PSE在肝癌合并脾功能亢进患者中的辅助治疗作用

・临床研究・　２０１０年ｌ１月第４８卷第３１期　ＰＳＥ在肝癌合并脾功能亢进患者中的辅助治疗作用　毛颖民胡庭杨周兵俞文强袁建华　（浙江省人民医院放射科，浙江杭州３１００１４）　

【摘要】目的探讨脾动脉部分栓塞联合肝动脉栓塞化疗对肝癌合并脾功能亢进治疗的临床意义。方法２００５年１月一２Ｏ０９　年ｌ２月间在我院对４３例肝癌合并脾亢的患者进行脾动脉部分栓塞联合肝动脉栓塞化疗，脾脏栓塞面积５０％～７０％。栓塞　前后测定血细胞数量，并作配对ｔ检验。结果脾动脉部分栓塞术后１个月的白细胞和血小板均较术前明显升高（ｔ＝ｌ１．３１５，　Ｐ＝０．０００；ｔ＝ｌ１．４８６，Ｐ＝－０．０００），术后出现发热、腹痛、呕吐等并发症，未出现脾脓肿等严重并发症。结论脾动脉部分栓塞术能　有效提高白细胞及血小板数量，缓解脾功能亢进，有助于肝癌治疗正常进行。　【关键词】脾功能亢进；栓塞；肝癌；介入治疗　【中图分类号】Ｒ６５７．６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）３１—１４—０２　

Ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　Ｒｏｌｅ　ｏｆ　Ｐａｒｔｉａｌ　Ｓｐｌｅｎｉｃ　ＥｍｂｏＨｚａｉｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｈｅｐａｔｏ－　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　Ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ　

ＭＡＯ　Ｙｉｎｇｍｉｎ　ＨＵ　Ｔｉｎｇｙａｎｇ　ＺＨＯＵ　Ｂｉｎｇ　ＹＵ　Ｗｅｎｑｉａｎｇ　ＹＵＡＮ　Ｊｉａｎｈｕａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３１００１４，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｉｔｉｏｎ（ＰＳＥ）ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｃａｎｃｅｒ　ａｎｄ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｒｓｔ　ｐａｒｔｉａｌ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ｈｅｐａｔｏａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＴＨＣ）ｗｅｒｅ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｏｎ　４３　ｃａｓ￣ｓ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．２００５　ｔｏ　Ｄｅｃ．２００９，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｒｅａ　ｗａｓ　５０％ｔｏ　７０％．Ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｃｅｌｌｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｐａｉｒｅｄ－ｓａｍｐｌｅｓ　ｔ　ｔｅｓｔ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆｌｅｕｃｏｃｙｔｅ　ａｎｄ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｗｅｒｅ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ＰＳＥ（ｔ＝ｌ１．３１５，Ｐ＝－０．０００；ｔ＝－Ｉ１．４８６，Ｐ＝０．ｏｏｏ）．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｆｅｂｒｉｌｅ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｂｕｔ　ｎｏ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｂｓｃｅｓｓ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｐｐｅａｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＰＳＥ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｌｅｕｃｏｃｙｔｅ　ａｎｄ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｎｄ　Ｃａｎ　ｒｅｌｉｅｖｅ　ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ＴＨＣ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｃａｎｃｅｒ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓＪ　Ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ；Ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；Ｌｉｖｅｒ　ｃａｎｃｅｒ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　

肝癌患者多数经乙肝一肝硬化发展而来，往往合并脾功　能亢进、门静脉高压。患者常伴有白细胞、血小板降低等症　状，不同程度影响到化疗药物的应用和患者治疗后的恢复及　预后，而合并有门脉高压的患者还有较高的上消化道出血的　风险。我们对肝癌合并脾亢患者在进行肝动脉栓塞化疗　（ＴＡＣＥ）的同时进行脾动脉部分栓塞治疗（ＰＳＥ），取得了满意　的效果，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　总结２００５年１月～２００９年ｌ２月肝癌合并脾亢的患者４３　例，其中男３２例，女１１例，平均年龄４８岁。全部患者均经血常　规、生化、肿瘤标志物（ＡＦＰ）、ＣＴ、ＭＲＩ、腹部彩超等检查，诊断为　肝细胞癌，并合并肝硬化及不同程度的脾肿大及外周血白细胞、　血小板减低。肝功能分级：Ｃｈｉｌｄ　Ａ　２８例，Ｃｈｉｌｄ　Ｂ　１５例。白细胞平　均（２．８９±０．５３５）Ｘ　１０ＹＬ，血小板平均（５８．７６±１７．３３）Ｘ　１０９／Ｌ。均　具有明显的脾功能亢进征象。弥漫性肝癌、大量腹水、门静脉主　干癌栓、Ｃｈｉｌｄ　Ｃ级病人未纳入本组。　１４中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　１．２方法　栓塞材料采用成品明胶海绵片，术中剪成ｌｍｍ×ｌｍｍ×　ｌｍｍ颗粒，与庆大霉素ｌ６万单位以及造影剂混合，通过注射器　经导管释放栓塞。　４３例均行ＴＡＣＥ＋ＰＳＥ双介入治疗。术中经Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ方法，　经股动脉穿刺，用５Ｆ导管鞘引入５Ｆ　ＹＡＳＨＩＲＯ导管，置管于腹　腔干动脉先行造影，了解肝、脾动脉开口、走行、血液分流情况以　及肿瘤血供情况，先行ＴＡＣＥ术，超选至肝脏肿瘤供血动脉进行　化疗药物灌注及栓塞。再超选至脾脏对中、下极动脉进行栓塞。　根据术中及术后造影表现判断栓塞面积，控制栓塞面积在５０％　

一７０％左右。　术后给予抗生素３～ｌＯｄ，预防感染。给予激素、胃黏膜保护　剂减轻栓塞及化疗反应。必要时予止痛药。术前及术后３ｄ、１周、　２周、１个月分别检测外周血白细胞、血小板的变化情况。以术后　１个月的ＷＢＣ、ＰＬＴ变化作为疗效判定。　１．３统计学处理　各组数据采用配对ｔ检验。结果采用均数４－标准差（　４－ｓ）表　刁　２０１０年１１月第４８卷第３１　表１　４３例＂ｌＡＣＥ联合ＰＳＥ治疗前后血细胞变化（叉±ｓ）　

注：治疗前后比较，Ｐ＜０．０１　２结果　２．１外周血细胞变化　术后１个月复查，患者ＷＢＣ及ＰＬＴ均有所提高，和术前比　较有显著性差异（Ｐ＜０．０１）。见表１。　２．２并发症　术后４１例出现发热，体温在３７．５～３９　ｏＣ之间，持续时间　３ｄ～２周。４２例均有不同程度腹痛，持续时间３～ｌＯｄ。３５例术　后出现呕吐，１例发生上消化道出血，经保守治疗好转。术后出　现胸、腹腔积液７例，未出现脾脓肿等严重并发症。　

３讨论　３．１适应证和禁忌证　（１）ＰＳＥ通过减少经脾血流，减少外周血细胞在脾脏的破　坏，并能够降低门静脉压力。大部分肝功能Ｃｈｉｌｄ分级在Ａ级　及Ｂ级的患者都适合进行ＴＡＣＥ＋ＰＳＥ治疗，而肝功能Ｃｈｉｌｄ　Ｃ　级的患者往往伴有严重肝硬化、大量腹水、肝功能差等情况，脾　栓塞术后易发生严重并发症，不易行介入治疗［１｜４１。（２）肝癌合并　门静脉癌栓的患者亦不宜施行，以防脾静脉血栓形成。（３）白细　胞低于２．０　Ｘ　１０９／Ｌ，以及血小板低于５０　Ｘ　１０９／Ｌ需先行处理（药　物治疗、成分输血），避免术后预后不佳［２１。　３．２脾动脉栓塞材料及栓塞范围　脾动脉栓塞可使用弹簧钢圈、ＰＶＡ、明胶海绵等栓塞材料。　本组患者均采用明胶海绵颗粒栓塞。明胶海绵价廉，制作方便。　我们将明胶海绵用剪刀剪成ｌｍｍ　Ｘ　ｌｍｍ×ｌｍｍ大小，以１６万　单位庆大霉素混合后作为栓塞剂。脾脏一般分为两叶、四段。我　们根据血管分布情况一次或分多次超选至脾脏下叶或下叶某　段分支血管进行栓塞。通过观察造影剂流速是否减慢或者出现　返流，来判断该分支以下血管是否栓塞完全。因超选人段以下　血管分支，栓塞面积能够较准确的控制，即使出现少量返流，也　只会栓塞该血管范围以外的少数部位，不会产生严重后果。经　过分次栓塞，估计栓塞面积达到５０％　７０％，退出导管至脾动　脉行ＤＳＡ造影，以确认栓塞面积。栓塞范围以脾脏中下极为主，　实际栓塞面积大约５０％一７０％。Ｍｉｙａｙａｍａ等ｐ研究表明，一次性　脾实质栓塞６０％～７０％，ＷＢＣ和ＰＩＪＴ能在两年内维持较高水　平。本组病例均为一次足量栓塞。由于严格控制适应证，以及术　后给予护肝、抗炎、镇痛治疗，未出现脾脓肿等严重并发症。　３．３对肝癌的治疗及预后的影响　肝癌病人ＴＡＣＥ＋ＰＳＥ联合治疗，对于提高肝癌总体疗效有　非常重要的意义：（１）ＰＳＥ纠正脾亢，减少外周血细胞的破坏，　其中白细胞及血小板治疗后可明显上升，恢复或接近正常值。　可减轻肝癌患者在介人及其他抗肿瘤治疗中感染、出血的风　

・临床研究・　险。（２）据文献报道，ＰＳＥ减少了经脾脏到门静脉的血流，降低　门静脉压力，缓解食道胃底静脉曲张阁，减少了上消化道出血的　风险。（３）ＰＳＥ减少脾动脉分流，增加肝动脉血流，有助于改善　肝脏营养状况，有利于肝功能的恢复［６１。（４）有研究表明　：脾脏　中某些免疫抑制因子通过各种途径干扰其他免疫组织发挥代　偿作用，肝肿瘤病人脾脏更呈现负性免疫作用，因此ＰＳＥ不仅　可以提高患者白细胞和血小板计数，改善肝功能，还可提高机　体免疫力。　３．４并发症及其预防　ＰＳＥ常见并发症有：栓塞后综合征、脾脓肿、发热、腹痛、腹　水、胸腔积液、肺不张等。　预防并发症应注意：（１）插管尽量超选至段或段以下分支血　管，逐片栓塞。精确控制栓塞面积。避免栓塞面积难以控制而过　大，并可以避免误栓胰腺及胃的小血管分支。（２）术中严格无菌　操作，明胶海绵用抗生素混合后再行栓塞，可有效减少脾脓肿　的发生概率【４１。（３）术后加强抗感染治疗，防止进展为脾脓肿。　（４）栓塞后多数患者会出现腹痛不适，需合理使用镇痛药，缓解　症状。（５）术后需及时复查血常规及血生化，了解血细胞及肝肾　功能变化。（６）患者术后腹痛、发热、胃肠道反应严重，食欲差，　消耗大，常出现营养不良、低蛋白血症，需加强护肝，营养支持　及对症处理。　部分性脾栓塞是一项有效、安全、微创的治疗措施，与　ＴＡＣＥ术同时施行减少了患者手术意外风险，降低了医疗成　本。虽然ＴＡＣＥ＋ＰＳＥ合并治疗可能会增加术后短期内的并发　症风险，但是从近期及中期疗效来看，对于改善患者整体状　况，改善生活质量，协助肝癌治疗有显而易见的作用。