抗菌药物降阶梯疗法
亚胺培南对先心术后并发重症感染降阶梯治疗疗效分析
物 、 周漏 、 分 、 瓣 残 和湍 流形 成 常是感 染 诱 因 ， 并发 所
感 染 多为肺 部感 染 、 染性 心 内膜 炎 、 血 症 、 口 感 败 切 感 染 （ 骨 及纵 隔感 染 ） 。患儿 一旦 并 发重 症感 染 胸 等
易 造 成 脱 机 困 难 ， 后 恢 复 缓 慢 ， 而 延 长 住 院 时 术 从
间， 增加 住 院 费用 ， 严重 者甚 至死 亡 。因此合 理使 用
抗 生素 控 制 感 染 可 提 高 手 术 成 功 率 和 控 制 医 疗 费
用 。作 者应 用 亚 胺 培 南 对 重 症 感 染 进 行 降 阶 梯 治 疗， 取得 较好 效果 ， 告 如下 。 报
注 射治 疗 ， 中 ２例 ７ 其 ２ｈ后 痰 培 养 阳性 ， 头 孢 唑 对
７ ２
南 昌 大学 学 报 （ 学 版 ）２ １ 医 ０ ０年 ８月 ， ５ 第 ｏ卷 第 ８ 期
肟和 呋布西林 耐药 ， 据药 敏 换用 敏 感 抗生 素 亚 胺 根
培 南 １ ５ｍｇ・ｋ ・次 ～ ，８ ｇ ｑ ｈ静 脉 注 射 ； ６例 治 疗 效 果 不 好 ， 后 换 用 亚 胺 培 南 １ 先 ５ｍｇ・ ｇ ・ 一 ， ｋ 次 ｑ ｈ静 脉 注 射 。 ８
别 、 心 病 种 ［ 间 隔 缺 损 （ Ｄ） 房 间 隔 缺 损 先 室 ＶＳ 、 （ Ｄ） 肺动 脉 高压 （ Ｈ） 法 洛 氏 四联 症 （ ＡＳ 、 Ｐ 、 Ｔ０Ｆ ］ ）、 体外 循环 （ Ｐ ） 间 、 发 的重 症 感 染 病种 见 表 １ Ｃ Ｂ时 并 ，
其 差 异 比较 均无 统计 学意 义 （ Ｐ Ｏ ０ ） 均 ＞ ．５。
某院感染治疗过程中抗菌药物使用存在问题
某院感染治疗过程中抗菌药物使用存在的问题doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.10关键词感染治疗抗菌药物存在问题临床药师参与抗感染药物治疗[1，2]，是临床药师参与临床治疗方案设计与实施的良好切入点。
发现更多的抗菌药物使用不足之处，有针对性的督导临床合理使用抗菌药物。
通过对本院第二季度500份感染治疗病例的分析，总结近期感染治疗过程中抗菌药物使用存在的问题，以指导临床抗菌药物的使用，对合理使用抗菌药物意义重大。
经验用药选择中存在的问题各科经验用药普遍存在问题，所选抗菌药物级别过高：如肺部感染或疑似感染使用左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦，左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦（普内科）；阿奇霉素+头孢呋辛（儿科）；经验用药选择依替米星（泌尿外科）；频繁使用易诱导耐药酶的头霉素类头孢西丁（耳鼻喉口腔科）。
经验用药存在的问题包括：心内科无指征使用抗菌药物，普外预防外伤感染用阿莫西林克拉维酸钾。
降阶梯治疗中存在的问题降阶梯治疗的目的是将经验用药中的广谱抗菌药降为相对窄谱的抗菌药，以减少细菌耐药。
各临床科室极少采用降阶梯治疗方案。
根据药敏试验结果更换抗菌药物的情况仅在下列情况下采用：一是经验用药选择品种为耐药；二是经验用药选择尽管敏感，但临床疗效不佳。
需要明确指出的是：在同类抗菌药物中，如果同为敏感药物，抗菌药物在常规用量下一般均有效，杀菌作用强度与使用剂量及用法有关（参照pk/pd使用）；对于多重耐药菌，往往需要联合用药，根据不同细菌采取不同的联合方案，其中疗效主要杀菌药物的最大使用量（考虑安全性）及使用方法有关。
如对于均为敏感的g-杆菌，氨曲南及不含酶抑制剂的单药的杀菌强度并不低于头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦（后者受酶抑制剂使用剂量限制）；对于肠球菌如果均为敏感，杀菌作用强度依次为青霉素>氨苄西林>苯唑西林及万古霉素；对于肺炎链球菌如果均为敏感，大剂量青霉素>其它β内酰胺类；对于mssa如果均为敏感，头孢唑啉、苯唑西林>其它头孢类及万古霉素。
抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用
抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用易冬玲【摘要】@@ 随着社会科学与医药技术的飞速发展,当今药学与医学互相积极配合,在药物治疗学发展基础上,为防止和减少药物不良反应的发生,做到合理用药,根据药学理论及产生的效果和实际意义,在治疗上采用了一系列的新的治疗方案和策略.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2011(040)021【总页数】3页(P2162-2164)【关键词】降阶梯;抗菌药物;特点;应用【作者】易冬玲【作者单位】四川省成都市传染病医院传染儿科,610061【正文语种】中文随着社会科学与医药技术的飞速发展,当今药学与医学互相积极配合,在药物治疗学发展基础上,为防止和减少药物不良反应的发生,做到合理用药,根据药学理论及产生的效果和实际意义,在治疗上采用了一系列的新的治疗方案和策略｡其中抗菌药物降阶梯治疗(de-escalation therapy)就是一种抗感染的经验性治疗方案的总结,这也是中国现在应用优化抗菌药物治疗策略之一[1],它在临床抗感染治疗中具有独特的优势,发挥了比较好的作用｡1.1 两阶段有机结合降阶梯治疗策略是在2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会和7月在第22届国际化疗会议上提出的｡降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方案,具有以下2个特性:(1)开始抗感染治疗即选用单一､广谱､强效的抗生素,以尽量覆盖可能导致感染的病菌;(2)48～72 h后根据微生物学检查药敏结果调整抗生素的使用,使之更具有针对性｡它是近年来采用的一种对于严重细菌感染新的治疗策略｡该策略包括2个阶段:第一阶段使用广谱抗生素的经验性治疗;第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素[2],也就是根据微生物学检查和药敏结果调整相对窄谱､具有针对性的抗生素品种,缩短疗程,最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效｡其目的是提高生存率,改善患者预后,减少细菌耐药,避免广谱抗生素的不良反应,也是为了平衡患者个体和社会之间的需求差异[3]｡“经验性治疗”和“目标性治疗”2个阶段统一并有机结合组成一个整合的降阶梯治疗方案｡1.2 “经验性治疗”的最佳时间概念“经验性治疗”的最佳时间概念是强调用药的早期性和及时性｡这也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染化疗2个阶段(经验治疗和靶向治疗)设计[4]｡经验性抗菌治疗开始时间应在4 h内进行｡严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1 h内开始经验性抗菌治疗[1],以争取足够的时间､降低不适当医疗所导致的死亡率｡对于严重感染患者,即使应用了正确的抗生素,如果用药时间晚,患者的病死率也会增加｡因此,不仅要正确使用抗生素,还要尽早使用｡一旦获得了细菌学检查结果,则应进入降阶梯治疗｡1.3 用药广覆盖原则对于严重细菌感染患者,开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌,避免耐药性的发生,必要时联合用药以起到协同作用｡Kollef等[5]研究发现,对严重细菌感染,若起始治疗不当,再换用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率｡随着抗生素的大量使用,在耐药菌株不断增加,甚至出现交叉耐药的情况下,在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染患者的存活率,还能防止产生细菌耐药性｡所以,对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳选择和好的治疗策略｡1.4 降阶梯治疗并不适合所有感染性疾病降阶梯治疗对呼吸机相关肺炎(VAP)､医院获得性肺炎､血行性感染､重度社区获得性肺炎､脑膜炎以及严重的原发性和自发性腹膜炎､免疫功能缺陷患者等,可快速阻断感染性疾病的发展,以争取足够的时间提高生存率｡应强调的是该治疗方法主要适用于细菌性感染,对于非典型和特殊病原体感染者不能套用[6]｡如结核病､麻风病等这些特殊的病原体感染引起的疾病就不适用该治疗方案｡对较轻感染患者如用该疗法,不但会增加患者的医疗费用,还可能产生多重耐药菌株｡目前,正逐渐扩大应用于其他各系统的严重感染治疗[6]｡2.1 用于严重感染高炜等[7]对重症监护室(ICU)重症肺炎患者使用抗菌药物降阶梯治疗获得了良好疗效｡降阶梯治疗组使用美罗培南联合替考拉宁治疗方案,传统治疗组依据细菌流行病学资料选用头孢哌酮/舒巴坦治疗方案,降阶梯治疗组与传统治疗组的初始治疗恰当率为81.37%与55.07%,治疗有效率为81.0%与56.1%,感染控制所需时间为(7.7±2.4)d与(18.3±5.8)d,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)｡王昆等[8]对急诊入院时未静脉用抗生素的重症肺炎组采用亚胺培南/西司他丁作为起始的重火力出击的经验性治疗,确实起到了良好的治疗效果,显示入院前未治疗组总有效率80%｡而对于入院前已经使用抗生素的患者,虽然也使用亚胺培南/西司他丁,但其有效率却仅为47%,差异有统计学意义(P0.05)｡另外,张宝民等[9]和段培锋等[10]用降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染､重症支原体细菌性肺炎患者取得较好的疗效｡2.2 接受降阶梯治疗患者的二重感染率并不增加所谓降阶梯治疗,不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素,也指有效控制抗生素治疗的疗程｡因为疗程越长,细菌耐药的概率越大｡研究显示,VAP患者抗生素治疗14 d减至7 d,耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%[11]｡2.3 降阶梯治疗方案符合经济学原理国外报道ICU重度感染的危重患者采用抗生素降阶梯治疗其病死率由47%下降至22%[5]｡钟佰强等[12]对老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗研究结果也提示,治疗组(采用抗生素降阶梯治疗)与对照组(常规抗生素治疗)比较,其病死率､ICU住院时间､平均呼吸支持时间､总住院时间均显著减少,差异有统计学意义(P0.05)｡抗生素降阶梯治疗策略根据病原学结果调整经验治疗方案,采取有针对性地抗生素治疗,不仅降低病死率,而且亦减少总住院时间,优化成本效益比,从而降低住院费用｡降阶梯治疗确实是一种费用低､效果显著的经验治疗方法｡2.4 早期经验治疗对严重细菌感染患者采取联合用药具有协同作用如果危重患者反复感染,并在之前接受过抗生素治疗,应考虑耐药的可能性｡如感染的致病菌为多重耐药菌时,经验治疗采取联合用药可以拓宽抗菌谱,充分覆盖所有可能的致病菌,在治疗初期即给予充分治疗｡糖尿病患者合并肺部感染80%以上为革兰阴性杆菌,其中以肺炎克雷伯杆菌､铜绿假单孢杆菌､大肠杆菌较多见[13]｡谢翠松[14]对30例糖尿病合并重症肺炎患者,随机分成抗生素降阶梯治疗组,首选抗菌谱宽､耐酶的万古霉素加碳青酶烯类抗生素进行抗感染治疗,72 h后根据细菌学检查和药敏试验结果有针对性选用窄谱抗生素(A组18例),常规治疗组选择第3代头孢类抗生素加苯唑青霉素(B组12例),比较结果A组患者抗生素使用疗程､平均住院日较B组短(P0.05),抗生素使用15 d后病灶吸收率较B组高(P0.05),病死率､真菌定植发生率较 B组低(P0.05)｡糖尿病重症肺炎患者在未获得病原学资料以前使用降阶梯疗法联合用药具有控制感染迅速､病死率低､住院时间缩短等优点,具有较好的临床应用价值｡这也是降阶梯疗法的优势所在｡碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有很好的优势,如亚胺培南/西司他丁钠(泰能)的抗菌谱最广,能覆盖临床所有主要致病菌,可杀灭院内顽固性感染细菌,亚胺培南对β-内酰胺酶高度稳定,对某些细菌具有抗生素后效应[15]｡其耐药率最低,与其他β-内酰胺类抗生素无交叉耐药,可维持较长时间的最低抑菌浓度(MIC),对减少细菌内毒素损害更为有益[16]｡同类药物有美洛培南､帕尼培南/倍他米隆等｡亚胺培南优于美罗培南｡糖肽类抗生素万古霉素可有效对抗葡萄球菌,包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及对甲氧西林具耐药性的菌株｡如怀疑高水平耐青霉素肺炎链球菌则当使用万古霉素｡目前,利奈唑胺､奎奴普丁/达福普丁可作为糖肽类抗生素的替换用药[3],用于多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染｡如果怀疑某种菌感染,在碳青霉烯类基础上加用对此种菌敏感的抗生素,如可针对性地选择大环内酯类､氟喹酮诺类或氨基糖苷类等药物｡有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符,但感染部位浓度低,难以奏效,还可引起致病菌耐药[17]｡所以,在降级用药时,要熟悉掌握每一种抗生素的特点,不仅根据病原菌结果,还要结合抗菌药物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物,才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度,获得好的疗效｡另外,还可通过危险因素评估来提高经验性抗菌治疗的针对性[1],避免抗生素使用过度｡目前,大､中城巿医院的临床医师,特别是ICU临床医师对降阶梯治疗有较充分认识,能及时留取病原体培养标本,抗菌药物合理使用比较规范｡但相当一部分临床医师对降阶梯治疗认识不足,有的甚至还没接触到这一概念,在实际应用中,对适合降阶梯治疗的病例而未采用该疗法,造成病死率､耐药性或药物费用增加｡还有部分临床医师对降阶梯治疗这一经验性治疗方案的概念比较模糊,在实际工作中可能已经应用了这种治疗方案,但不能用理论解释｡所以,应加强市､区､县医疗机构的临床学术交流,提高对急危重症感染患者使用降阶梯治疗这一抗感染的经验性治疗方案的认识｡[1] 何礼贤.优化抗生素治疗:耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂志,2009,7(5):1-6.[2] Hoffken G,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in theICU[J].Chest,2002,122(6):2183-2196.[3] 张丽娟,阎锡新,田云霞,等.呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志,2006,26(11):817-824.[4] Bradley JS,Dudley MN,Drusano GL.Predicting efficacy of anti infectiveswith pharmacodynamics and Monte Carlo simulation[J].Pediatr Infect Dis,2003,22:982-992.[5] Kollef M H,Sherman G,Ward S,et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients[J].Chest,1999,115(2):462-474.[6] 蔡少华.重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践[J].中国药物应用与监测,2007,21(2):1-3.[7] 高炜,高景,邢丽华,等.重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(7):998-1000.[8] 王昆,王瑾,王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):805-807.[9] 张宝民,孙艳,徐继来,等.降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染的临床应用[J].安徽医学,2009,30(2):162-164.[10]段培锋,贾秀红,朱淑霞.重症支原体细菌性肺炎病原菌分析及降阶梯治疗策略[J].中国儿童保健杂志,2009,17(2):210-212.[11]王佳.降阶梯疗法治疗医院获得性肺炎[J].中国医疗前沿,2006,11(6):85-86.[12]钟佰强,黄宝贤,胡群英.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].实用老年医学,2006,20(3):213-214.[13]杜伟华,李曙平,丁文茂,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(17):2644-2646.[14]谢翠松.抗生素降阶梯治疗在糖尿病重症肺炎患者中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(12):1869-1871.[15]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009:90-91.[16]沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):451-452.[17]肖琴,庄俊媛.我院外科抗菌药物临床应用状况分析[J].中国现代医生,2008,46(21):140-141.【相关文献】[1] 何礼贤.优化抗生素治疗:耐药时代抗菌治疗的必然选择[J].临床药物治疗杂志,2009,7(5):1-6.[2] Hoffken G,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU[J].Chest,2002,122(6):2183-2196.[3] 张丽娟,阎锡新,田云霞,等.呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志,2006,26(11):817-824.[4] Bradley JS,Dudley MN,Drusano GL.Predicting efficacy of anti infectives with pharmacodynamics and Monte Carlo simulation[J].Pediatr Infect Dis,2003,22:982-992. [5] Kollef M H,Sherman G,Ward S,et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients[J].Chest,1999,115(2):462-474.[6] 蔡少华.重症肺炎的抗生素降阶梯治疗策略和国内的临床实践[J].中国药物应用与监测,2007,21(2):1-3.[7] 高炜,高景,邢丽华,等.重症肺炎的抗菌药物降阶梯治疗策略与替考拉宁的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(7):998-1000.[8] 王昆,王瑾,王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):805-807.[9] 张宝民,孙艳,徐继来,等.降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染的临床应用[J].安徽医学,2009,30(2):162-164.[10]段培锋,贾秀红,朱淑霞.重症支原体细菌性肺炎病原菌分析及降阶梯治疗策略[J].中国儿童保健杂志,2009,17(2):210-212.[11]王佳.降阶梯疗法治疗医院获得性肺炎[J].中国医疗前沿,2006,11(6):85-86.[12]钟佰强,黄宝贤,胡群英.老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].实用老年医学,2006,20(3):213-214.[13]杜伟华,李曙平,丁文茂,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(17):2644-2646.[14]谢翠松.抗生素降阶梯治疗在糖尿病重症肺炎患者中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(12):1869-1871.[15]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社,2009:90-91.[16]沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):451-452.[17]肖琴,庄俊媛.我院外科抗菌药物临床应用状况分析[J].中国现代医生,2008,46(21):140-141. doi: 10.3969/j.issn.1671-8348.2011.21.039。
抗生素的序贯疗法
抗生素的序贯疗法1、概述1987 年Quintiliani 等人提出了抗生素序贯疗法的概念。
随后，序贯疗法，降级疗法和转换疗法等提法也相继出现。
它们虽各有不同含义，但总的可称为序贯疗法。
序为次序或顺序,贯则为连贯、继续，即在采用抗生素治疗感染性疾病时应依次序而连续用药。
这种疗法为合理应用抗生素、减少滥用与浪费起到了积极有益的作用，临床研究证实，用于成人社区获得性肺炎、泌尿、皮肤软组织损伤等感染，用于治疗小儿肺炎及感染性疾病，安全、有效，已成为当今国内外临床各科、各专业抗菌治疗的一大进展。
2、序贯疗法的种类序贯疗法是一个统称，可分为以下几个方面。
⑴序贯疗法狭义的是指同一药物不同剂型间的转换。
如静脉滴入阿莫西林，症状好转后改为阿莫西林口服，静脉应用第2 代或第3 代头孢菌素则口服也用第2 代或第3 代头孢菌素。
⑵转换疗法是同一级抗菌药物不同药物间的转换,如静脉滴入第3 代头孢菌素，转为口服头孢菌素。
⑶降级疗法（降阶梯疗法）是从高一级抗菌药物转为低一级的抗菌药物，如静滴第 3 代头孢菌素，病情好转改为第2代静滴或口服。
是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案，要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阴性与阳性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌素“一步到位, 重拳出击”的原则。
在用药４８～７２Ｈ，当病情得到控制，临床症状改善，体温下降，这时有关细菌学检测与药敏已回报，再调整相应抗生素，换用适宜的相对窄谱的抗菌素。
序贯疗法的共同点是：先从胃肠外给药(静滴、肌肉)，待病情得到控制后再转为口服给药。
实际上这种治疗方法国内儿科早已应用，例如治疗呼吸道感染，在静滴抗生素控制临床症状后，即停止滴入，为巩固疗效，又口服几天抗生素，实际上就是序贯疗法。
3、药理学依据（1）口服给药也能达到有效血药浓度急重症患儿应用抗菌药物治疗感染都以静脉滴入或间歇给药(每12h 或8h 1 次) 以达到有效血药浓度，杀灭细菌。
儿科抗菌药物分线使用及分级管理措施
儿科抗菌药物分线使用及分级管理措施严格执行卫生部合理使用抗菌药物和抗菌药物分级管理的规定，结合我科疾病种类和实际用药情况作出如下规定：
1、针对社区获得性感染，应采取抗菌药物的序贯疗法；医院获得性感染和重症感染应采取重拳出击和降阶梯疗法。
2、门诊一般的上呼吸道感染，如仅表现发热和卡他症状、血白细胞计数和中性粒细胞不高、扁桃体无重大和分泌物，尤其是病程3天以内，可不要抗菌药物。
3、对于非限制级抗菌药物如头孢呋辛、阿奇霉素、头孢克洛和阿莫西林颗粒/克拉维酸钾等抗菌药物，所有医生均有处方权。
4、对于限制级抗菌药物如头孢替唑、头孢梦多、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶等抗菌药物需主治以上医生才有处方权，如值班时病人因病情需要应用此类抗菌药物，应向上级医生汇报。
5、特殊级使用抗菌药物如亚胺培南、美罗培南、万古霉素、两性霉素B、伏立康唑、利奈唑胺等抗菌药物需副主任以上医生才有处方权，应严格限制应用在重症感染、医院内获得性感染、免疫缺陷病人合并感染如白血病合并医院内感染以及多重耐药菌的感染。
如值班时病人因病情需要应用此类抗菌药物时，应向副主任以上医生汇报。
抗菌药物科学化管理AMS实施方案
抗菌药物科学化管理（AMS ）实施方案为完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，根据国家卫生健康委等14 部委联合印发的《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020 年）》、国家卫生健康委办公厅《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》等文件精神，结合我院实际，特制定本实施方案。
一、抗菌药物管理（AMS）概念抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS,以下简称AMS^R抗微生物药物管理，其定义为“采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”，借鉴国际先进AMS管理理念，建立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药学专家、院感染控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组，多部门参与，各司其职，紧密协作，构建抗菌药物科学化的“选”、“管”、“用”管理体系。
二、AMS工作目标（一）建立抗菌药物科学化管理体系，营造抗菌药物合理使用氛围，规范各级抗菌药物合理应用流程，最大限度地减低耐药率及感染的发生率。
（二）科学制定医院抗菌药物目录，清退存在安全隐患，疗效不确定、耐药严重的抗菌药物品种或品规。
（三）建立专业化抗菌药物临床应用管理团队。
1三、AMS的组织架构及职责(一)AMS组织架构成立AMS工作组，医务科、药学部、信息科、院感办、感染科、呼吸科、血液内科、重症医学科、急诊ICU、检验科、放射科等相关人员为核心成员，其他参与科室及人员根据MDT病例视情况而定，工作组成员名单如下：组长:XX副组长:XX、XX成员：XX、XX、秘书：XX、XX(二)AMS工作管理职责1.院领导领导抗菌药物临床应用管理，建立并持续优化抗菌药物科学化管理方法，支持抗菌药物管理及使用相关软、硬件设施建设。
2.医务科(1)负责AMS工作组相关行政事务管理工作；(2)协调、督导、监督、反馈AMS工作组会议决议落实情况；(3)优化抗菌药物临床应用管理流程。
医院抗菌药物分级管理制度
医院抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物分级原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用3级。
（一）非限制使用抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
应是已列入基本药物目录、《中国国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
（二）限制使用抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
（三）特殊使用抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用;抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的，疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的，新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证、价格昂贵的抗菌药物。
二、抗菌药物分级使用抗菌药物的选用应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑。
（一）对轻度和局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗，对严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时可使用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。
（二）根据病情需用限制使用级治疗时，应有药敏结果作依据。
若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名。
（三）使用特殊使用级抗菌药物治疗时，应严格掌握适应证，及时完善用药前病原学检查，经本院特殊使用级抗菌药物会诊专家组同意后，按程序由具有相应处方权的高级职称医师开具医嘱，并应及时参照药敏结果降阶梯治疗。
（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。
三、抗菌药物分级授权（一）取得医院抗菌药物处方权的医师可根据抗菌药物临床应用指导原则开具非限制级使用抗菌药物。
（二）取得医院抗菌药物处方权的中级以上职称医师可根据抗菌药物临床应用指导原则开具限制使用级抗菌药物。
18核心制度制度抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分级管理制度1.目的：规范抗菌药物临床应用，延缓细菌耐药，提高感染性疾病诊治水平。
2.范围：医务科/医院感染管理科/药剂科等相关职能科室、临床医生、患者。
3.定义：3.1抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核、寄生虫和各种病毒所致感染性疾病的药物。
3.2抗菌药物分级管理制度：指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
4.内容:4.1抗菌药物分级原则与临床应用：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分三级管理（分级目录见附件1）。
4.1.1非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
应是已列入基本药物目录、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的抗菌药物品种。
轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。
4.1.2限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。
4.1.3特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
4.2 抗菌药物处方权限管理：4.2.1医务科负责定期对我院执业医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。
经考核合格后按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。
4.2.1.1 具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予非限制使用级抗菌药物处方权。
4.2.1.2 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权。
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抗菌药物降阶梯疗法2004-7-8抗菌药物降阶梯疗法陈吉生广东药学院附属第一医院前言重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。
更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。
合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。
抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。
在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）的策略。
相关名词及缩写相关名词及缩写MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRSE：甲氧西林耐药表皮葡萄球菌重症病房常见革兰氏阴性菌相关名词及缩写社区获得性肺炎（CAP）CommunityAcquiredPneumonia是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
相关名词及缩写医院获得性肺炎（HAP）HospitalAcquiredPneumonia是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
HAP以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
相关名词及缩写呼吸机相关肺炎（VAP）VentilatorAssociatedPneumonia是由于接受机械通气治疗的患者呼吸道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原菌之后所发生的一种肺炎。
是HAP的一个重要方面，其病死率高。
VAP由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。
而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及ESBLs，其中90％的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。
呼吸道常见G-致病菌铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。
其耐药率高，耐药机制复杂。
相关名词及缩写ESBLs酶（超广谱β－内酰胺酶）产酶优势菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素敏感。
AmpC酶（头孢菌素水解酶）产酶优势菌为阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。
降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。
该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。
特性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。
在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。
用强效抗生素的目的阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。
适应降阶梯治疗患者重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素患者特性病原学特点细菌感染多耐药菌株多革兰阴性菌多复合感染多反复感染多院内感染多在治疗上应注意问题应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。
由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。
因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。
最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。
在治疗上应注意问题最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法。
避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南最强疗法针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的最强疗法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次静脉注射（间隔60min）头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml静脉滴注60min万古霉素0.5～1g＋生理盐水100ml静脉滴注60min向2中加入氢化可的松30mg加3dBid连用7d最强疗法方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次静脉注射阿贝卡星100mg＋生理盐水100ml（在“1”的60min后）静脉滴注30min头孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml静脉滴注60min向3中加入氢化可的松30mg加3dBid连用7dHAP和严重全身性感染HAP和严重全身性感染是重症监护病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病HAP和严重全身性感染病死率很高HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不适当，可以增加病死率细菌性脑膜炎(CSF)临床上细菌性脑膜炎(CSF)培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。
儿童：万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古霉素＋利福平复杂的医院感染难题院内感染耐药菌株使常用抗生素效果差或无效耐药菌株出现交叉性耐药需氧与厌氧菌混合，又有多种条件致病菌参与感染，即使联合用药仍不能控制感染难以快速、准确地判断和培养出真正的致病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生素又须在药敏结果后选择抗感染治疗应考虑原则病原学治疗——消除致病菌病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶性循环对症治疗——争取足够的时间以利痊愈前两个方面的成功均可提高生存率，而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡降阶梯治疗的策略第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比降阶梯治疗的第一阶段一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌原则选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性选择对耐药性影响最小的药物注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响适当情况下应选择联合用药确定起始治疗时应考虑的因素单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率组织穿透性用药时机药物毒性影响耐药性的危险既往的抗生素治疗选择起始适当治疗时要考虑的因素患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。
当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。
选择起始适当治疗时要考虑的因素起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。
联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。
初始抗生素经验性治疗失败原因所选用的抗生素不能全面覆盖病原体造成病原体未被覆盖的原因有：该种病原体在该医院不常见；感染源控制措施不适当；患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。
优化初始抗生素治疗措施了解当地细菌耐药性特点影响前期抗生素治疗药物选择及时恰当的治疗运用合适的治疗剂量需要时应用联合治疗抗感染控制措施（如限制应用）抗生素轮替使用降阶梯和及时停药缩短治疗时间抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素）适当治疗对预后的影响适当起始治疗对预后的影响阻断病情的进展挽救生命缩短住院时间提高成本效益抗生素对全身性感染：是必要的但并不足以完全改善存活率抗生素对全身性感染：是必要的但并不足以完全改善存活率适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率对预后的影响：住院日对预后的影响：医疗费用北美、拉丁美洲及欧洲ICU中不动杆菌的耐药性哌拉西林敏感及哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的VAP对ICU中由铜绿假单胞菌引起的VAP患者进行的流行病学研究表明，34株对哌拉西林耐药，101株对哌拉西林敏感哌拉西林耐药的独立危险因素：致死的基础内科疾病疾病起始的严重程度既往使用氟喹诺酮类药物“对于哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的VAP而言，限制氟喹诺酮的使用是唯一能够进行干预的危险因素”肠杆菌感染的病死率和不适当治疗在一项对129例肠杆菌菌血症患者进行的研究中：接受不适当治疗的患者中63%(7/11)死亡，而接受适当的单药治疗的患者病死率为17%(9/54)，接受适当的联合用药治疗患者病死率为16%(10/64)。
对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药的肠杆菌属(p<0.001)。
“如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。
”对产ESBLs细菌感染的治疗预后产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内因β-内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。