颈部淋巴结区域的影像学分界
2013版颈部淋巴结分区的影像断层解剖
概述
➢1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会将淋巴结按Level分区法 划分为6个区（Ⅰ区、II区、III区、IV区、V区、VI区） 。 ➢2002年，美国头颈协会和美国耳鼻咽喉头颈外科学会对Level 分区法做了更新，补充了VII区，并细化了Ⅰ区、II区、V区，进 一步分为IA区、IB区、IIA区、IIB区、VA区、VB区。 ➢2009年，美国甲状腺协会外科组、美国内分泌外科医师协会、 美国耳鼻喉头颈外科学会以及美国头颈学会进一步定义VI区淋 巴结统一术语。 ➢2013年，欧洲放射肿瘤学协会发表新的颈部淋巴结分区标准， 新增、并对原有分区进一步细化。
16：胸锁乳突肌 26：胸骨舌骨肌
颈部淋巴结分区（VIa区：颈前淋巴结 ）
• 上界：舌骨下缘或颌下腺下缘（以最靠 下的层面为准）。
• 下界：胸骨柄上缘。 • 前界：皮肤、颈阔肌。 • 后界：甲状下肌群前缘。 • 外界：双侧胸锁乳突肌前缘。 • 内界：无。
16：胸锁乳突肌 25：甲状舌骨肌
颈部淋巴结分区（VIb区：喉前、气管前和气管旁淋巴结）
• 上界：环状软骨下缘。 • 下界：颈横血管下缘平面。 • 前界：胸锁乳突肌后缘 。 • 后界：斜方肌前缘。 • 外界：颈阔肌、皮肤 。 • 内界：肩胛提肌、斜角肌(下)。
20：斜方肌 22：斜角肌 23：肩胛提肌
颈部淋巴结分区（Vc区：锁骨上外侧组）
• 上界：颈横血管下缘平面。 • 下界：胸骨柄上缘上2cm。 • 前界：皮肤 。 • 后界：斜方肌前缘（上）、前锯肌前1cm
腹（上）。
18：二腹肌后腹 13：翼内肌
颈部淋巴结分区（II区：上颈淋巴组）
• 上界：第1颈椎横突下缘。
• 下界：舌骨体下缘。
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版课件.ppt
RPN
6 12 21 9 4 -不ຫໍສະໝຸດ 原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
Ⅲ Ⅳ
ⅤA ⅤB
Ⅵ
上界
C1横突下缘 C1横突下缘
环状软骨下缘 舌骨上缘
环状软骨下缘 甲状软骨下缘
下界
环状软骨 下缘
胸锁关节 下2cm
环状软骨 下缘
颈横肌 胸骨柄
前界
颌下腺后 缘
胸锁乳突 肌前缘
胸锁乳突 肌前内缘 胸锁乳突
肌后缘 胸锁乳突
肌后缘
后界
颌下腺后缘 颈内静脉后
缘 颈内静脉后
缘 胸锁乳突肌
后缘 胸锁乳突肌
注：a 影像学阳性率
RPN
6 12 21 9 4 -
靶区范围
根治性IMRT CTV1： 大体肿瘤+周围组织/阳性淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域
术后IMRT CTV1 高危组： 软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组： 无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域
不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
淋巴结病理阳性率%
I II III IV V
14 19 16
淋巴结肿大的ct诊断标准
淋巴结肿大的ct诊断标准淋巴结是机体免疫系统的重要组成部分，也是许多疾病的首要受累部位。
通过影像学诊断淋巴结肿大，可以帮助医生判断病变的性质和范围，对于疾病的早期诊断、分期和治疗方案的制定具有重要意义。
正常状态下淋巴结的体积是比较小的，在ct的检查过程当中是很难表现出来，除非淋巴结增大的情况下，ct的过程当中就可以明显的表现，并且对于淋巴结的大小，位置情况可以进行清楚的判断，所以要根据疾病的具体状况来确定才能通过ct表现出来。
一般以1.5cm作为淋巴结增大与否的界限，如有许多较小的淋巴结密集也应考虑为异常。
①单发淋巴结肿大，多见于透明血管型，平扫密度均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化，期周围尚可见多数斑点状高密度影城弧形环绕，此为血管丰富的表现，可能为透明血管型巨淋巴结增生症的特征性表现。
②多发淋巴结肿大或融合，多见于浆细胞型，浆细胞型呈现轻度强化。
CT表现缺乏特异性。
③继发性改变，如胸、腹水和肝、脾肿大等。
影像相关诊断标准：（1）大小：淋巴结肿大的大小诊断标准是正常淋巴结短径一般不超过1厘米。
例如，在放射影像学检查中，如果发现颈部淋巴结的短径超过1厘米，通常被认为是肿大的，需要进一步的评估和诊断。
（2）形态：正常淋巴结呈椭圆形或肾形，肿大的淋巴结可能呈现圆形或不规则形状。
（3）密度：正常淋巴结在CT或MRI上呈现均匀的低密度，而在超声检查中呈现均匀的等回声。
肿大的淋巴结可能呈现不均匀的高密度或低密度区域。
（4）强化特点：在增强CT或MRI检查中，正常淋巴结的强化程度较低且均匀。
而肿大的淋巴结可能呈现不均匀的强化或异常的强化模式。
（5）周围组织改变：肿大的淋巴结可能伴随着周围组织的改变，如炎症、肿瘤浸润等，可导致周围组织密度增高、形态改变等。
颈部淋巴结分区最新版
在颈内静脉周围为 IIA区，颈内静脉 后面不接近静脉的 淋巴结为IIB区。
精品课件
舌骨水平CT增 强
横白线位于胸锁 乳突肌后缘
白线前为Ⅲ区淋 巴结，后为Ⅴ区 淋巴结
环状软骨水平CT增强 白线位于胸锁乳突肌后缘 前面为III区淋巴结，后面为V区
精品课件
甲状腺水平CT增强
颈内静脉后方的并有脂肪间隙与颈内静脉分隔的淋巴结 中颈淋巴结（位于舌骨体下缘和环状软骨下缘之间，胸锁乳突肌后缘之前） 下颈淋巴结（位于环状软骨下缘到锁骨之间，胸锁乳突肌后缘与前斜角肌后外侧缘之间连线前
方，颈总动脉的外侧） 颈后三角淋巴结（在颅底至环状软骨下缘水平：位于胸锁乳突肌后缘之后；在环状软骨下缘至
ห้องสมุดไป่ตู้区组
Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴa Ⅴb Ⅵ
原发病灶 口底、舌前、下龈前、下唇 口腔、鼻腔前部、面中部软组织、颌下腺
腮腺、口腔、鼻腔、鼻咽、口咽、下咽、喉
口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉、甲状腺 下咽、甲状腺、喉、颈段食管
鼻咽、口咽、后部头皮及颈部皮肤 甲状腺、喉、梨状窝、颈段食管
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颈部解剖及分区
精品课件
标志性结构
1.舌骨 2.甲状软骨 3.环状软骨 4.胸锁乳突肌
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境界与分区
舌骨上区
颈前区
颈动脉三角
舌骨
固有颈部 胸锁乳
舌骨下区 肩胛舌骨肌 肌三角
上腹
胸锁乳突肌区
颈 突肌 部
颈侧区
枕三角
颈后三角
斜 方
肌 项部
肩胛舌骨肌 锁骨上大窝
下腹
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第五节 颈部断面解剖及影像
解剖图系列之四——颈部淋巴结分区
解剖图系列之四——颈部淋巴结分区绘图/编辑：罗晓东（新郑市第⼆⼈民医院）放射沙龙公益联盟综合5群投稿邮箱：2519330936@版主微信号：gx1747523627颈部淋巴结数⽬较多，除收纳头、颈部淋巴结以外，还收集胸部及上肢的部分淋巴结。
颈部淋巴结包括颏下淋巴结，下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结等。
为便于交流及临床应⽤，1991年美国⽿⿐咽喉头颈外科学会将颈部淋巴结按Level分区法划分为6个区（即I区、II区、III区、IV区、V区、VI区）。
2002年美国头颈协会（AHNS）和美国⽿⿐咽喉头颈外科学会（AAOHNS）对Level分区法做了更新，补充了VII区，并细化了I区、II区、V区的分区，⽬前学术界对颈部淋巴结分区⼴泛采⽤VII区法。
2009年美国甲状腺协会（ATA）外科组、美国内分泌外科医师协会（AAES）、美国⽿⿐咽喉头颈外科学会（AAOHNS）以及美国头颈学会（AHNS）⼀起讨论并进⼀步定义了VI区淋巴结的统⼀术语。
Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，上以下颌⾻为界，下以⼆腹肌及⾆⾻为界，其中⼜分为A（颏下）和B（下颌下）两区。
Ⅱ区（Level Ⅱ）：颈内静脉淋巴结上组，前界为茎突⾆⾻肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平⾆⾻下缘。
以在该区中前上⾏向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。
Ⅲ区（Level Ⅲ）：颈内静脉淋巴结中组，前界为胸⾻⾆⾻肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，上界平⾆⾻⾆⾻下缘，下界为肩胛⾆⾻肌与颈内静脉交叉平⾯（环状软⾻下缘⽔平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。
Ⅳ区（Level Ⅳ）：颈内静脉淋巴结下组，为Ⅲ区向下的延续，上界为环状软⾻下缘⽔平，下界为锁⾻上缘，前界为胸⾻⾆⾻肌外缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。
Ⅴ区（Level Ⅴ）：包括颈后三⾓区及锁⾻上区淋巴结群。
前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界（胸锁乳突肌后缘），后界为斜⽅肌前缘，下界为锁⾻。
淋巴结转移影像学诊断标准
淋巴结转移影像学诊断标准淋巴结转移在影像学上的诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 大小，淋巴结转移通常会导致淋巴结增大。
对于颈部、腋窝和盆腔等区域的淋巴结，一般认为直径超过1厘米是异常的。
对于腹部淋巴结，直径超过1.5厘米可能被认为是异常的。
但对于不同部位的淋巴结，这个标准会有所不同。
2. 形态，正常淋巴结呈椭圆形，边界清晰，而转移淋巴结可能呈现不规则形状，边界模糊或呈现分叶状。
3. 密度，转移淋巴结在CT或MRI影像上常常呈现不均匀的增强，甚至出现坏死、囊变等现象。
4. 位置，转移淋巴结的位置也是诊断的重要依据，比如在特定癌症中常见的转移淋巴结的部位是有规律的。
5. 功能性影像学，例如正电子发射断层扫描（PET-CT）结合代谢活性示踪剂，可以更准确地评估淋巴结的转移情况。
需要指出的是，单纯依靠影像学很难对淋巴结转移做出100%的诊断，通常需要结合临床表现、病史、实验室检查等综合判断。
最终的诊断还需要由有经验的放射科医生或肿瘤科医生来进行综合分析和判断。
颈部淋巴结分区及诊断PPT课件
诊断性穿刺活检术
细针穿刺活检
用细针进行穿刺，抽取淋巴结组织进 行病理检查。
粗针穿刺活检
切开活检
在局部麻醉下切开皮肤，暴露淋巴结并 切取部分或全部淋巴结进行病理检查。 此方法创伤较大，一般较少采用。
用较粗的针头进行穿刺，获取更多的 淋巴结组织进行病理检查。
04
常见疾病诊断与鉴别诊断
淋巴结炎
症状
局部红肿、热痛，淋巴结肿大、 压痛，可伴有发热、头痛等全身
06
预防保健措施建议
保持良好生活习惯，避免过度劳累
充足睡眠
01
保证每天7-8小时的高质量睡眠，有助于身体恢复和免疫力提升。
均衡饮食
02
摄取丰富的蔬菜、水果、全谷类和优质蛋白质，减少油腻、辛
辣食物的摄入。
避免过度劳累
03
合理安排工作和学习时间，避免长时间保持同一姿势，适时进
行休息和放松。
加强锻炼，提高身体免疫力
身体其他部位的恶性肿瘤转移至颈部淋巴 结，导致淋巴结肿大，质地较硬且与周围 组织粘连固定。
02
颈部淋巴结分区
I区：颏下及颌下淋巴结
颏下淋巴结
位于颏下三角内，收纳颏部、下 唇中部及舌尖的淋巴，注入颌下 淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结 。
颌下淋巴结
位于颌下腺附近，收纳面部及口 腔器官的淋巴，注入颈外侧上、 下深淋巴洁。
则。
淋巴瘤
症状
无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发 热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。
诊断
根据临床表现、淋巴结活检和病理组织学检查，可作出诊断。
治疗
以化疗为主，辅以放疗、免疫治疗等综合性治疗措施。
转移性肿瘤
症状
该指南将颈部分为I
该指南将颈部分为I-VI区淋巴结和咽后淋巴结，各区边界定义如下：颈Ia区是一个三角形区域，内有颏下淋巴结。
该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：舌骨体；上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线；下界：舌骨；两侧边界；二腹肌前腹内侧缘。
Ia区接受下颚皮肤、下唇、舌前部、口底前部的淋巴引流，这些区域的肿瘤很容易转移到Ia区淋巴结[8]。
颈Ib区位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，包含颌下淋巴结，该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：颌下腺后缘；内界：二腹肌前腹的外侧缘；外界:下颌骨基底部的边缘、下颌骨内缘、颈阔肌及皮肤；上界：下颌舌骨肌和颌下腺顶端：下界：穿过舌骨中间部分的平面。
Ib区接受颏下淋巴结、内耳、下鼻腔、硬腭和软腭、上颌骨和下颌骨牙嵴、颊部、上下唇舌前大部的淋巴引流。
因此，口腔癌，鼻腔前部、中线软组织结构和颌下腺肿瘤易发生Ib区淋巴结转移颈II区淋巴结包括上1/3颈内静脉淋巴结和上脊副神经链淋巴结，上达颅底，下至颈动脉分叉（外科标记）或舌骨体的下缘（临床标记）。
II区前界：颌下腺的后缘、颈动脉的前缘和二腹肌后腹；后界：胸锁乳突肌后缘；内界：颈内动脉内缘和椎旁肌（肩胛提肌和头夹肌）；外界：胸锁乳突肌和颈阔肌内缘；上界：第一颈椎侧突下缘，对原发于咽后的肿瘤，II区上界应延伸到颈静脉窝；下界：舌骨体。
II区进一步划分为IIa和IIb区淋巴结，从外科标记来划分，脊副神经前的区域为IIa区淋巴结，脊副神经后的区域为IIb区淋巴结。
从影像学角度划分，颈内静脉后缘是IIa 和IIb区的分界。
II区接受面部、腮腺、颌下、颏下及咽后淋巴结的输出淋巴管，II区同时直接接受鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳、舌下腺及颌下腺的淋巴引流。
因此，对于鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉和大涎腺的肿瘤，II区是高危转移的淋巴结区。
原发口咽或鼻咽的肿瘤容易累积IIb区，但口腔、喉及下咽较少转移到IIb区。
颈III区指中颈淋巴结，位于颈内静脉中1/3周围，是颈II区向下的延伸。
头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画
·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武 李建彬 梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。
基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。
颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。
有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。
在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。
对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。
颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。
欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。
一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。
口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。
Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。
除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。
颈部淋巴结的影像解剖及常见病变的影像表现
Level Ⅰa
下颌骨前缘
二腹肌前腹 舌骨
Ⅰa区：位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结，引流颌、下唇中部、 舌尖、和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿 瘤发生隐匿性转移的高危区域。
Level Ⅰb
下颌骨前缘 二腹肌前腹
颌下腺
Ⅰb区：指下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体 之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、 颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下 腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。
胸骨柄上缘
环状软骨下缘 颈横血管下缘平面 胸骨柄上缘上2cm
胸锁乳突肌内面、锁骨内面
胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌后缘
皮肤
中斜角肌前缘（上）、肺尖、头 臂静脉、头臂干（右侧）、左颈 总动脉、左锁骨下动脉（下）
斜方肌前缘
斜方肌前缘
斜方肌前缘（上）、前锯肌前 1cm（下）
胸骨柄上缘
皮肤、颈阔肌
甲状下肌群前缘
2013年11月,欧洲放射肿瘤学协会( European Society of Radiotherapy & Oncology, ESTRO)官方杂志— Radiotherapy & Oncology:新的颈部淋巴结分区标准,是在2003版颈部淋巴结分区 指南和TNM颈部淋巴结分区的基础上,提出了2013版头颈部肿瘤颈 部淋巴结分区指南。该指南在原来Robbins分区的6个亚区的基础 上,演变为10个分区,新增了锁骨上内侧组(Ⅳb)、锁骨上外侧组 (Ⅴc)、茎突后淋巴结组(Ⅶb)、腮腺淋巴结组(Ⅷ)、面颊淋巴结 组(XI)和后颅淋巴结组(X,包括耳后和枕部淋巴结),并对原来分 区描述更为细化。
皮下组织
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表1颈部淋巴结的划分和定义
Robbbins分区分区术语
定义
手术和解剖标记
Ia 颏下淋巴结
Ib 颌下淋巴结
II 颈内静脉淋巴结上组III 颈内静脉淋巴结中组IV 颈内静脉下组淋巴结
V 副神经链淋巴结
VI 前区
VII 上纵隔淋巴结组包括颏下和颌下三角，边界为二腹肌后腹，下方为舌骨，上方为颌骨体
包括上部的颈内静脉淋巴结，下方起自舌骨水平，上至颅底
包括中部的颈内静脉淋巴结，上方起至舌骨，下至环甲膜
包括下部的颈内静脉淋巴结，从环甲膜到锁骨
包括颈后三角的淋巴结，边界为：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨（为了便于描述，V 区可以根据划分II、III、IV区的相应水平平面进一步分为上中下区）
包括前间隙内的淋巴结，上至舌骨，下至胸骨切迹，双侧的外界为颈总动脉鞘的内缘
包括上纵隔内胸骨上切迹下的淋巴结
* 其他组：咽后淋巴结，颊（面）淋巴结，腮腺内淋巴结，耳前、耳后及枕下淋巴结。
表2 颈部淋巴结区域的影像学分界
分区推荐边界
I 上界：颏舌骨肌，颌下腺的上缘；下界舌骨
前界：下颌骨联合；后界：颌下腺后缘
侧界：下颌骨的内侧缘；内界：二腹肌前腹的外缘
II 上界：颈1横突的下缘（对淋巴结阴性者）或颅底（对淋巴结阳性者）；下界：舌骨下缘；前界：舌下腺后缘；后界：胸锁
乳突肌后缘；侧界：外缘为胸锁乳突肌内缘；内界：血管束内
侧，椎旁肌
III 上界：舌骨下缘；下界：环状软骨下缘；前界：胸锁乳突肌的后外缘；后界：胸锁乳突肌后缘；侧界：胸锁乳突肌内缘；内
界：血管束内侧，椎旁肌
IV 上界：环状软骨下缘；下界：胸锁关节上2CM（对淋巴结阴性者）或胸锁关节（对淋巴结阳性者）；前界：胸锁乳突肌后外
缘；后界：椎旁肌的前缘；侧界：胸锁乳突肌外缘；内界：血
管束内缘，甲状腺外缘
IV 上界：颅底；下界：颈横血管，锁骨上缘（对未增强CT而言）；
前界：胸锁乳突肌后缘；后界：斜方肌前缘；侧界：颈阔肌，
皮肤；内界：椎旁肌
咽后淋巴结组上界：颅底；下界：舌骨体的上缘；前界：腭帆提肌；后界：椎前肌；侧界：血管束内缘；内界：中线
*血管束为颈内动脉和颈内静脉。
Ia ：最大的隐形转移风险来自于下唇，口底，下牙槽骨前部。
Ib ：最大的隐形转移风险来自于口腔，鼻腔前部，面部中央的的软组织结构，颌下腺
II ：最大的隐形转移风险来自于口腔，鼻腔，鼻咽，口咽，下咽，喉，大唾液腺
III ：最大的隐形转移风险来自于口咽，鼻咽，口腔，喉，下咽
IV ：最大的隐形转移风险来自于喉，下咽，颈部食管
V ：最大的隐形转移风险来自于鼻咽，口咽，声门下区，梨状窝，颈部食管，甲状腺
咽后淋巴结组：最大的隐形转移风险来自于鼻咽，口咽，软腭，下咽，其他区有阳性淋巴结的咽部肿瘤。
表3 颈部阴性淋巴结的临床靶区勾画指导建议*
*对同期加化疗者，调强放疗建议剂量CTV1为70Gy/35次或70Gy/33次；CTV2为63Gy/35次或59.4Gy/33次；CTV3为56Gy/35次或54Gy/33次.对于早期口咽肿瘤（T1-2N0-1MO）或未使用同期化疗而性根治性（单纯）调强放疗者建议CTV1为66Gy/30次，CTV2为60Gy/30次CTV3为54Gy/30次.
**对局部晚期扁桃体癌选择性包及对侧淋巴结区。
***下咽包括梨状窝和咽侧壁
表4 颈部阳性淋巴结的临床靶区勾画指导建议*
肿瘤
部位
临床表现临床靶区CTV1 临床靶区CTV2 临床靶区CTV3
鼻咽
上颌
窦口腔口咽下咽喉任何T,淋
巴结阳性
原发肿瘤靶区+
淋巴结肿瘤区域
同侧淋巴结区
（邻近淋巴结）
同侧+对侧淋巴结
区+咽后淋巴结**
* 口腔包括颊部，磨牙后三角，口腔舌部，口底。
口咽包括舌根，扁桃腺，软腭。
下咽包括梨状窝和咽壁。
喉包括声门上和声门。
** 对中线和更晚期肿瘤包括咽后淋巴结。