2015中西医执业医第一站 L整合版

第一站 【01号题】38岁女性，平素体虚，汗出受风后出现恶寒、发热、鼻塞，自服抗生素后无效，遂就诊。现症：恶寒、发热、鼻塞、无汗、头痛，身楚倦怠，气短懒言，咳嗽，咯痰无力。舌淡，苔白，脉浮无力。血常规、胸片无明显异常。 感冒 气虚感冒 急性上呼吸道感染 益气解表 参苏饮（人参、黄芪 白术 防风 紫苏叶 葛根 前胡 法半夏 茯苓 枳壳 橘红 桔梗 甘草 木香 生姜 大枣） 鉴别：流行性感冒：有流行病学史，起病急骤、高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和补体结合试验可以确诊。 西医治疗原则及方法：1)抗病毒治疗2）对症治疗3）抗感染治疗 【02号题】 咳嗽 风热犯肺 急性支气管炎 桑菊饮 鉴别：流行性感冒有流行病学史，起病急骤、高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和补体结合试验可以确诊。 西医治疗：1）一般治疗 适当休息注意保暖多饮水2）对症治疗：止咳 克咳敏，祛痰 必嗽平，平喘B2受体激动剂 【03号题】咳嗽 痰热壅肺 慢性支气管炎（急性发作前） 清热化痰，宣肺止咳 桑白皮汤 与支扩鉴别 支扩：慢性咳嗽、咯痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咯血，X线见支气管管壁增厚，呈串珠状改变，或多发性蜂窝状影像，支气管碘油造影可确诊 西医治疗：1）控制感染，阿莫西林2)祛痰镇咳，盐酸氨溴索3）解痉平喘，氨茶碱4）加强锻炼，提高免疫力，卡介苗 【04号题】慢性支气管炎（久咳）—肺肾阴虚证—滋阴补肾，润肺止咳—沙参麦冬汤合六味地黄丸 病机：暴咳迁延，邪恋伤肺，肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽，累及脾肾。 鉴别诊断：肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状 西医治疗：①控制感染：阿莫西林 ②祛痰镇咳：沐舒坦 ③解痉平喘：氨茶碱 ④加强锻炼，避免感冒 【05号题】慢性肺源性心脏病（肺胀）—痰蒙神窍—涤痰开窍，息风止痉—涤痰汤，另服安宫牛黄丸或至宝丹 病机：肺系疾患日久不愈，正气虚衰，气虚则血运无力而瘀滞，气化无权而津液停滞，成痰成饮。痰瘀互结，阻滞肺络，累及于心 鉴别诊断：既往有风湿热和关节痛史，无慢性咳嗽史，常无吸烟史，以心悸、胸闷、呼吸困难、甚至咯血为主要表现，多发于年轻人，超声心动图可明确诊断。 西医治疗：①控制呼吸道感染 ②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 ③控制心力衰竭 ④控制心律失常 ⑤应用肾上腺皮质激素 ⑥营养支持疗法 ⑦积极支持肺部原发病，提高免疫力 【06号题】肺心病 喘证 肺肾气虚 补肾纳气，降气平喘 补肺汤 西医治疗：抗感染，改善呼吸，控制心衰，控制心律失常，肾上腺皮质激素，营养支持，处理并发症，缓解期提高免疫力。 【07号题】 支气管哮喘（哮证）—脾虚证―健脾化痰―六君子汤 病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。 鉴别诊断：喘息性慢性支气管炎：①有慢性咳嗽、喘息史，有加重期 ②有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音 心源性哮喘：①有高血压、冠心病等病史 ②咳粉红色泡沫痰 ③左心扩大 ④奔马律 西医治疗：①脱离变应原 ②支气管扩张剂（沙丁胺醇）③抗炎药：糖皮质激素 【08号题】支气管哮喘（哮证）—肾虚证―补肾纳气—肾气丸或七味都气丸 病机：素痰内伏于肺，复感外邪，饮食，情志，劳倦诱动内伏之痰，以致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急发病。支气管哮喘（哮病）病位在肺，与脾，肾，肝，心关系密切。 鉴别诊断：支气管肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，进行性消瘦，无结核中毒症状。 西医治疗：①脱离变应原 ②支气管扩张剂（沙丁胺醇）③抗炎药：糖皮质激素 支气管哮喘 脾气症 六君子汤 【09号题】醉酒受凉后寒颤，高热，咳嗽，咳痰，铁锈色痰—大叶性肺炎 咳嗽痰热壅肺证 清热化痰，宽胸止咳 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 病机：外邪内侵，邪郁于肺，化热，生痰，酿毒，三者互结于肺，发为本病。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切 鉴别诊断：肺脓肿咳大量脓臭痰，x 线可见脓腔和液平 西医治疗：①休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染，多饮水等 ②尽早使用抗生素控制感染 ③根据病情对症支持治疗 【10号题】肺癌 阴虚毒热 沙参麦冬汤合五味消毒饮 【11号题】原发性支气管肺癌（肺癌）—痰热瘀肺—导痰汤（半夏 陈皮 枳实 茯苓 甘草 制南星 生姜 郁金 川芎 延胡索 白术 鸡内金） 病机：正气虚弱，脏腑阴阳失调，导致邪毒内侵，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，淤阻络脉，日久形成肺部积块。 肺门淋巴结结核鉴别：活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状 西医治疗：早期发现、早期诊断、早期治疗 ①手术治疗：肺叶切除术（非小细胞肺癌Ⅰ期，Ⅱ期患者） ②化疗：小细胞肺癌 ③放疗 【12号题】冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，慢性心力衰竭－心功能Ⅱ级（心源性哮喘）－心悸－心肺气虚症－补益心肺－养心汤合补肺汤 中医辩证：以心悸、气短为主证，诊断为心悸。心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲，面色苍白，舌淡胖有齿痕脉沉细。辩证为心肺气虚症。心肺气虚，血瘀水停，气机不畅，而引发本病。 西医诊断依据：1.既往有前壁心梗病史3年，2.呼吸困难，气短3年，加重不能平卧2天，3.体查：P103次／分，两肺底可闻及少量世性啰音，心界向左扩大，心尖部第一心音。。。。4.心电图示： 心脏彩超： 血胆固醇： 治疗：1.一般治疗：低盐饮食，避免劳累，适当休息2.扩血管治疗：消心痛10mg，op，Tid。3.洋地黄制剂：地高辛0.125mg，op，日一次。4.利尿剂：速尿20mg，op，日一次，心衰控制后改口服间断。5.ACEI等应用。6.抗血小板药物如阿司匹林。 与支气管哮喘鉴别：心源性哮喘多有心脏病史，多见于老年人，支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，肺部停诊以哮鸣音为主，呼气延长，支气管扩张剂有效。 【13号题】慢性心力衰竭--全心衰（心悸）—阳虚水泛证—温阳利水—真武汤 鉴别诊断：支气管哮喘：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，甚至咯粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咯白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效 西医治疗：①一般治疗：去除或缓解基本病因。去除诱发因素，改善生活方式。 ②药物治疗：利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂；洋地黄制剂；β受体阻滞剂等 【14号题】陈某，女，18岁，心悸胸闷反复发作2年，休息好转，未治疗。因考试心悸加重3天就诊。现症：心悸、气短，活动尤甚，眩晕乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱结。一般情况正常。血常规：血红蛋白110g/L。胸部X线：心肺无异常。心电图：提早出现宽大、畸形QRS波群，波群时间达0.14秒，T波宽大，方向与QRS主波方向相反，代偿间歇完全。 心律失常—室早 心悸 气血不足证 补血养心、益气安神 归脾汤 与房室交界性早搏鉴别 【15号题】心房颤动（心悸）—痰火扰心证—清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤 病机：本病病位在心，与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，使心失所养而心悸；实为气滞血瘀，痰浊水饮，痰火扰心所引起。 鉴别诊断：阵发性室上性心动过速：提前出现QRS波群前无相关P波，可有逆行P波，代偿间歇多完全 西医治疗：①一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟，避免劳累②药物治疗 【16号题】高血压 头痛 肝阳上亢 平肝潜阳 天麻钩藤饮 鉴别嗜铬细胞瘤 【17号题】高血压 眩晕—瘀血内停证—活血化瘀—血府逐瘀汤 病机：情志失调，饮食不节，久病过劳等导致机体脏腑，经络，气血功能紊乱，阴阳失去制约，清窍失聪以致头晕，头痛。 鉴别：急性肾小球肾炎：发热，水肿，蛋白尿，血压一过性升高 西医治疗：利尿剂氢氯噻嗪，B受体阻滞剂美托洛尔钙离子拮抗剂维拉帕米，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦，α受体阻滞剂哌唑嗪。危象，迅速降压，降低颅压，制止抽搐。 【18号题】原发性高血压二级 头痛 肾阳虚 济生肾气丸 与醛固酮增高症鉴别 【19号题】心绞痛（胸痹）—痰浊内阻证—通阳泄浊，豁痰开痹—瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 病机：本病主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见 鉴别诊断：肋间神经痛：①为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性 ②咳嗽、用力或转身可使疼痛加重，局部压痛 ③转动手臂有牵拉痛 西医治疗：①休息 ②预防：他汀类降血脂、阿司匹林抗血小板 ③发作时硝酸甘油舌下含服。 【20号题】刘某。女。75岁，退休，胸闷胸痛3年，心电图ST段下移。气短乏力，烦热，手足心热，舌红少津苔白，脉微弱。冠心病，心绞痛，胸痹 ，气阴两虚。与急性心肌梗死鉴别。 心绞痛（胸痹）—气阴两虚证—益气养阴，活血通络—生脉散合炙甘草汤 病机：本病主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻心脉，而以血瘀为多见 鉴别诊断：急性心肌梗死：典型疼痛部位性与心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。面向缺血区心电图ST弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波；舌下含服硝酸甘油症状不缓解。 西医治疗：①休息 ②预防：他汀类降血脂、阿司匹林抗血小板 ③发作时硝酸甘油舌下含服 【21号题】心肌梗死 真心痛 寒凝心脉证 当归四逆汤合苏合香丸 病机：饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。 鉴别诊断：急性肺动脉栓塞：可出现胸痛咯血 呼吸困难和休克 。有右心负荷急剧增加症状如发绀 P2亢进 颈静脉充盈 肝大 下肢水肿等。心电图呈S1Q3型，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。核素肺灌注扫描、肺动脉造影可鉴别。 西医治疗：①一般治疗：持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧 ②硝酸甘油静滴 ③纠正水、电解质及酸碱平衡失调 ④饮食和通便 ⑤再灌注，溶栓。 【22号题】急性心肌梗死（真心痛）—气虚血瘀证—补阳还五汤 病机：饮食失节，七情内伤，肝肾亏虚，导致痰瘀互结，心脉痹阻证，不通则痛。 鉴别诊断：急性肺动脉栓塞： 西医治疗：①一般治疗：持续心电监测，卧床，建立静脉通道，镇痛吗啡，吸氧 ②硝酸甘油静滴 ③纠正水、电解质及酸碱平衡失调 ④饮食和通便 ⑤再灌注，溶栓。 【23号题】慢性胃炎（胃痛）—胃络淤血证—化瘀通络，和胃止痛—失笑散合丹参饮 病机：不通则痛，不荣则通。 鉴别：慢性胆囊炎：常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊 西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑。 【24号题】女，65岁，上腹疼痛反复发作3年，2天前不洁饮食后加重，舌淡红苔薄白脉沉细 慢性胃炎（胃痛）—脾胃虚弱证—健脾益气，温中和胃—四君子汤 病机：不通则痛，不荣则通。 鉴别：消化性溃疡：发作性上腹痛，周期性，节律性，好发于冬春季节，X线钡餐造影见龛影，胃溃疡餐后痛。十二指肠溃疡，餐前痛。 西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑。 【25号题】慢性胃炎（胃痛）—脾胃湿热证—清利湿热，醒脾化浊—三仁汤 病机：不通则痛，不荣则通。 鉴别：胃神经症：胃肠道功能紊乱的临床特点，特别是病情常随情绪变化而波动，症状可因精神治疗如暗示疗法而暂时消退，提示有本症的可能性。 初步诊断为此症后，还须密切随访，经过一段时间，才能确保诊断无误。 西医治疗：戒烟，少食辛辣食物，新三联疗法：克拉霉素，替硝唑，胶体铋。抑制胃酸：雷尼替丁。奥美拉唑。 【26号题】慢性胃溃疡，肝胃不和疏肝理气健脾和胃 柴胡疏肝散和五磨饮子 【27号题】27患者，男。52岁，胃脘疼痛5年余，空腹疼痛，进食后或者口服奥美拉唑缓解，2天前饮酒后胃痛2天，手足心热，纳差，大便干。舌红少苔，