小餐饮经营许可申请书

WORD格式 专业资料整理 1 附件4： NO：

小餐饮经营许可申请书 名 称： 申请日期： 年 月 日 敬告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 （委托代理人）签 字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填表说明 1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房 间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。 3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在 □中打√。 WORD格式

专业资料整理 2 附申报资料（首次申请） （一）申请书； （二）营业执照复印件； （三）经营者身份证明原件及复印件； （四）从业人员健康证明；

（五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）；

（六）保证食品安全的管理制度。

注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》 。 WORD格式

专业资料整理 3 小餐饮经营许可申请表 □首次申请 □延续 □变更 名称

住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码

市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码

经营场所

使用 □自有 □租赁□无偿使 经营

用 场所 平方米 方式 使用期限： 面积

□普通小餐饮 备注：是否含网络经营：□是，□否； 业态类别 □中小学生校外托餐（不得申请网络经营）

□热食类食品制售 □冷食类食品制售 经营项目 □糕点类食品制售 □自制饮品制售 备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售

经济性质 □个体工商户 □其它 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 WORD格式 专业资料整理 4 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话

负责人签字： 年 月 日

负责人身份证件复印件粘贴处 备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明） ，并签字。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管 理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。

签字： 年 月 日 WORD格式

专业资料整理 5 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《小餐饮经营许可证》申请相关 手续。 委托事项及权限： 1. □同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2. □同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3. □同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4. □同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5. 其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动电话：

负责人签字： 年 月 日 备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意” ，并在□中打√；第 5项按授权内 容自行填写。 WORD格式 专业资料整理 6 小餐饮经营许可补证申请表 名 称 许可证编号 联系电话

补证类型 □正本 □副本 □小餐饮经营许可证遗失 申请补证 原因 □小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证）

如小餐饮经营许可证遗失，请填写：

公告报刊名称 公告日期

保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切 后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 WORD格式

专业资料整理 7 小餐饮经营许可注销申请表 名 称

许可证编号 申请人 联系电话

注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 WORD格式

专业资料整理 8 经营者 名 称

法定代表人（负责人）

是否举行 听 证

听证结论 是否现场 核 查

现场核查 人员

受理意见

审查意见

小餐饮经营许可申请审核意见表 听证举行 □是 □否 日 期

现场核查 □是 □否 日 期

核查结论

受理人员签字： 年 月 日 审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 审批人员签字：

年 月 日 年 月 日 日常监督管 理机构

日常监督管 理人员

备 注 WORD格式 专业资料整理 9 小餐饮经营许可领取情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日

本人领取了许可证正本 份，副本 份。 领取许可证情况

领取人签字： 年 月 日

（领取人身份证复印件粘贴处、正面）

（领取人身份证复印件粘贴处、反面） 备注 WORD格式

专业资料整理 10 一

辈子时光在匆忙中流逝，谁都无法挽留。多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望过去，难免感叹一生的

碌碌无为，恨时光短暂，荒废了最好的光阴。

人过中年，不停跟时间妥协，之所以不争抢，处世淡然，完全是经过世故的淬炼，达到心智的成熟。 WORD格式

专业资料整理 11 有朋友问我，怎样写出滋润心灵的文字？是要查字典，引用名言，还是有什么规律？我笑着回，随心随意，不为难自己。你为难自己，就要刻意去效仿，你不随心随意就要被名利世俗困扰，自然心态会有

偏差，文字也染上了俗气。

现实生活中，不乏完美主义者，终日在不食人间烟火的意境中活着，虚拟不切合实际。如此，唯有活在当下，才是真正的人生笺言。常常想，不想活在过去的人，是经历了太多的大起大落，不想被束缚在

心灵蜗居里的人，是失去的太多，一番大彻大悟后，对视的眼神定会愈发清澈，坦然笑对人生的雨雪冰霜。

对于随波逐流的人们，难免要被世俗困扰，不问过去，不畏将来又将是怎么样的一种纠葛，无从知晓。 不得不说，人是活在矛盾中的。既要简单，又难淡然，挣扎在名利世俗中，一切身不由己，又有那样的生活是我们自己想要的呢？

人前，你笑脸相迎，带着伪装的面具，不敢轻易得罪人；人后，黯然伤怀，总感叹命运的不公平，人生的不如意；常常仰望别人的幸福，而忽视了自己，却不知你与他所想要的幸福，都只得一二，十之八

九只有在希冀中追求，不是吗？

人活一辈子，心怀梦想，苍凉追梦，难能可贵的是执着向前，义无反顾，最惧怕瞻前顾后，退缩不前。一生短暂如光影交错，有几个人能放下牵绊，有几个人能不难为自己，活的精彩呢！

我们的一生，是匆忙的行走，谁的人生，不是时刻在被命运捉弄中前行。我想，我是无法和命运抗衡的，却又时刻想做真实的自己。眼下的生活是一面镜子，对照着卑微的自己，心有万千光芒，无法放弃

的却总是太多太多。

中年，人生的分水岭，不再有小女孩的浪漫情怀，撒娇卖萌，穿着也越发简单，舒适即可。年轻时可以穿紧身裙，牛仔裤，甚至小一码的高跟鞋，不惜磨破了脚板，夹痛了脚趾，依旧笑魇如花，人前卖弄。

年少时，青春做砝码，别人的一句赞美能心头飘飘然，走在马路上，陌生男子的回头率，成了青春的资本，忘乎所以。

年龄越大，对身边的一切似乎没了热情，争吵，攀比，打扮，都没了兴趣。有人说，女人要爱自己，打扮的漂漂亮亮的才行，而我却恰恰相反，正如有一天涂了口红出门，儿子吓了一跳，一句太庸俗，再

昂贵品牌的口红你都不适合，让我哑然失笑。原来，他宁愿喜欢素面朝天的妈妈，也不想要矫揉造作的中年妇女，我必须保持最初的简洁，亦或简单。

居家女人虽平庸，却总想活出真我。不喜欢的东西，学会舍弃，生活趋于安静。每天打理家务，照顾子女，空闲的时间看看书，散散步，陪婆婆去买菜，少一些功利心，多一些平常心，生活便达到了想要

的简单。

人过中年天过午，流逝的时间不会等我的。不想为难自己了，几十年光阴里，不停做着事与愿违的选择，极力说服自己，多替别人想想，多顾及别人的感受，却忽视了委屈的自己。

我承认，给自己负担，就是难为自己。不愿意放下，就是心态使然。其实，你大可不必为了别人改变自己，为自己活着，才是真理。从今天起，不愿意迎合的人，选择放手；卑鄙下流，虚情假意的损友，

拒绝交往，只要随心随意，什么都不是难题。要明白，他们走近你的世界，只想利用你，却从不顾及你的感受，既保持若即若离，又想无偿索求，时刻为难着你，美其名曰这是一份难得的缘

一辈子时光在匆忙中流逝，谁都无法挽留。多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望过去，难免感叹一生的碌碌无为，恨时光短暂，荒废了最好的光阴。

人过中年，不停跟时间妥协，之所以不争抢，处世淡然，完全是经过世故的淬炼，达到心智的成熟。

有朋友问我，怎样写出滋润心灵的文字？是要查字典，引用名言，还是有什么规律？我笑着回，随心随意，不为难自己。你为难自己，就要刻意去效仿，你不随心随意就要被名利世俗困扰，自然心态会有