第四章 骨科常用治疗技术及护理

第四章骨科常用治疗技术及护理第一节石膏固定技术及护理【概述】石膏固定，是利用无水硫酸钙吸水后的强塑性制造骨科患者所需要的石膏模型，达到固定骨折、制动肢体等治疗目的的一种医疗技术，它具有价格便宜、使用方便、便于搬运、无需经常更换和便于调整的优势。

为了适应骨科临床的需要，随着科学的发展、科技的进步，国内外医学专家进行了长期而大量的研究和开发，一系列新的固定物相继出现，打破了传统的石膏固定方法【目的】1、骨折愈合过程中，起固定、支持和保护作用。

2、预防及矫正畸形。

3、肌健及韧带扭伤后保护作用。

【适应证】1、骨折复位后的固定2、关节损伤或脱位复位后的固定。

3、周围神经、血管、肌健断裂或损伤，手术修复后的制动。

4、急慢性骨、关节炎症的局部制动。

5、畸形矫正术后矩形位置的维持和固定。

【禁忌症】1、确认或可疑伤口有厌氧菌感染者。

2、进行性水肿者。

3、全身情况恶劣，如休克患者。

4、严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水者禁用大型石膏。

5、新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。

【类型】根据石膏固定的部位，可分为以下常见类型（表4-1）部位类型躯干石膏床、石膏背心、石膏围腰、石膏围领肩部肩人字石膏上肢长臂石膏管型及石膏托短臂石膏管型及石膏托髋部髋人字石膏下肢长腿石膏管型及石膏托短腿石膏管型及石膏托【主要护理问题】1、自理能力下降与石膏固定肢体有关。

2、舒适度的改变与疼痛有关3、知识缺乏与不了解石膏固定相关知识有关。

4、潜在并发症压疮、肌肉萎缩、血液循环障碍、石膏综合症、神经受损、深静脉血栓等。

【护理目标】1、认真观察石膏固定后的肢体，及时处理各种异常情况，防止并发症的发生。

2、保证固定效果，顺利达到治疗目的。

3、指导功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。

4、做好生活护理及心理护理，解除患者精神负担，增加安全感，保持乐观愉快的心境。

【固定前护理措施】1、向患者及家属说明固定的必要性。

2、患者的体位：一般保持肢体功能位。

3、皮肤的护理：肢体皮肤清洁，但不需剃毛，若有伤口，则用无菌纱布、棉垫覆盖，避免用绷带环绕包扎或粘贴橡皮胶。

4、骨突部加衬垫：常用棉织套、棉垫等物，保护骨突部的软组织，保护畸形纠正后固定的着力点，预防四肢体端发生血循环障碍。

5、做髋部人字形石膏患者术前一般服轻泻剂或清洁灌肠一次。

【固定后护理措施】【并发症的预防及处理】第二节牵引技术及护理【概述】牵引技术是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗，牵引术是骨科治疗中应用较广的一种治疗方法。

【目的和作用】1、患肢制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。

2、稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用；3、保持肢体功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩；4、使患肢相对固定，防止病理性骨折；5、使脱位的关节或错位的骨折复位，并维持复位后的位置，防止再脱位；6、矫正和预防关节畸形；7、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀。

【分类】【主要护理问题】1、舒适度的改变，与疼痛或牵引限制体位引起不适有关；2、自理能力下降，与牵引限制活动有关；3、焦虑，与意外受伤及担心预后有关；4、知识缺乏，与缺乏牵引相关知识有关；5、潜在并发症，深静脉血栓、压疮、足下垂、坠积性肺炎、关节僵硬、便秘等。

【护理目标】1、患者疼痛缓解；2、保证牵引效果，达到治疗目的；3、患者焦虑程度减轻，配合治疗及护理；4、患者及家属掌握牵引相关知识5、防止各种并发症的发生。

【护理措施】（一）维持持续有效的牵引1、牵引重量不可随意增减；2、保持垂直悬空，牵引绳上不可放置棉被、衣服等，以避免分散牵引重量；3、牵引绳及滑轮与肢体成一直线；4、患肢下放置枕头以抬高患肢，形成反牵引力；5、保持牵引架固定，防止移动6、保持患肢功能位，足底不可触及床；7、为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm，而颅骨牵引则抬高床头。

（二）观察1、观察肢端情况，有无血液循环障碍，感觉运动障碍、神经受损；2、对皮肤牵引的患者，应随时注意皮肤牵引套松紧度，及时整理；3、对骨牵引的患者，观察针眼处有无红肿、渗液；4、颅骨牵引患者观察呼吸是否通畅、平稳；5、牵引期间每日测量患肢长度，避免牵引重量过重；防止过度牵引；6、对皮肤牵引患者注意观察皮肤情况，防止皮肤出现水泡、破溃及压疮。

（三）健康指导1、指导患者深呼吸、咳嗽咳痰，预防坠积性肺炎；2、为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼；3、帮助患者定时翻身，或指导患者利用健肢力量做臀部抬起活动，预防压疮发生；（四）一般护理1、对骨牵引的患者，应保持牵引针眼干燥、清洁；2、持床单位的整洁、干燥，骨突部位垫棉垫；3、牵引针外露部分可用空抗生素药瓶保护。

第三节外支架固定术及护理【概述】骨折外固定是指在骨折线两端经皮穿入固定针，再用连杆及钢针固定卡将裸露在皮外的针端连结起来，以达到骨断端固定、牵拉、加压等作用。

用于骨外固定技术的机械装置称为外固定器。

近年来，骨折外固定器在临床上得到了广泛应用。

【适应证】外固定器固定是介于内固定和外固定法，其适应证是相对的。

一般说来，最适用于下列情况：1.伴有严重软组织损伤的四肢骨折，需要牵伸固定维持肢体长度的骨折。

2.局部严重烧伤的骨折。

3.感染性骨折、骨折延迟愈合或不愈合。

4.合并颅脑损伤的骨折，火器伤的骨折，不稳定型骨盆骨折。

5.涉及关节面的不稳定或粉碎性桡骨下端骨折等。

6.微小内固定的体外补充固定。

【优点】1.操作简单。

2.对患者局部干扰小，手术创伤小，小切口，甚至无切口。

3.将牵引、复位、加压、矫正成角等融为一体，对延迟愈合、不愈合的病例尤为适宜。

4.便于观察处理伤口及患肢，对更换敷料、植皮、植骨、灌洗等不干扰骨折的固定。

5.稳定性好。

6.易于早期功能锻炼，利于消肿，增加关节软骨面的营养，减少关节的纤维化、关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松等删定综合征。

7.可调整，具有再复位作用。

8.具有一定弹性和硬度，可达到生物固定。

9.不固定上下关节，早活动，晚负重，可有效预防关节僵硬、粘连、退变、挛缩和骨质疏松，并减少了卧床并发症。

10.易于拆除，无需再次手术摘除内固定物。

【主要护理问题】1.舒适度的改变与疼痛有关。

2.自理能力下降与关节活动度变小，负重能力减轻有关。

3.焦虑与意外受伤及担心不良预后有关。

4.知识缺乏与缺乏外固定护理相关知识及康复锻炼技能知识有关。

5.潜在并发症感染、神经血管受损、骨折不愈合、关节僵硬等。

【护理目标】1.患者疼痛缓解。

2.患者焦虑程度减轻，配合治疗及护理。

3.患者及家属掌握外固定器护理相关知识。

4.无并发症发生。

【护理措施】1.患肢用垫枕抬高放置，以促进血液循环，减轻或预防肢体肿胀。

肿胀明显者用超声波治疗仪物理治疗或20%甘露醇250ml每12小时1次静脉滴入。

2.密切观察固定患肢远端血循环、感觉和运动情况。

观察有无因过度牵拉导致的神经血管损伤。

3.术后指导患肢行功能锻炼，早期做肌肉及关节的被动运动，动作轻柔，2〜3天后行主动运动，以关节的伸、屈为主，活动强度以伤口疼痛能耐受为宜，预防肌肉萎缩，关节僵硬。

4.保持外固定器及针道清洁、干燥，预防针道感染。

【并发症的预防及处理】外固定术后并发症的预防及处理见表4-6并发症的预防及处理表4-6 并发症的预防及处理第四节骨科伤口护理随着人类社会的进步，骨科疾病的诊疗和护理手段也在不断发展和进步。

骨科疾病大多是由于突然遭受外界各种意外事故而产生的骨豁损伤。

从骨科伤口的性质来讲，不外乎两种：一种是遭受外界意外事故时产生的骨骼损伤伤口；另一种是骨骼损伤后，经骨科手术治疗时产生的伤口。

医学临床已证实，不管是哪一种骨科伤口，患者在生理和心理上都难于接受这种剧烈伤痛。

加上伤口不同程度地存在着特殊性和常见并发症感染的可能，患者不清楚骨伤疾病的治疗、骨伤伤口的预后效果，容易产生一系列病理、生理和心理变化，以及一些抵触、抑郁等不良情绪。

因此，随着医学的发展，伤口治疗及护理也得到了迅速的发展，并在疾病治疗过程中产生了越来越大的影响。

不仅影响了疾病治疗的总费用，同时对疾病愈合时间、医疗资源的高效实用都产生了重要影响。

因此进一步提高伤口治疗及护理水平，提升临床医务工作者对伤口治疗及护理的意识，对保障医疗安全、提升医疗质量有着积极意义。

经过数十年的研究，伤口分类、伤口愈合理论、伤口敷料选择、伤口处理方法及伤口处理的经济学评价研究等方面都有了很大进步。

【伤口分类】（一）遭受意外事故的骨科伤口根据损伤时间及被细菌污染程度，骨伤伤口一般分为清洁、污染、感染和溃疡伤口等4类：1.清洁伤口指遭受外界意外事故时产生的未受细菌感染，可达I期愈合的骨骼损伤伤口。

2.污染伤口指遭受外界意外事故时产生的沾染了异物或细菌，但未发生感染的伤口，这类伤口早期处理得当，可达I期愈合。

3.感染伤口指遭受外界意外事故骨骼损伤后，伤口时间较长，已发生感染化脓的伤口，这类伤口须进行外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽生长后愈合，属于II期愈合。

4.慢性溃疡指遭受外界意外事故骨骼损伤后，伤口创面无明显感染，但经久不愈，经积极换药或经手术处理后才能愈合。

伤口按RYB方法分类见表4-7。

还可将伤口视为皮肤连续性改变的损伤，并按不同原因对其分类；也可按愈合时间长短分为急性和慢性伤口；按伤口及软组织的解剖深度分为浅伤、半层伤和全层伤。

近年来，也有应用系统性伤区评分方法对伤口分类。

由于评分中包括肉芽组织、纤维粘连组织和焦痂变化、伤口渗液等多方面的制表，根据量化情况来决定合适的覆盖材料，使创面愈合的判定有了一定的进步。

(二）骨科手术治疗时产生的伤口按照微生物污染程度，骨科治疗时产生的手术伤口分为以下两类：清洁伤口（无菌切口）用“I ”代表，是指非外伤性的、手术未感染的伤口；这类手术切口呈红色，可见健康血流的肉芽组织，外观清洁。

2.疑似污染伤口和污染伤口疑似污染伤口用“II”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口；污染伤口用“III”代表，是指临近感染区或组织直接暴露有感染物的切口等。

这类手术切口有的有浅表感染现象:切口局部红、肿、热、痛；有的出现深部感染现象：大多数患者局部无明显的红、肿、热、痛表现，而大部分表现为局部的深压痛，大部分患者同时伴有体温升高、白细胞增多、中性粒细胞增高等全身表现。

【伤口处理方法】(一）一般处理开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。

伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。

有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。