脾动脉瘤自发性破裂误诊一例报告
医院脾破裂介入治疗患者的护理常规
医院脾破裂介入治疗患者的护理常规一、概述急性脾破裂是常见的腹部损伤。
引起的常见原因包括坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。
国内报道，在急性脾破裂的病因中，高处坠落或跌伤占44.1%，车祸伤占26.5%，殴斗伤占26.5%，重物砸伤占2.9%。
脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后比其他脏器更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者更容易导致脾破裂。
有部分病例无明确外伤史而发生的脾突发性或隐匿性破裂在临床上称为自发性脾破裂。
病因尚未完全阐明，但患者常有引起脾病理大病史，如血吸虫病、肝炎、痢疾、伤寒、血液病、传染性单核细胞增多症等；其他少见病因，如脾脓肿、脾囊肿、脾动脉瘤、脾转移瘤，及脾原发性良、恶性肿瘤等导致自发性脾破裂，国内均有报道。
引起自发性脾破裂的诱因可能是轻微外伤，甚至是由于打喷嚏、呕吐、用力排便等使腹压骤增的动作或猛烈跳跃等，也有少数患者连上述原因也难以发现。
二、病情判断（一）临床表现脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并与出血量和出血速度密切相关。
出血量大而速度快者很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。
随着时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。
由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，初起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。
有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，即Kehr 征。
实验室检查发现，红细胞、血红蛋白和红细胞比容进行性降低，提示，有内出血。
（二）影像学检查1.超声成像超声对脾破裂有较高的诊断价值，对脾血肿、脾周围积液以及盆腔积液情况非常敏感，可迅速、及时地做出正确诊断。
对损伤程度判别以及临床治疗方案选择有重要的指导作用。
脾破裂时，脾活动度明显受限，膈肌运动减弱。
有些类型的脾破裂（如部分脾包膜下破裂）可使膈肌局部向上隆起，且探头按压左季肋区时，患者压痛明显。
普外科典型病例
体格检查：一般状态良好。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺 未听到干湿啰音，心脏检查无异常。腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，未听到气 过水声。站立可见右腹股沟区一肿物，能进入阴囊，平卧或用手可部分还纳，用手指通过阴 囊皮肤伸人浅环，可触及浅环扩大并可通过二指尖，嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳 肿物后，用手指紧压腹股沟深环，让病人咳嗽，肿物并未增大，肿物质地软，叩诊呈鼓音， 可听到肠鸣音。
病例1解答
(1)诊断：结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能，病情进展缓慢，无 甲 状腺机能亢进的一系列症状，颈前可触及肿大的甲状腺，双侧可触及多枚结节，边界 清，随 吞咽上下活动，T3、T4检查，甲状腺摄131I率正常。
(2)本病应行颈部及胸部X线检查：因为病人有呼吸困难，颈部X线检查可了解气管 受压情况及受压部位，胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。
(2)颈部X线摄片了解气管受压及移位，喉镜检查了解声带功能，病人晨起前，未活 动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率，以了解甲亢程度，选择手术时机。
(3)本病为原发性重度甲亢，并且抗甲状腺药物治疗后复发，手术治疗是绝对适应证。 (4)术前药物准备需达到病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90 次以下，基础代谢率+20％以下。 药物准备有两种方法：①通常可开始用碘剂2—3周后便可进行手术，仅少部病人服碘 二周后症状减轻不明显，可同时服用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类 药物，仍继续单独服碘1—2周。②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后 停药改服1—2周碘剂。 (5)手术宜用局部麻醉，手术应轻柔、细致严格止血，结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺 上极，结扎下动脉应远离腺体背面，防止损伤喉上及喉返神经，切除腺体80％一90％，保 留腺体约成人拇指末节大小。 术后主要并发症：术后呼吸困难和窒息。主要原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水 肿；③气管塌陷。 喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发 生。 喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分 离，连同周围组织大束结扎所致。 手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能 低下。 甲状腺危象 危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未被很好控制所致。
46例老年人自发性蛛网膜下腔出血的临床分析
临床病历总结老年人蛛网膜下腔出 血临床特点如下:①全脑 症状相对较轻， 呕吐者相对较少， 这可能于老年人生理功能减
退， 脑细胞平均减少2 % 一 % ， 0 5 2 有的甚至减少 4 % ， 0 患者脑
萎 较 颅 内 量 对 大， 压 高 显 关川， 缩 重，腔 容 相 较 颅内 增 不明 有
本组有呕吐者占4 ， 5 6%;②老年人SAH大多因高血压和动脉 硬化微动脉瘤破裂而发病， 且出血速度慢、 出 本组4 例， 6 例， 0 例， 6 男2 女2 年龄在6 0 87 岁， 平均年龄69. 5 岁， 其中32 例65 一 75岁， 占69. 6% 。发 病6 d 内人院者3 例， d 人院者 1 例。既往有高血压病 6 >7 0 史者3 例， 6 糖尿病史者 1 例， 8 动脉硬化病史者 1 例， 6 冠心病 史 1 例， 9 有高脂血症史 8 例， 有长期饮酒史者 1 例。有 3 8 0 例起病突然， 例起病缓慢。 6 1 1. 2 发病诱因 活动状态下发病3 例， 4 主要为劳动、 情绪激 动、 饮酒、 劳累、 用力排便等诱因。在睡眠或安静状态下发病
冯国栋， 王耀国， 王秀花， 非典型 SAH 误诊6 例. 中国实用内 等， 3
从本组 4 例患者我们可知， SAH 依据有头痛、 6 诊断 脑膜 刺激症、 血性脑脊液及头颅 C 检查即可确诊。但根据我们 T
作者单位:47 0 0 河南省开封市陇海医院神经内科 5
科杂志， 5， 19 15(5) :3m. 9
81
6 4 例老年人 自发性蛛 网膜下腔 出血的临床分析
范廷俊 李少清 马建国
【 关键词】 蛛网膜下腔出血; 老年人; 临床特点
蛛网膜下腔出血是神经内科常见的急症， r 年来我科 近o 收治4 例老年人自 6 发性蛛网膜下腔出血患者， 年龄均在6 0 岁以 其临床表现不典型， 上， 易误诊， 现对其临床特点分析报
自发性孤立性腹腔干夹层的诊疗
自发性孤立性腹腔干夹层的诊疗1前言自发性孤立性腹腔干夹层是指不合并主动脉夹层而单独出现的腹腔干及其分支的夹层动脉瘤。
它属于内脏动脉夹层的一种。
内脏动脉夹层临床少，孤立性腹腔干夹层更为罕见，腹腔干及肠系膜上动脉夹层可相伴出现。
自1956年以来，至今文献报道病例不足100例。
1956～75年极少数病例只是由尸检报告提出。
随着CT的普及及技术的革新，近十年报道较前明显增多，也多为个案报道。
由于该病临床病例少，合理的治疗方案，规范的治疗流程尚未统一。
SIDCA的病因目前尚不明，常见的危险因素包括高血压、男性、高龄、动脉粥样硬化、吸烟、结缔组织病、妊娠、梅毒、血管炎等，肌纤维发育不良，囊性中膜坏死（Marfan 综合征）和其它先天性血管壁发育不良（如Ehlers-Danlos 综合征）、医源性损伤或外伤等。
另Willebrand病、法式三联征（BA V）可能与疾病相关联。
其发生和发展可能是诸多引起主动脉壁薄弱和增加其负荷因素相互作用的结果，主动脉内膜加速退化，平滑肌细胞减少，主动脉壁薄弱致病。
SIDCA男性发病率高，男性发病率为女性5倍，平均发病年龄为55岁。
SIDCA发生早期临床症状和体征无特异性，实验室检查也缺乏相关指标，所以早期诊断比较困难。
SIDCA的临床表现多样，症状的轻重与夹层累及的部位及有无夹层破裂，腹腔脏器缺血、坏死等相关，轻者可无任何临床症状和体征。
文献报道的临床症状有突发上腹部疼痛，或季肋区疼痛伴压痛，伴恶心呕吐等，疼痛可向背部或者肩部放射；也可表现为慢性中腹部疼痛，体重减轻，胸痛，食欲减退，阻塞性黄疸，肠绞痛以及胰腺炎的症状。
如果出现夹层动脉瘤破裂则会出现休克等严重症状。
随着CT血管造影检查的普及，近年来SIDCA检出率较前增多了，相对与现在研究较多的肠系膜上动脉夹层而言，SIDCA出现腹胀、腹痛、腹泻、便血等肠道缺血症状要相对少。
如果患者无任何症状或症状不典型，则增加了临床诊治的难度，极易延误治疗。
巨大Rathke囊肿误诊为脊索瘤一例报告
巨大Rathke囊肿误诊为脊索瘤一例报告
赵静玉;李牡兰
【期刊名称】《现代预防医学》
【年(卷),期】2008(35)2
【摘要】1病例患者女．25岁。
有多年头痛史，因两个月前头痛加剧，同时伴有头晕、左眼复视、左眼外展困难来我院检查。
神志清楚．言语流利，精神佳，头颅无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏．左眼复视，左眼活动受限，右眼正常。
无恶心、呕吐．无呼吸困难。
【总页数】1页(P400-400)
【关键词】Rathke囊肿;脊索瘤;误诊
【作者】赵静玉;李牡兰
【作者单位】吉林延边大学医院影像科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.91
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自发性肾周出血的诊治（附31例报告）
!论著!自发性肾周出血的诊治!附($例报告"余家琦#杨国胜#蔡松良#彭弋峰#刘卫平#陶凌松!摘要"#目的#探讨自发性肾周出血"M &O #的诊治方法$#方法#对($例M &O 临床资料进行回顾性分析$男$(例%女$1例%平均年龄/*岁$左侧$B 例%右侧$/例$腰背部疼痛($例%腰腹部包块$)例%休克1例%血尿&腹腔出血各(例$C P 诊断$1例"$1’$J #&2超诊断**例"**’*J #&U E 2加N H E 诊断B 例"B ’$/#$#结果#($例患者中%行肾切除术$1例&根治性肾切除术$例&保留肾脏手术/例&肾动脉栓塞术*例&血肿穿刺引流$例&保守治疗’例$病理诊断肾血管平滑肌脂肪瘤$$例&肾囊肿0例&肾癌/例&肾感染(例&肾动脉瘤和肾积水各*例$*1例痊愈出院%(例术后血液透析治疗$#结论#M &O 临床症状取决于出血程度和持续时间%主要表现为上腹部疼痛%以肾血管平滑肌脂肪瘤破裂多见$C P 和2超是诊断M &O 的首选方法%治疗方案应根据不同病因和出血情况确定$!关键词"#肾(#出血(#自发性G &(*’,)&)(’91.#(1-#’1,+)B ,’1(’#,0)B #.&.#’(%"#-,.."(*#".#B,.1,+H I$()#)##K A+0’%O 0’%K -455/?%):#(&%!-,G ?(&%$0’(&%#;’$"’<#1’=;>#(;?@A =?$?&6%C 0=);-@@0$0’;#D 2?)10;’$%7#D 0E ’$G E :??$?@J :#B 0’(&A (0F #=)0;6%2’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’:,G 9G %P 39>969>9$$:,G 9G;?,7=-;+K ;.-5;+,%0>97,.:K G 4%/;?>97,.:9..:,>:-7;+,%(-7?9:4-;A G L -G 9,G 9G %*,79A >K G +;?>97,.,>49>K ,7L *3K L >;7953>;G -G %#;,’$%0)&,’)#P 39:.-7-:,.5>9G 974,4-;7+,K <,>K=>9,4.K L 9597L -7=;7439L 9=>99,7LL A >,4-;7;?W .99L -7=%,7L439G 9<9>95,-7-7439A 559>,W L ;+97;?,W >A 54;7G 94-G 439:;++;7G -=7,7LG K +54;+%P 39G 5;74,79;A G >A 54A >9;?>97,.:9..:,>:-7;+,,7L,7=-;+K ;.-5;+,,>9439+;G 4:;++;7:,A G 9;?M &O%C PG :,7,7L 2!A .4>,G ;7;=>,53K ,>9439+;G 4<,.A ,W .9-7439L -,=7;G -G;?M &O%N 4-GL 9+,7L 9L43,4+,7,=9+974;?M &OL 9597L G ;74393-G 4;5,43;.;=K ,7L 439L 9=>99;?W .99L -7=%)<#32,.9)*#U -L 79K (#O 9+;>>3,=9(#M 5;74,79;A G ##作者单位+($)))(杭州%浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科"余家琦&杨国胜&蔡松良#(皖南医学院弋矶山医院泌尿外科"彭弋峰#(芜湖市第二人民医院泌尿外科"刘卫平&陶凌松###自发性肾周出血"G 5;74,79;A G 59>->97,.39+!;>>3,=9%M &O #又称a A 7L 9>.-:3综合征%由a A 7L 9>.-:3于$1’0年首次报告%指非创伤性的肾本身或肾外原因引起的肾周&肾被膜下以及腹膜后出血,$-$M &O 临床少见%常继发于患肾的基础病变%并且多与肿瘤有关%临床诊治较困难,*-$$J 1)年$)月至*))*年$)月%我们收治M &O 患者($例%现报告如下$材料与方法本组($例$男$(例%女$1例$年龄$B &00岁%平均/*岁$左侧$B 例"$例孤立肾破裂%为巨大错构瘤行右肾切除术后#%右侧$/例$($例患者均有患侧腰背部疼痛%其次为突发性上腹部疼痛*0万方数据例!腰腹部包块$)例!失血性休克1例!肉眼血尿(例!’例出现全腹压痛和反跳痛!腹腔穿刺抽出不凝血(例"腹腔出血$例!渗血*例#$跑步%打球%下蹲等运动时突发腰腹剧痛B例!无明显诱因*/例$本组($例中!2超检查*J例!确诊**例"B0T#!主要表现为大小不等的混合性肿块!边界清!无回声和强回声%点状回声混杂!(例未能发现破裂出血灶!/例被误诊为肾积水%脾破裂%结肠癌破裂等$C P检查$J例!确诊$1例"J’T#!其中$/例获取病因学诊断!显示肾或肾包膜下低密度区!C P值g$$&$))OE!急性期血肿密度高!不均匀!慢性期血肿密度低$U E2加N H E检查$/例!确诊B例"’)T#!主要表现为患肾显影不良!低密度肾周围影和腰大肌影模糊!肾盂肾盏移位$*例行ZV N 检查!P$和P*加权像为肾周高信号液性区$$例行#M F检查!诊断为肾动脉瘤破裂$结##果本组($例患者中!开放手术治疗*(例!其中根治肾切除术$例!肾切除加血肿清除术$1例"肾细胞癌(例%肾动脉瘤$例%肾囊肿/例%肾血管平滑肌脂肪瘤1例!肾盂输尿管畸形或结石伴重度肾积水*例#!肾肿瘤剜除术$例!肾修补术*例"术中病理为良性病变#!单纯性血肿清除术$例"为出血部位不明#&行穿刺引流术$例"为肾旁出血伴感染#&肾动脉栓塞治疗*例"为肾动脉瘤#$保守治疗’例$痊愈出院*1例!$例孤立肾和*例多囊肾患者术后行血液透析治疗$’例肾细胞癌患者中!(例存活$(年!$例术后半年死亡!失访$例$($例患者中!肾良恶性肿瘤$B例!肾囊肿"多囊肾#0例!肾感染性疾病(例!肾动脉瘤*例!先天性肾盂输尿管连接部狭窄或结石梗阻伴重度肾积水*例$讨##论M&O主要由肾肿瘤%肾炎%肾动脉瘤%肾上腺疾病%血液病%巨大肾积水%肾结石及化脓感染等引起肾脏非创伤性破裂出血!故又称自发性肾破裂!但也有可能存在非肾脏破裂而发生肾周出血的情况$其直接病理因素以肾血管平滑肌脂肪瘤最常见’(($ V9-49>等’$(总结’(例M&O!肾肿瘤B$T!血管性疾病*(T!感染性疾病/T!血液性疾病*T$本组($例肾肿瘤性病变$B例!占’’T!其次为肾囊肿"包括多囊肾#!肾感染%积水%动脉瘤等较少见$肾肿瘤引起自发性肾周出血较多见的原因可能是肾癌血管丰富且迂曲!生长快!管壁脆!易破裂出血致局部坏死!进而穿破肾包膜或肾盂造成肾破裂出血&肾血管平滑肌瘤虽然生长较慢!但其内同样含有丰富且发育不良的血管!呈血管瘤样!易出血破裂$根据破裂的病理部位!M&O可分为肾实质%肾盂和肾血管破裂三种类型!一般实质和血管破裂出血量较大!病情较严重!如肾实质破裂侵犯肾盂或肾盂破裂则多伴有血尿$依据出血范围可分为包膜下出血%肾周出血和超越肾周筋膜的肾旁出血!包括破裂至腹腔出血’/($本组破裂出血部位以肾实质多见"1$T!*’)($#!出血范围以肾周多见"’*T!$0)($#!另外有(例肾盂破裂均伴有不同程度的血尿!$例不能明确出血部位$M&O临床表现取决于出血程度和持续时间$症状和体征包括突发上腹部严重疼痛%腰腹部肿块%恶心%呕吐等!血红蛋白下降%休克为常见表现’$!*($包膜下出血表现为腰胁部胀痛和肾区叩痛!病情相对较轻&肾周出血一般表现为上腹部和腰胁部剧痛!腹部肿块和内出血症状!病情相对较重&肾旁出血除有肾周出血的症状外!还可表现为急腹症%腹穿抽出不凝血!病情通常表现急重!出血量多时引起休克!应与急腹症相鉴别’/($本组($例中!除B例有非创伤性诱因外!无明显诱因*/例!*0例表现为急性起病!其中1例有早期休克表现$M&O诊断主要依靠影像学方法$本组U E2加N H E%2超和C P的诊断率分别为’)T%B0T和J’T$U E2加N H E检查可以提供对侧肾功能情况$超声检查对液体有较高的敏感性!具有迅速%简便和无创等优点!但对病因的鉴别诊断缺乏特异性$ C P诊断准确率可达J)T以上’*(!可以准确迅速地显示出血程度%范围和对侧肾脏情况!而且有助于发现某些潜在的与血肿相关的病变!增强和连续薄层横切扫描还可以发现潜伏的微小病灶$C P可作为M&O的首选检查方法!有上腹部疼痛剧烈的M&O 患者应在入院后03内进行C P检查’$($ZV N诊断价值与C P相仿!主要表现为P$和P*加权相呈高信号液区’*($对于C P和ZV N检查阴性的病例!选择性肾动脉造影或#M F检查可以排除血管性疾病和小的癌肿!发现活动性出血还可同时行有效的栓塞治疗’*($2超或C P引导下经皮肾脏穿刺或血肿穿刺!以及术中进行快速病理检查对是否保留肾脏或部分保留肾脏起决定作用’’($本组*(例开放手术中!行快速病理切片$/例!良性病变$*例!其中万方数据(例行保肾手术!M&O大多有明显病因"处理方法一般取决于原发病性质#出血严重程度和患者的身体状况!由于通常发病较急"且受血肿的影响"约/)T的患者在急性期影像学检查中难以获得明确的病因学诊断! a;.??等$0%认为M&O病因中肾肿瘤的发生率较高"绝大多数需要手术治疗!结合本组经验与文献$$"*"B%我们认为&’$(出血量多#持续性出血#病情不稳定或明确为恶性肿瘤者"应及时行手术治疗"包括剖腹探查#肾切除和根治性肾切除"或在肾动脉栓塞治疗后再行手术治疗)’*(包膜下出血#出血量不多#范围局限或经对症处理后病情稳定者"可在严密观察下行保守治疗)’((良性肿瘤如肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血"除非肿块大#出血量多#病情严重"一般宜采取保肾手术)’/(非肿瘤性的感染或梗阻所致M&O"可采用经皮穿刺或腰部切口肾造瘘#肾周引流"(个月后再根据具体病情进一步处理)感染严重的患者"均应尽早手术治疗)’’(孤立肾#对侧肾功能不良及双侧肾同时发生M&O者"应尽量保留功能肾单位!参#考#文#献$#V9-49>a D"O,-49.F"O9-7Y!&99>S"94,.%M5;74,79;A G7;74>,A!+,4-:>A54A>9;?,:;74>,:49L8-L79K6-43G A W:,5G A.,>,7L59>->9!7,.39+,4;+,-7,5,4-974>9:9-<-7=:3>;7-:39+;L-,.K G-G%E>;.;!=K"$J J B"’)&B1$!B1(%*#S A54,I&"U,>,7M C"F>;7Z"94,.%M5;74,79;A G59>->97,.39+,!4;+,&,:,G9>95;>4,7L>9<-96;?.-49>,4A>9%E>;.N74"*)))"0/& *$(!*$’%(#2,.:-I C"M-><,7:-Z"P A?98N"94,.%M5;74,79;A G>94>;59>-4;79,.39+;>>3,=9G9:;7L,>K4;G A W:,5G A.,>>97,.39+,4;+,&Z V N?-7L!-7=G%Z,=794-:V9G;7,7:9N+,=-7="*))$"$J&$$/’!$$/1%/#孔垂泽"李振华"刘同才"等%自发性肾破裂%中华泌尿外科杂志% $J J J"*)&*$/!*$0%’#&;L9#"C,-79Z%M5;74,79;A G>94>;59>-4;79,.39+;>>3,=9%DE>;."$J J*"$/B&($$!($B%0#a;.??D Z"2;98+,77a"D,8G9S%M5;74,79;A G8-L79K>A54A>9 L A94;,+94,G4,4-:>97,.4A+;>%M:,7L DE>;.I953>;."$J J/"*1& /$’!/$B%B#&93a C S"b-5U O"P,+&C%M5;74,79;A G>97,.5G9A L;,79A>K G+ >A54A>95>9G974-7=,G,:A49-74>,,W L;+-7,.39+;>>3,=9"2>DV,!L-;"$J J B"B)&$$11!$$J)%’收稿日期&*))*!$$!)’(’本文编辑&孙忠民(*病例报告*回肠间置代输尿管术一例报告高莉娟#谢华#薛皓亮#徐卯升#陈方##临床上输尿管缺损的处理棘手!回肠间置替代输尿管克服了全输尿管回肠替代的缺点"并保留了输尿管!膀胱抗返流机制"无尿液重吸收#电解质紊乱等并发症$$%!我院应用$例"效果良好!现报告如下!患儿男"$(岁!入院前$1个月因左肾积水于外院行离断式肾盂输尿管吻合术"术后吻合口狭窄再次成形"仍梗阻"多次行输尿管球囊扩张术无好转"积水加重"行左肾造瘘!*))$年B月入我院!自造瘘口注入造影剂"摄片示左肾盂输尿管连接部闭锁"输尿管未显影!作者单位&*)))J*上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心儿外科’第一作者为进修医师$$0)$*辽宁省大连市儿童医院外科(利尿性肾图示左肾积水"肾盏扩张"左分肾功能/’T!拟行+肾盂输尿管吻合术,!气管插管加静脉麻醉下先行膀胱镜检"左输尿管内留置输尿管导管!患儿取右侧卧位"原腰肋部切口逐层进入"左肾与周围粘连紧密不易分离"左肾盂为肾内型"近端输尿管呈纤维索条状"长约(%):+"已完全闭锁!切除闭锁输尿管后"肾盂与输尿管相距约/%’:+"难以吻合!决定采用回肠间置代输尿管!打开侧腹膜"取距回盲部$’)%):+处带蒂回肠约’%):+"自降结肠后转至左肾窝"恢复肠道连续性"关闭腹膜!小肠对系膜缘做倒锥状裁剪后上端与去除肾皮质的扩张的下极肾盏/!)#9@;7线端端吻合"下端与输尿管’!)#9@;7线端端吻合"置$)Q胃管作支架管"放置造瘘管和肾周引流管!术后第0天拔除引流管"第$(天拔除支架管"术后第*(天经造瘘管滴入造影剂发现小肠段梗阻"行左输尿管小肠段球囊扩张顺利"无紧缩"未见明显狭窄"膀胱镜下左输尿管内置1Q双D管"保留造瘘管出院!(个月后"于肾盂镜下拔除双D管"经肾造瘘管造影示左肾盏!回肠!输尿管吻合口通畅"夹管*周后拔管!随访$年"左肾血流灌注未下降"无尿路感染"无结石"血5OB%(1"生长发育良好!参#考#文#献$#M3;89->F F%N749>5;G-4-;7;?-.9A+-7439A>949>&,:.-7-:,.G4A L K6-43.;7=!49>+?;.!.;6!A5%2>DE>;."$J J B"B J&(*/!(*B%’收稿日期&*))*!)1!**(’本文编辑&孙忠民(万方数据自发性肾周出血的诊治(附31例报告)作者：余家琦， 杨国胜， 蔡松良， 彭弋峰， 刘卫平， 陶凌松作者单位：余家琦,杨国胜,蔡松良(310003,杭州,浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科)， 彭弋峰(皖南医学院弋矶山医院泌尿外科)， 刘卫平,陶凌松(芜湖市第二人民医院泌尿外科)刊名：中华泌尿外科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF UROLOGY年，卷(期)：2003,24(8)被引用次数：7次1.Reiter WJ;Haitel A;Heinz Peer G Spontaneous nontraumatic rupture of a contracted kidney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis[外文期刊] 19972.Gupta NP;Karan SC;Aron M Spontaneous perirenal hematoma:a case report and review of literature[外文期刊] 20003.Balci NC;Sirvanci M;Tufek I Spontaneous retroperitoneal hemorrhage secondary to subcapsular renal hematoma:MRI findings[外文期刊] 20014.孔垂泽;李振华;刘同才自发性肾破裂[期刊论文]-中华泌尿外科杂志 1982(04)5.Pode D;Caine M Spontaneous retroperitoneal hemorrhage 19926.Wolff JM;Boekmann W;Jakse G Spontaneous kidney rupture due to a metastatic renal tumor 19947.Peh WCG;Yip KH;Tam PC Spontaneous renal pseudoaneurysm rupture presenting as acute intraabdominal hemorrhage 19971.曾茂武急性肾损伤的螺旋CT表现及其临床价值[期刊论文]-现代诊断与治疗2010,21(5)2.王海辰.李志军.赵碧华自发性肾包膜下血肿1例[期刊论文]-医学影像学杂志2008,18(7)3.侯登华.郭玉林.陈志强.孟淑萍.孟海霞螺旋CT增强及延时扫描在肾损伤诊断中的作用[期刊论文]-临床放射学杂志2005,24(4)4.张科.肖民辉.杨小华.余闰宏自发性肾周血肿的影像特征与治疗方法选择[会议论文]-20095.张唯力.吴刚.杨光永.胡自力.董万.徐光勇.刘川.乔天愚肾脏损伤分型在诊治中的作用[期刊论文]-中华创伤杂志2002,18(6)6.钟剑峰.黄伟佳.曹文锋.Zhong Jianfeng.Huang Weijia.Cao Wenfeng肾动脉瘤的误诊与治疗(附3例报告)[期刊论文]-海南医学2001,12(1)7.金伟.李如昌.陈龙.汤中林自发性腹膜后出血的诊断与治疗(附11例报告)[期刊论文]-中国临床医学2003,10(4)8.戚婉.郑章和多层螺旋CT在外伤性肾损伤诊断中的应用[期刊论文]-影像诊断与介入放射学2005,14(4)9.杜国智.李登维.王麒.魏立宏.DU Guo-zhi.LI Deng-wei.WANG Qi.WEI Li-hong多层螺旋CT血管成像在肾动脉瘤诊断中的价值[期刊论文]-医学影像学杂志2011,21(5)10.丁智仁.孙伟桂.石农上尿路结石切肾原因分析及对策[期刊论文]-临床泌尿外科杂志2001,16(4)1.邢志博.王凤梅.石晶晶.王启堂自发性肾被膜下血肿一例并文献复习[期刊论文]-临床误诊误治 2013(9)2.施卫国.顾震华.丛军输尿管镜碎石术后肾脏大出血的原因及防治[期刊论文]-中国内镜杂志 2012(12)3.冯俊铎.蒋东鹏.曾宪辉.陈阳肾错构瘤36例诊治体会[期刊论文]-武警医学院学报 2010(5)4.施浩强.蒋云仙肾错构瘤29例的诊治分析[期刊论文]-安徽医药 2005(9)5.王俊生.赵家辉.林云华.姜永光输尿管镜气压弹道碎石术诱发肾周出血的临床分析[期刊论文]-现代泌尿外科杂志 2011(4)6.樊龙昌.刘继红.肖恒军.王涛.陈智.孙成亮.李家贵.叶章群自发性肾包膜下血肿的影像特征与治疗方法选择[期刊论文]-临床泌尿外科杂志 2005(5)7.杨宝龙.关维民.徐衍盛.张勇键.刘萃龙.鹿尔驯自发性肾包膜下血肿临床分析[期刊论文]-临床军医杂志2010(3)引用本文格式：余家琦.杨国胜.蔡松良.彭弋峰.刘卫平.陶凌松自发性肾周出血的诊治(附31例报告)[期刊论文]-中华泌尿外科杂志 2003(8)。
自发性食管破裂7例的诊治体会
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７ ４・ ５
Ｃ ｉｅｅＪｕｎｌ ｆＮｗ Ｃｉｉ ｌＭ ｄｃｎ ， ｕｕｔ ０ ， ｏ ｍ ￣ ｕ ｂｒ ｈｎｓ ｏｒａ ｏ ｅ ｌ ｃ ｅｉｉｅＡ ｇｓ２ １ Ｖ ｌ ｅ Ｎ ｍ ｅ ｎａ １ ｕ ４ ８
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生， 降低 胎儿 畸形 的漏诊率 ， 提高 出生 人 口素质起 对
着 重要 的作用 。
参 考文 献
１ 王 林 琳 ， 红瑛 ， 建 辉 ， ．０ 侯 范 等 １３例 胎 儿 出生 缺 陷产 前 筛 查 超 声
特征 ， 检查 时应 认 真 细 致 ， 照 一 定顺 序 、 度 、 按 角 多
脾脏超声
For personal use only in study andresearch; not for commercial use脾脏脾脏超声解剖概要脾脏是人体最大的周围淋巴器官，位于左上腹深部的腹腔内。
体表投影是：脾上极在腋中线相当于第9肋骨高度，下极约在左腋前线第11肋骨。
长轴与左侧第10肋骨平行。
脾外形似半圆形，大小约12x7x4cm，重约300g。
排空储血后重约120-200g。
由于受脾动脉流量和脾静脉压力的影响，个体差异很大。
脾脏表面分成脏面和膈面二部分。
脏面中央为脾门，是重要的超声检查标志。
脾血管、淋巴管和神经由脾门出入，组成脾蒂。
前缘常有1～3个切迹。
脏面又可分为四个面：前面为胃面；后面为肾面；下面为结肠面；在脾门下方有胰面。
膈面为凸面，与膈相依，面积最大。
脾脏血管包括脾动脉和脾静脉。
脾动脉起自腹腔动脉，为其最大支。
再分出胃左动脉后，沿胰腺上缘至脾门附近分支入脾。
在脾内为终末支。
互相交通者不到1/10。
脾静脉在脾内与动脉伴行，在脾门汇成脾静脉干，沿胰动脉后方越过肠系膜上动脉向右走行。
在行程中再汇纳部分胃短静脉、胃左静脉和胰静脉的若干细支，最后在胰颈后方与肠系膜上静脉汇成门静脉。
脾脏超声检查技术首选高分辨力灰阶实时超声诊断仪。
探头以凸阵或线阵探头为好。
探头频率多用3.5～5.0MHz，儿童可用5MHz。
仪器增益条件同肝脏检查。
检查前准备以空腹检查为佳。
脾肿大和脾区肿块难以鉴别时，可空腹饮水500ml后再查。
小儿可在喂乳后检查。
检查体位1.常规采用右侧卧位或右侧450卧位。
如肋间隙较窄时，可让患者将左臂伸到头上，将毛巾卷放在右胸廓下，使肋间隙增宽。
2.仰卧位：检查时脾脏不会因体位变动而显著移位，即使脾脏较小或萎缩者也可显示。
但易受肋骨声影干扰而影响观察。
检查方法标准断面检查方法冠状断面扫查仰卧位，将探头置于左侧腋中线与腋后线之间，使声速朝向脊柱，以显示脾肾图形及其与脊柱关系。
并测量最大长经。
自发性腹膜后出血及血肿22例的临床分析
医护 论 坛
自发性腹膜 后出血及血肿 ２ 例 的临床分析 ２
杨 洋
（ 建 医科 大学 附属 第一 医 院 胃肠外 科 一 区 ， 建 福州 ３ ０ ０ ） 福 福 ５ ０５
【 要】目的 ： 析 自发性 腹 膜后 出血 及血 肿 的病 因 、 断和 治疗 ， 摘 分 诊 提高 治愈 率 。方法 ： 过对 ２ 通 ２例 自发 性 腹膜 后 出血 及 血肿 的诊 断 和治 疗 的临床 分 析 ， 针对 不 同原 凶 的出 咀及血 肿 采取 不 同 的处 理 方法 。结 果 ：２例 自发 性 腹膜 后 出血 ２ 死 亡 ２例 ， 愈率 ９ ．％。结论 ： 对 自发 性腹 膜 后 出血 的原 因和 出血 程度 不 同 ， 取 不 同 的有效 处 理方 法 ， 以明 治 ０９ 针 采 可 显 提 高治愈 率 。
血肿 所 在 的腹膜 后 间隙 置 于脊 柱和 腹膜 腔 之 间 ， 内有 许
多重 要 脏器 和大 血 管。通 常 把腹 膜后 血 肿划 为 三 区 ， 即上 腹 区 、 肾 区和骨 盆 区 。不 同部 位 的血肿 常伴 有 腹膜 后 不 同脏 双 器 、 管 的病 因。 中上 腹部 血肿 常 源 自胰 十二 指肠 以及 大 血 血 管 。 。 区血肿 常 关系 到 肾输 尿管 和腹 膜后 结 缔组 织 （ 肪 、 双肾 脂
１ ． 床 表现 ２临
下因素有关。① 肾脏 、 胰腺 、 卵巢肿瘤和其他腹膜后肿瘤 ， 以 恶性 居 多。 血管 先 天性 畸形 或 血管 瘤 、 ② 自发 性腹 膜 后血 管
破 裂 （ 叫腹 部卒 中 ） ， 又 等 前者 曾仃报 道 自发性 脾 动脉 瘤 破裂 并 腹 膜 后 巨大 血 肿Ｉ 我 院 也有 卵巢 血 管 畸形 破 裂 出血 的病 ｌ １ ， 例 ，后 者近 年随 着高 血 压与 血 管硬 化 的发 病率 增 高而 多 见 。
无症状原发型肝癌自发破裂出血1例
出肝表面 ，Ｃ Ｔ值 １ ５ ，腹腔大量 积液 ．提示 ：肝 癌 自 ９４ 发破裂出血。腹穿抽出不凝固血。急诊行 剖腹 探查 ，将 腹腔
大量积血清除 ，探查 发现肝 右 后 叶 ３ｍ 长裂 口并 有活动 性 ｃ 出血 ，将肝右 叶部分 切除 （ 功除肝 癌 ） ，大 网膜覆 盖 输 血
６ ／５ ｍＨ ，立 即给 于吸 氧 ，多 巴胺 １ ０ ｇ静 滴 ，输 血 、 ０４ｍ ｇ ０ｒ ａ
某男 ２ １岁。患者 自述 曾于 ２ ０ ０ ０年 ｌ 因外伤 去某乡 ０月
镇 医院就诊 ， 初诊 为骸骨骨折。经治疗后未见好 转 ， 右膝关节 肿胀未见 消失 ， 但无 明 显疼痛 ， 因运动 障碍来本 院就 诊。 今
使应该在生 长期被 破 坏 的钙化 骨 基质得 不 到破坏 而 沉积下 来 ，这样 由于大量钙化软骨基质 的存在 ．导致骨骼坚硬而质 脆 ，结构紊乱 ，骨髓腔变窄 ＝由于骨髓腔变窄引起遗血功能
的减弱 ．从而 引起贫血 。 （ 收稿 ：２０ —１ —２ ） ０ １ ０ ２
岁 。女 ３倒 ，年 龄 ５ —７ ６ ２岁 ，平均 年 龄 ６ ． 。临床 症 ２ ７岁 状 ：咳嗽 吐痰 ８例 ，咯血 ６ ，胸痛 １例 ，合并慢性 支气管 例 炎 ２倒 ．合 并肺结 核 １ 。扫 描方 法 ；采 用美 国皮 克 公 司 例
呈蜂窝状 ，部分见小 的气液平 卣。 结论 Ｈ Ｃ Ｒ Ｔ能清楚显示 支气 管扩张的典 型征象 ，达到
分析
发生 在胸壁 的先 天性囊肿是罕见 ，本病例对诊断
医生提 出一个要求不能 只注 重胸部正位 片的影像来诊断某个 疾病 ，对生长在胸壁体表 的病变虽容易诊断但不可轻视 ，故 工作认真 ．思路 开阔，对静止影象与 电视下动态影象相结合
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脾动脉瘤自发性破裂误诊一例报告
发表时间：2018-02-07T10:13:25.487Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第26期作者：沈卫刚
[导读] 脾动脉瘤的发病在内脏动脉瘤中位第一位，是一种少见但具有潜在危险的血管性疾病。
江苏省启东市第四人民医院外科江苏启东 226251
关键词：脾动脉瘤；自发性破裂；误诊；胆囊炎；胆囊结石；休克；基层医生
脾动脉瘤的发病在内脏动脉瘤中位第一位，是一种少见但具有潜在危险的血管性疾病，多见于脾动脉远侧1/3及脾门处，其症状隐匿，未破裂时症状不典型，所以诊断困难，极易漏诊、误诊。
一旦瘤体破裂，表现为突发急性腹痛、失血性休克从而危及患者生命。
现将我院近期收治的一例脾动脉瘤自发性破裂误诊病例报告如下：
1、病例
患者，女性，55岁。
因“上腹部疼痛24h，突发晕厥1h”入院。
患者48小时前扛重物时，突发中上腹部疼痛，面色苍白，大汗，恶心，当时未作处理，休息后好转。
但仍然感中上腹部隐痛不适，食欲不振，到当地卫生院就诊，血常规：HB120g/L，WBC8.0*109/L，中性粒细胞0.70，血小板250*109/L，B超示：胆囊多发性结石，胆总管0.8cm，腹腔少量积液。
考虑为“胆囊炎，胆囊积石”，收住院行输液、抗感染治疗。
1小时前在如厕时突发晕厥，意识不清，大小便失禁，急送入我院。
有胆囊结石病史10年，无肝炎病史，近期无外伤史，生育二胎。
入院时查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/55mmhg，精神萎靡，面色苍白，心肺查体无异常，腹部膨隆，全腹部有压痛，尤以左上腹部明显，左季肋部叩击痛阳性，移动型浊音阳性，腹腔穿刺抽出5ml暗红色不凝固血液。
查HGB78g/L，出凝血时间正常，血尿淀粉酶正常，腹部彩色多普勒超声检查见：肝脏正常，胆囊多发结石，胆囊壁不增厚，胆总管不扩张，腹腔大量积液，左上腹部血肿形成，腹部立位平片未见气液平和膈下游离气体。
诊断：失血性休克，自发性脾破裂？入院后立即建立静脉通道，快速补液，积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血，小网膜囊内充满血凝块，共计出血约3000ml，脾脏大小质地正常，脾动脉中段见动脉瘤约2*3.5.cm大小，瘤体破裂并有活动性出血，控制出血，将动脉瘤和脾脏一并切除。
术中输红细胞5u，术后恢复顺利，未发生并发症，15天治愈出院。
术后修正诊断：脾动脉瘤自发性破裂，失血性休克。
术后病理报告符合脾动脉瘤。
2、讨论：
脾动脉瘤约占内脏动脉瘤的60%，男女比1：4。
发病相关因素：1、妊娠：以多产妇常见，与脾动脉壁弹力层和弹力纤维形成异常，全身血容量增加等因素有关，2、肝硬化门脉高压：门脉高压时脾肿大，脾动脉血流增加，致使脾动脉薄弱部位形成瘤样扩大，肝硬化时雌激素水平升高等，3、其他：如急性胰腺炎自身消化、动脉粥样硬化及胃癌、胰腺癌手术损伤脾动脉等。
其临床无特异性表现，如上腹部不适，隐痛等。
瘤体破裂时可有突发急性腹痛，失血性休克。
诊断方面选择性血管造影可以明确诊断。
治疗有开腹手术治疗和血管腔内介入治疗两种。
该例病人表现为扛重物时突发中上腹痛，面色苍白，大汗等，表明当时发生了动脉瘤自发性破裂。
但是由于出血局限于封闭的小网膜内，达到一定压力以后出血暂时停止或者变少。
48小时后如厕时发生晕厥，意识不清，大小便失禁，导致病情急剧恶化，说明动脉瘤发生二次破裂。
虽然经过急诊手术抢救，病人治愈出院，但是教训深刻：1、基层医生缺少对该病的认识和一旦发生瘤体自发破裂时引起大出血从而危及生命的重视：本病临床上比较少见，基层医生对其缺乏认识，常规的体检包括B超等，由于受气体干扰和机器分辨率和技术水平的限制，难于有效发现该种病人，而CT造影和MRI造影难于作为常规检查而普及，但对于有多次妊娠，肝硬化门脉高压，胰腺炎病史的病人，要加强重视，警惕该病的存在，必要时可行造影检查以明确诊断，从而做到早发现，早干预。
2、脾动脉瘤延迟性出血为基层医生的诊断和治疗提供了宝贵的时间。
该病人第一次出血后延迟至48小时后方出现腹腔内大量出血，所以对于该类病人出现突发腹痛，少量腹腔积液时，要高度警惕动脉瘤破裂的可能性，这时候要绝对卧床休息，不做用力动作，控制血压平稳。
基层医院的医生由于没有其他更多辅助诊断手段，可以在B超定位下行腹腔诊断性穿刺，以确定腹腔积液的性质，一次抽不到可多次进行，这时进行腹部CT、血管造影等检查就相当有必要，可以发现动脉瘤体甚至出血部位，从而明确诊断。
要珍惜部分动脉瘤病人早期破裂延迟性出血的“窗口期”，如果能够在这期间及时发现，及早治疗就显得尤为重要，可以不致于发生瘤体二次破裂大量出血，甚至危及生命。
而对于动脉瘤破裂急性出血的病人应当机立断，立即处置。
3，对病史的询问要全面，分析要仔细，不能凭主观臆断和经验主义，要避免诊断的片面和局限。
基层医院的医生可以利用的辅助检查手段少，所以病史的询问和判断尤其重要，该患者虽然原有胆囊炎，胆囊结石病史，但是该例病人没有饱餐、脂餐史，右上腹无压痛，B超检查也没有胆囊壁增厚，胆囊颈部没有结石顿嵌，无白细胞增多等表现，完全可以排除今次腹痛是有胆囊疾病所引起。
而对于扛重物后突发腹痛，大汗，腹腔少量积液等临床表现却视若无睹，未追究其发生的原因，直接导致失去早期干预的机会。
所以基层医院的医生在诊断的时候不仅要考虑常见病、多发病还要考虑到少见病、偶发病，对于一些阳性体征和检查要多问几个为什么。
脾动脉瘤发病虽然少见，但是我们基层医生仍然要足够重视，诊断时思维要全面、综合，对于有发病相关因素的病例要警惕该病存在，做到早期发现、早期干预；对于部分延迟破裂未致大量出血的病例要抓住时间窗口，利用各种手段，立即处理，避免发生大出血而危及生命；对于破裂大出血病人，要当机决断，即刻手术以挽救病人生命。
参考文献：
[1]吴孟超，吴在德，吴肇汉外科学
[2]黄孝玉，项海，林振亮、李道快脾动脉瘤自发性破裂伴失血性休克抢救成功一例肝胆胰外科杂志2014.11。