行协商。
四、服务费用及支付方式1. 甲方应按照约定向乙方支付医疗服务费用。
2. 医疗服务费用总额为人民币[金额]元（大写：[金额汉字大写]）。
3. 支付方式：[支付方式描述]。
4. 乙方在收到款项后，应按照约定向甲方提供正规的发票和收据。
五、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方提供高质量的医疗服务，并按时支付服务费用。
2. 乙方应按时提供约定的医疗服务，并确保服务质量。
3. 乙方应严格遵守医疗行业的法律法规和职业道德规范。
4. 双方应相互保密，不得泄露对方的商业秘密和隐私。
5. 双方应共同协作，确保医疗服务的顺利进行。
六、违约责任1. 甲乙双方如一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿对方由此造成的损失。
2. 如因乙方提供的医疗服务造成甲方的人身损害，乙方应承担法律责任。
七、协议解除与终止1. 本协议在以下情况下可以解除：（1）双方协商一致解除本协议；（2）一方有重大违约行为，另一方有权解除本协议；（3）因不可抗力致使本协议无法继续履行，双方可以解除本协议。
2. 本协议解除后，双方应完成已完成的医疗服务，并妥善处理未完成的医疗服务。
医疗服务委托协议
医疗服务委托协议一、协议背景随着医疗行业的持续发展，越来越多的医疗机构选择与其他机构进行合作，以提升服务质量和运行效率。
为了确保双方的权利和义务明确、健康的合作关系得以维护，特制定本协议。
二、协议主体委托方：________________（以下简称“甲方”）受托方：________________（以下简称“乙方”）三、合同目的甲方希望通过委托乙方提供优质的医疗服务，以提高其医疗服务水平和运行效率。
因此，双方达成如下协议：四、服务内容1.乙方依据甲方的需求，提供以下医疗服务：2.乙方承诺其提供的医疗服务符合相关法律法规及行业标准。
五、服务费用及支付方式1.服务费用：o甲方应按以下标准向乙方支付服务费用：________________2.支付方式：o甲方应在收到乙方服务结算单后的______个工作日内进行支付。
六、协议的有效期本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年，期满后如需继续合作，则需双方再行协商。
七、双方的权利与义务甲方的权利与义务1.甲方有权对乙方提供的医疗服务进行监督和评估。
2.甲方应如实提供医疗服务所需的信息资料。
3.甲方应按约定及时支付服务费用。
乙方的权利与义务1.乙方应按约定提供高质量的医疗服务。
2.乙方需对甲方提供的资料和信息保密，不得向第三方透露。
3.乙方应及时反馈服务进展情况。
八、保密条款双方应对涉及到的所有商业秘密及患者隐私信息严格保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
九、违约责任1.任一方未履行本协议项下的义务，均应承担违约责任。
2.违约方应向守约方支付约定赔偿金：________________________。
十、争议解决因本协议引起的争议，双方应友好协商解决；若协商不成，则可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十一、其他约定1.本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面补充协议。
2.本协议一式两份，甲乙双方各持壹份，具有同等法律效力。
十二、签字盖章甲方（签字）：________________ 日期：________________乙方（签字）：________________ 日期：________________以上是《医疗服务委托协议》的模板，双方可以根据实际情况进行具体内容的填充和调整。
医疗机构委托协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（委托方）：________________________乙方（受托方）：________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方从事相关医疗业务事项，达成如下协议：一、委托事项1.1 甲方委托乙方在其医疗机构内，根据甲方的业务需求，开展以下业务：（1）医疗咨询、诊断、治疗服务；（2）药品、医疗器械的采购、储存、配送服务；（3）医疗设备的维修、保养服务；（4）其他与医疗业务相关的服务。
1.2 乙方接受甲方的委托，按照甲方的要求，负责上述委托事项的具体实施。
二、委托期限2.1 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。
2.2 本协议期满前____个月，任何一方均可书面通知对方终止协议，但应给予对方合理的准备时间。
三、委托费用及支付方式3.1 乙方按照甲方委托事项的实际发生费用，向甲方收取委托费用。
3.2 委托费用包括但不限于以下费用：（1）医疗咨询、诊断、治疗费用；（2）药品、医疗器械采购费用；（3）医疗设备维修、保养费用；（4）其他相关费用。
3.3 委托费用支付方式如下：（1）甲方应于每月____日前，向乙方支付上月产生的委托费用；（2）乙方开具正规发票，甲方应在收到发票后____日内支付相应费用；（3）双方另有约定的，从其约定。
四、双方权利义务4.1 甲方权利义务：（1）按照国家法律法规和行业标准，对乙方提供的服务进行监督和管理；（2）向乙方提供必要的业务资料和相关信息；（3）按照约定支付委托费用；（4）对乙方在执行委托事项过程中产生的合理费用予以承担；（5）对乙方在执行委托事项过程中可能产生的法律责任承担连带责任。
4.2 乙方权利义务：（1）按照甲方要求，认真履行委托事项，确保服务质量；（2）严格执行国家法律法规和行业标准，确保医疗安全；（3）及时向甲方报告委托事项的进展情况；（4）对甲方提供的业务资料和相关信息予以保密；（5）对甲方在执行委托事项过程中可能产生的法律责任承担连带责任。
委托医疗检验服务合同5篇
委托医疗检验服务合同5篇篇1甲方（委托方）：_________乙方（受托方）：_________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方委托乙方提供医疗检验服务事宜，达成如下协议：一、合同标的1. 甲方因医疗需要，委托乙方提供医疗检验服务。
具体检验项目包括：_________（如血常规、尿常规、心电图等）。
2. 乙方将按照甲方的需求，提供相应的医疗检验服务。
二、合同期限1. 本合同自双方签字或盖章之日起生效。
2. 合同期限为_________年，自生效之日起计算。
三、服务费用及支付方式1. 甲方应支付乙方相应的医疗检验服务费。
具体费用根据检验项目的不同而有所差异，以乙方提供的报价单为准。
2. 甲方应在签订合同后，按照乙方的要求支付相应的服务费。
支付方式一般为银行转账或支票支付。
四、服务内容1. 乙方应为甲方提供以下服务：（1）按照甲方的需求，提供相应的医疗检验服务；（2）确保检验结果的准确性和及时性；（3）提供必要的咨询和指导，帮助甲方更好地理解检验结果。
2. 甲方应为乙方提供必要的支持和配合，如提供检验样本、填写必要的申请单等。
五、违约责任1. 甲方和乙方应本着诚实信用的原则履行合同义务。
如一方违约，应承担相应的违约责任。
2. 因违约造成对方损失的，违约方应赔偿对方的损失。
六、争议解决1. 甲、乙双方应友好协商解决本合同执行过程中出现的争议。
如协商不成，可提交至合同签订地有管辖权的人民法院诉讼解决。
2. 在争议解决期间，双方应继续履行本合同未涉及争议的其他部分。
七、其他约定事项1. 本合同未尽事宜，双方可协商补充。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
2. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
具有同等法律效力。
3. 本合同自双方签字或盖章之日起生效。
合同期限为_________年。
自生效之日起计算。
甲方（签字/盖章）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（签字/盖章）：_________日期：_________年_________月_________日篇2甲方（委托方）：_________乙方（受托方）：_________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方委托乙方提供医疗检验服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1. 甲方委托乙方提供的医疗检验服务包括但不限于以下内容：_________。
医院委托协议书模板范本(3篇)
第1篇甲方：（医院名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________乙方：（委托机构名称）地址：____________________法定代表人：__________________联系电话：__________________鉴于甲方为提供更好的医疗服务，提高医疗质量，满足人民群众日益增长的医疗需求，现甲方拟将部分医疗业务委托给乙方进行管理、运营。
双方本着平等互利、共同发展的原则，经友好协商，达成如下协议：一、委托内容1. 乙方接受甲方的委托，负责以下医疗业务的运营和管理：- 医疗设备管理：负责甲方医疗设备的日常维护、保养、更新及管理工作。
- 医疗服务管理：负责甲方医疗服务流程的优化、服务质量监控及患者满意度调查。
- 医疗人才培养：协助甲方培养医疗人才，提高医疗队伍的整体素质。
- 医疗技术研发：协助甲方进行医疗技术研发，提升医疗技术水平。
- 其他业务：根据甲方的需求，乙方可提供其他相关服务。
2. 乙方在运营和管理过程中，应遵守国家相关法律法规，严格执行医疗行业规范，确保医疗质量和安全。
二、委托期限1. 本协议的有效期为____年，自双方签字盖章之日起生效。
2. 协议期满后，如双方无异议，可另行签订补充协议，续签委托期限。
三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1. 权利：- 对乙方进行监督，确保乙方履行本协议约定的义务。
- 在委托期限内，有权随时解除本协议。
2. 义务：- 按照约定向乙方支付委托费用。
- 提供乙方开展业务所需的相关资料和条件。
- 对乙方在工作中遇到的问题给予必要的支持和协助。
（二）乙方权利与义务1. 权利：- 在委托期限内，有权根据协议约定开展业务。
- 对甲方提供的资料和条件享有使用权。
- 对甲方在工作中遇到的问题提出建议和意见。
2. 义务：- 严格按照本协议约定，履行委托内容。
- 确保医疗质量和安全，不得降低服务质量。
医疗保健服务授权委托协议书(2024版)
医疗保健服务授权委托协议书(2024版)甲方(委托方):________________乙方(受托方):________________鉴于甲方需要获得乙方提供的医疗保健服务，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，特订立本合同。
第一条合同目的本合同的目的是明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方能够获得乙方提供的医疗保健服务。
第二条委托内容1. 甲方委托乙方提供以下医疗保健服务：________________。
2. 乙方应按照国家法律法规和行业规范的要求，为甲方提供符合质量标准的医疗保健服务。
第三条乙方的权利和义务1. 乙方有权向甲方收取相应的服务费用。
2. 乙方应按照约定的时间、地点为甲方提供医疗保健服务。
3. 乙方应对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。
4. 乙方应对甲方提供的医疗保健服务承担法律责任。
第四条甲方的权利和义务1. 甲方有权要求乙方按照约定的时间、地点提供医疗保健服务。
2. 甲方应按照约定支付乙方的服务费用。
3. 甲方应对乙方提供的医疗保健服务承担一定的监督责任。
第五条赔偿方式和免责条件1. 如因乙方的原因导致甲方无法获得医疗保健服务，乙方应按照实际损失向甲方赔偿。
2. 如因甲方的原因导致乙方无法完成医疗保健服务，乙方不承担赔偿责任。
第六条保密条款1. 双方应对在履行本合同过程中获得的对方的商业秘密、技术秘密等信息予以保密。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露对方的信息。
第七条争议解决如双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。
第八条其他条款1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效。
3. 本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方(委托方):________________乙方(受托方):________________签订日期：________________。
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医疗服务委托协议书2-1
医疗服务委托协议书
甲方：温州市XX公司（委托方）
乙方：温州市XX医院（受托方）
为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议：
一、双方约定合作范围
（一）合作进行医疗服务方面的宣传：
１、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。
2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。
3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。
（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容
1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。
2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待；
3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。
3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。
4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。
（三）双方约定的其它合作范围：
1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。
由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。
2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。
3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。
4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。
互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。
医疗服务合作协议书2-2
5、双方合作应保证在符合国家、省市及行业相关法律法规和规范的基础上进行，充分尊重对方的权益。
任何违反国家、省市及行业相关法律法规和规范的行为给对方造成损失的，责任方应当负责赔偿受损方的损失，具体事宜按国家、省市或行业相关规定由双方协商处理。
二、结算方式
甲方为本协议规定乙方提供的服务内容向乙方支付费用，计每年元，不够整年的按月实际平均计算。
三、附则
1、双方约定本着真诚互惠、友好合作的原则，在合作中互为对方提供各种必须的便利或配套条件。
本协议未能明确的事宜，可参照本协议之约定处理，或由双方另行协商。
2、甲乙双方任何一方均可提出对本协议约定内容的修改，所修改的内容经双方协商一致签定补充协议，即可生效执行；甲乙双方中任何一方均可提出退出本协议所约定的合作，双方对着后事宜协商一致，处理完毕的情况下，本协议即告终止。
3、双方约定：在合作中无法达成一致约定的事项，任何一方均可向相关部门申请仲裁，任何一方均应当对仲裁结果无条件遵照执行。
4、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。
5、本协议自签订之日起生效。
委托方（盖章）：托方（盖章）：
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：
委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：
年月日年月日。