非生物型人工肝支持系统技术和管理指南

非生物型

人工肝支持系统

技术

和管理指南

中

华感

染病

学分会肝

衰竭与人

工肝

学组

二零零

九年十

月

第一部分开展人

工肝

支持系统

必需具

备的条件

一、

人工肝

支持系

统的设盖

开展人

工肝

支持系统治疗

必须是

二级甲

等以上医院才可以

提出

申请。

开展人

工肝支

持系统治疗项目须

按规定由

非生物性人工肝临床应用策略

我院自2001年以来，成功开展各种非生物型人工肝的临床治疗，迄今已完成治疗病例1 000余例，计2 000多人次，根据临床需要，结合专家意见，提出了自己人工肝技术临床应用策略，现报道如下。

1 病例选择

1.1 拟进行人工肝治疗的病人必须要明确诊断，根据疾病的诊疗原则确认是否有采取人工肝治疗的必要，防止违背原则的治疗和滥用治疗。

1.2 目前的人工肝治疗应局限于各种重型肝炎、肝功能衰竭和肝细胞性高胆红素血症病人，对于其他属于二线选择的疾病应更加谨慎，不能上升为常规治疗。

1.3 人工肝室医师必须亲自了解病人病情，包括详细、全面及有针对性的询问病史和仔细的体格检查，尽量选择能够耐受和配合治疗的病人，以保证治疗的顺利进行。

2 治疗方案的制订

2.1 治疗时机：治疗前完善各种辅助检查，严格掌握适应证和禁忌证。重型肝炎一般选择急性重型肝炎、亚急性或慢性重型肝炎早中期病人，慢性重型肝炎晚期及终末期肝病因其并发症较多，且疗效不理想应慎用。能够短时间内药物控制的并发症应先控制并发症再行人工肝治疗。除诊断明确的典型病例外一般不作为急诊抢救治疗手段。

2.2 血管通路的选择：根据病人病情、血管状态、医护人员的操作技术水平，以及本医院科室设置，选择建立血管通路的方式。病情较轻、外周血管充盈较好、医护人员动脉直刺技术过关时可采用静-静脉、动-静脉直刺法，病情较重、血容量不足、医护人员能够熟练掌握中心静脉置管技术的最好采用中心静脉置管法。

2.3 治疗方式的选择：根据病人病情需要，各种人工肝治疗的适应证及其疗效，本院开展人工肝治疗的水平，病人意愿及病人经济条件选择合适的治疗方式。能不用血制品者尽量不输血，采取单一治疗方式能达到治疗目的的不用联合方式

治疗。

2.3.1 血浆置换、血浆吸附、MARS等可作为单独的治疗方式，重型肝炎、肝功能衰竭病人可采用血浆置换或MARS治疗系统，单纯高胆红素血症病人可选择血浆吸附（有条件的可用特异性胆红素吸附）或血浆置换。全血灌流、血液透析、血液滤过等一般不单独作为人工肝的治疗方式。

人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南

・２５４　２００２年８月第２Ｏ卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，Ａｕｇｕｓｔ　２００２，Ｖｏｌ　２０，Ｎｏ．４　人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南　人工肝支持系统的适应证、禁忌证及疗效判断标准　一、人工肝支持系统治疗的适应证　１．重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢　性重型肝炎，原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制　在２０％～４０％，血小板＞５×１０　／Ｌ者为宜，晚期重型肝炎　和凝血酶原活动度＜２０％者也可进行治疗，但并发症多　见，应慎重。　２．其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手　术、创伤、过敏等）。　３．晚期肝病肝移植围手术期治疗。　４．各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术　后高胆红素血症等），内科治疗无效者。　５．临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他　疾病。　二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证　１．疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿　伴有脑疝等频危症状者禁用。　２．有严重全身循环功能衰竭者禁用。　３．伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。　４．有较重的活动性出血者应慎用。　５．对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等　高过敏者，应慎用。　６．临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。　三、人工肝支持系统治疗的疗效判断　人工肝支持系统治疗临床用近期疗效和远期疗效来进　行疗效判断。　１．近期疗效　（１）治疗前后有效率　临床治疗前后有效率是以患者乏力、纳差、腹胀、尿少、　出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善；血生化检查　白　蛋白比值改善，血胆红素下降，胆碱脂酶活力增高；凝　血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链　氨基酸比值的好转等指标来评价。　（２）患者出院时的治愈好转率　①急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标　准。临床治愈标准：ａ．乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和　肝性脑病等临床症状消失。ｂ．黄疸消退，肝脏恢复正常大　小。ｃ．肝功能检查基本恢复正常。ｄ．ＰＴ恢复正常。　②慢性重型肝炎以临床好转率作为判断标准。临床　好转标准：ａ　乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好　转，肝性脑病消失。ｂ．黄疸、腹水等体征明显好转。ｃ．肝功　・治疗指南・　能：检查明显好转（总胆红素降至正常的１／２～１／５以下，凝　血酶原活动度在０．４０以上）。　２．远期疗效　存活率：分治疗后半年存活率和１年后存活率两种。　人工肝支持系统治疗的技术指南　一、人工肝支持系统治疗的操作方法　国内应用的人工肝技术是一整套包含血浆置换、血液　透析、血液滤过、血液／血浆灌流、分子吸附循环系统、连续　性血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术和治　疗方法。临床医生根据患者病情选择单用或联合应用以上　技术。　入院后重型肝炎患者均接受常规检查和综合内科治　疗。治疗组同时给予人工肝支持系统治疗，根据病情选用　血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等方法　单用或联合应用。如伴有肝性脑病时，选用血浆置换加血　浆灌流；伴有’肾功能衰竭时，选用血浆置换加血液透析或血　液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆特异性胆红素吸　附；伴有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血液　透析；有时同时予３种以上方法联合应用。应根据病情决　定治疗频率和次数，第ｌ、２周每周２～５次，以后每ｆｆ古Ｊ　ｌ～２　次，平均３～５次左右，每次血浆置换量３　０００～４　６００　ｍｌ（５０　～７０　ｍｌ／ｋｇ），血流速度一般为６０～１５０　ｍｌ／ｍｉｎ，分离血浆　速度为积血流速度的１５％～３０％，补入血浆及代用品量，　白蛋白２０～４０　ｇ，血浆置换液的补充速度应与血浆分离速　度保持平衡。治疗前常规应用地塞米松或ｌ０％葡萄糖酸　钙、肝素，用量应根据患者的具体情况而定。治疗中反复监　测凝血活酶时间（ＡＣＴ），根据ＡＣＴ值调整肝素量和结束时　鱼精蛋白量。治疗中进行心电、血压监护，密切观察病情变　化及跨膜压和动静脉压变化。　具体选用的方法如下。　１．血液透析　治疗原理：利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的　特性，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液　中的毒素和小分子清除至体外。　标准透析：膜的孔径较小，只能清除相对分子质量在　５００　０００～３００　０００以下的小分子物质，如尿素氮、肌酐、血　氨等。　高通量透析：应用聚丙烯睛膜（ＰＡＮ）透析。该膜的孔　径较大，可以通过分子量在１５　０００　０００以内的物质包括游　离胆红素、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等。

人工肝支持系统治疗的操作指南

中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

【期刊名称】《中华肝脏病杂志》

【年(卷),期】2002(010)005

【摘要】@@ 一、人工肝支持系统治疗的操作方法rn国内应用的非生物型人工肝技术是一整套包含血浆置换、血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统、连续性血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方法.临床医生根据患者病情选择单用或联合应用以上技术.

【总页数】5页(P329-333)

【作者】中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

【作者单位】中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组;中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

【正文语种】中文

【中图分类】R657

【相关文献】

1.人工肝支持系统治疗的操作指南 [J], 中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

2.乳腺癌Intrabeam系统术中放射治疗临床操作指南 [J], 全国Intrabeam系统术中放射治疗临床协作组专家委员会

3.微创介入治疗三叉神经痛临床操作指南(第1版) [J], 殷世武;李茂全

4.晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第四版) [J], 国家放射与治疗临床医学研究中心;中国介入医师分会介入医学与生物工程委员会;中国癌症研究基金会介入医学委员会

5.急性脊髓损伤患者治疗的临床操作指南:关于MRI基线在临床治疗决策与结果预测中作用的几点建议（英文） [J], Fehlings MG;Martin AR;Tetreault LA;Aarabi

B;Anderson P;Arnold PM;Brodke D;Burns AS;Chiba K;Dettori JR;Furlan

JC;Hawryluk G;Holly LT;Howley S;Jeji T;Kalsi-Ryan S;Kotter M;Kurpad

S;Kwon BK;Marino RJ;Massicotte E;Merli G;Middleton JW;Nakashima

人工肝支持系统治疗的操作指南 2

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人工肝支持系统治疗的操作指南

中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

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一、人工肝支持系统治疗的操作方法

国内应用的非生物型人工肝技术是一整套包含血浆置换、血

液透析，血液滤过、血液／血浆灌流、分子吸附循环系统．连续

性血渍净化治疗等方法联台应用治疗重型肝炎的技术和治疗方

法。临床医生根据患者病‘隋选择单用或联台应用以上技术。

人院后重型肝炎患者均按常规检查和采用肝细胞生长索、

甘利欣、苦黄、白蛋白、血浆等内科综台治疗。治疗组同时给予

人工肝支持系统治疗，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液

滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联台应用。伴有肝陛啮

病时．选用血浆置换加血液灌流；伴有肾功能衰竭时，选用血浆

置换加血液透折或血液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆胆

红紊吸附－伴有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血

液透析ｔ有时同时予三种以上方法联台应用。第一、二周２～３

次．吼后每周１次．平均３—５次左右，每次血浆置换量３０∞～

４５００删，分离血浆速度２５—３０ｍ１７ｍｉｎ，补＾血浆及代用品量

３０００～４５００删，白蛋白２０～４０ｇ，血流速度为６０～１３０ｒｎＬ／ｒｎｉｎ。

治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松及肝

索，治疗中反复监测凝血活酶时间（ＡｃＴ），根据ＡｃＴ值调整

肝素量和结柬时鱼精蛋白量。治疗中进行心电、血压监护，密切

观察病情变化及跨膜压和动静脉压变化。

具体选用的方法如下：

Ｉ．血液透析：治疗原理为利用某些中、小分子物质可蹦

通过半透膜的特性，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力

人工肝支持系统治疗的操作指南 3

中华肝脏病杂志２００２年ｌＯＣＩ第ｌ０卷第５期　望　旦　！Ｑ！　笪　：　！　！　：　

人工肝支持系统治疗的操作指南　

中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组　

【关键词】　治疗；人工肝　

Ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｇｕｉｄｅ　ｆｏｒ　ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　ｌｉｖｅｒ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｓｙｓｔｅｍ．Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　Ｌｉｖｅｒ　

Ｇｒｏｕｐ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　ａｎｄ　Ｐａｒａｓｉｔｉｃ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ．　

［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ　ｌｉｖｅｒ　

一、人工肝支持系统治疗的操作方法　国内应用的非生物型人工肝技术是一整套包含血浆置换、血　

液透析、血液滤过、血液／血浆灌流、分子吸附循环系统、连续　

性血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术和治疗方　

法。临床医生根据患者疴隋选择单用或联合应用以上技术。　

人院后重型肝炎患者均按常规检查和采用肝细胞生长素、　

甘利欣、苦黄、白蛋白、血浆等内科综合治疗。治疗组同时给予　

人工肝支持系统治疗，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液　

滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。伴有肝性脑　病时，选用血浆置换加血液灌流；伴有肾功能衰竭时，选用血浆　

置换加血液透析或血液滤过；伴有高胆红素血症时，选用血浆胆　

红素吸附；伴有水电解质紊乱时，选用血浆置换加血液滤过或血　

液透析；有时同时予三种以上方法联合应用。第一、二周２～３　

次，以后每周１次，平均３～５次左右，每次血浆置换量３　０００～　

４　５００　ｍｌ，分离血浆速度２５～３０　ｍｌ／ｍｉｎ，补人血浆及代用品量　

３　０００－－４　５００　ｍｌ，白蛋白２０～４０　ｇ，血流速度为６０～１３０　ｍｌ／ｍｉｎ。　

治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松及肝　

素，治疗中反复监测凝血活酶时间（ＡＣＴ），根据ＡＣＴ值调整　

肝素量和结束时鱼精蛋白量。治疗中进行心电、血压监护，密切　

非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)

引用格式：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组．非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（２０１６年版）［Ｊ］．中华临床感染病杂志，２０１６，９（２）：９７－１０３．・标准与指南・非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（２０１６年版）中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组通信作者：李兰娟，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｉ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２３９７．２０１６．０２．００１【关键词】　肝，人工；　肝功能衰竭；　指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｎｏｎ－ｂｉｏａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｓｙｓｔｅｍｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ：２０１６ｕｐｄａｔｅＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅａｎｄＡｒｔｉｆｉｃｉａｌＬｉｖｅｒＧｒｏｕｐ，ＢｒａｎｃｈｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＬａｎｊｕａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｉ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｌｉｖｅｒ，ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ；　Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ；　Ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ肝衰竭（Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ）是由多种因素引起的肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能低下、黄疸、肝性脑病等为主要表现的一种临床症候群，病死率极高。人工肝支持系统（Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｓｙｓｔｅｍ，ＡＬＳＳ），简称人工肝，是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或作为肝移植前的桥接。人工肝分为非生物型、生物型和混合型三种。目前非生物型人工肝在临床广泛使用并被证明是行之有效的体外肝脏支持方法。中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组在２００９年制订了枟非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南（２００９年版）枠，对我国开展非生物型人工肝治疗肝衰竭发挥了重要的作用。近年来，非生物型人工肝又取得明显进展，为进一步规范其治疗并与国际接轨，我们参照国内外最新研究成果，在２００９年版指南的基础上，修订了枟非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（２０１６年版）枠（以下简称枟指南枠），供临床医护人员参考。１　非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准１．１　非生物型人工肝治疗的适应证　（１）以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度（ＰＴＡ）介于２０％～４０％的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。（２）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。（３）严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。１．２　非生物型人工肝治疗的相对禁忌证　（１）活动性出血或弥漫性血管内凝血者。（２）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。（３）血流动力学不稳定者。（４）心脑血管意外所致梗死非稳定期者。（５）血管外溶血者。（６）严重脓毒症者。１．３　人工肝治疗的疗效判断　临床上一般用近期疗效和远期疗效来进行判断。１．３．１　近期疗效１．３．１．１　治疗后有效率　（１）肝性脑病级别降低；（２）消化道症状的改善；（３）血清胆红素降低；（４）ＰＴＡ或国际标准化比值（ＩＮＲ）改善；（５）终末期肝病模型（ＭＥＬＤ）评分下降；（６）其他实验室指标，如血氨、内毒素下降等。１．３．１．２　治疗后４周好转率　（１）肝性脑病减轻；（２）消化道症状显著改善；（３）ＰＴＡ稳定在３０％以上；（４）血清胆红素降低。・７９・中华临床感染病杂志２０１６年４月第９卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．２１．３．２　远期疗效　远期疗效用生存率来评价，包括治疗后１２、２４及４８周生存率。２　非生物型人工肝治疗的操作方法、原理根据病情不同进行不同组合治疗的李氏非生物型人工肝（Ｌｉ－ＮＢＡＬ）系统地应用和发展了血浆置换（Ｐｌａｓｍａｅｘｃｈａｎｇｅ，ＰＥ）／选择性血浆置换（ＦｒａｃｔｉｏｎａｌＰＥ，ＦＰＥ）、血浆（血液）灌流（Ｐｌａｓｍａ－ｏｒｈｅｍｏ－ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＰＰ／ＨＰ）／特异性胆红素吸附、血液滤过（Ｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ，ＨＦ）、血液透析（Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＨＤ）等经典方法，并在此基础上进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的新型李氏人工肝系统。其他还有分子吸附再循环系统（Ｍｏｌｅｃｕｌａｒａｂｓｏｒｂｅｎｔｒｅｃｙｃｌｉｎｇｓｙｓｔｅｍ，ＭＡＲＳ）、连续白蛋白净化治疗（Ｃｏｎｔｉｎｕｅａｌｂｕｍｉｎｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍ，ＣＡＰＳ）、成分血浆分离吸附（Ｆｒａｃｔｉｏｎａｌｐｌａｓｍａｓｅｐａｒａｔｉｏｎａｎｄａｄｓｏｒｐｔｉｏｎ，ＦＰＳＡ）等。２．１　李氏非生物型人工肝２．１．１　血浆置换／选择性血浆置换（ＰＥ／ＦＰＥ）　ＰＥ是临床最常应用的人工肝治疗模式。ＰＥ分为离心式（Ｃｅｎｔｒｉｆｕｇａｌ）和膜性（Ｍｅｍｂｒａｎｅ）两类，人工肝多采用后者。膜性ＰＥ系利用大孔径（Φ＝０．３０μｍ）中空纤维膜分离技术，将血液中含有毒素的血浆成分（主要为蛋白结合毒素）滤出膜外丢弃，同时将等量的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ）与膜内扣留的血液有形成分一起回输体内。可清除肝衰竭毒素和某些致病因子（如病毒、蛋白结合性药物或毒物等），补充肝衰竭所缺乏的凝血因子等必需物质，针对性地纠正肝衰竭导致的代谢紊乱。ＰＥ的不足之处为不能有效清除中小分子的水溶性溶质。ＦＰＥ是利用蛋白筛选系数为０．８７的血浆成分分离器，在清除白蛋白结合毒素的同时，可保留相对分子质量更大的凝血因子、肝细胞生长因子，减少白蛋白的丢失。在不影响胆红素等白蛋白结合毒素清除率的情况下，每次治疗可节省大约２０％的血浆用量。２．１．２　血浆（血液）灌流（ＰＰ／ＨＰ）／特异性胆红素吸附　ＨＰ或ＰＰ是血液或血浆流经填充吸附剂的灌流器（吸附柱），利用活性炭、树脂等吸附介质的吸附性能清除肝衰竭相关的毒素或病理产物，对水电解质及酸碱平衡无调节作用。特异性胆红素吸附的本质也是ＰＰ，主要是所应用的灌注器对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少量的吸附作用，而对其他代谢毒素则没有吸附作用或吸附作用很小。（１）ＨＰ：可清除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ－氨基丁酸、Ｎａ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶抑制物等致肝昏迷物质。２０世纪７０至８０年代曾采用ＨＰ包膜活性炭吸附治疗暴发性肝衰竭（Ｆｕｌｍｉｎａｎｔｈｅｐａｔｉｃｆａｉｌｕｒｅ，ＦＨＦ）肝昏迷，对Ⅲ期及以下肝性脑病有一定疗效；但吸附可激活血小板，引起低血压、血小板减少等不良反应，即使应用前列环素（ＰＧＩ２）抗凝也不能完全避免。目前已不推荐在肝衰竭治疗中使用。（２）ＰＰ：利用血浆分离技术滤出血浆，再经灌流器进行吸附。由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了ＨＰ对血细胞的不良反应，但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢失。目前常用的有中性树脂血浆吸附和阴离子树脂血浆吸附。①中性树脂吸附：中性树脂可吸附相对分子质量为５００～３００００的物质，除吸附致肝性脑病物质外，对内毒素、细胞因子等炎症介质有较强的吸附作用，亦能吸附部分胆红素。②阴离子树脂胆红素吸附：使用对胆红素有特异性吸附作用的灌流器，以吸附胆红素和少量的胆汁酸，而对其他代谢毒素则无作用或吸附作用很小。仅限于在ＰＰ治疗中使用。③双重血浆分子吸附系统（Ｄｏｕｂｌｅｐｌａｓｍａｍｏｌｅｃｕｌａｒａｂｓｏｒｂｓｙｓｔｅｍ，ＤＰＭＡＳ）：在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂，因此ＤＰＭＡＳ不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足，但要注意有白蛋白丢失及ＰＴ延长的不良反应。２．１．３　血液滤过（ＨＦ）　应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以对流的方式使血液中的毒素随着水分清除出去，更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能。主要清除中分子及部分大分子物质，包括内毒素、细胞因子、炎症介质及某些致昏迷物质。纠正肝衰竭中常见的水电解质紊乱和酸碱平衡的失调。适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤，包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。２．１．４　血液透析（ＨＤ）　用小孔径（Φ＜０．０１μｍ）中空纤维膜，小分子溶质可依照膜两侧的浓度梯度弥散，可析出血液中相对分子质量在１５０００以下的水溶性溶质，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。２０世纪５０至７０年代曾用ＨＤ治疗肝昏迷，虽可降低血氨水平、促进部分患者清醒，但不能提高肝衰竭患者的最终生存率。间歇血液透析（ＩＨＤ）是经典的・８９・中华临床感染病杂志２０１６年４月第９卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．２肾脏替代疗法，但用于肝肾综合征患者常因出血、低血压、渗透失衡综合征等严重不良反应导致患者在透析期间死亡。故肝肾综合征患者需要透析支持时，推荐使用连续的而不是间歇的方式。目前，该法在肝衰竭患者中不单独使用，适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱等。２．１．５　血浆透析滤过（Ｐｌａｓｍａｄｉａｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ，ＰＤＦ）　ＰＤＦ是将血浆置换、透析、滤过技术整合的一种治疗方法，可清除向血管内移动较慢的物质，以及小分子及中分子溶质，包括胆红素、肌酐等，维持水电解质的平衡及血流动力学的稳定，并可设定脱水量，控制体内水份量。由于滤器的孔径较血滤器大，在透析滤过中会有血浆丢失，丢失的血浆需用新鲜冰冻血浆补充，是目前常用的方法之一。２．１．６　血浆置换联合血液滤过（Ｐｌａｓｍａｅｘｃｈａｎｇｅｗｉｔｈｈｅｍｏｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ）　血浆置换主要清除与白蛋白结合的大分子物质以及血浆内的毒素，同时补充白蛋白、凝血因子等生物活性物质，但对水电解质平衡以及酸碱平衡等内环境紊乱的调节作用较小，对中分子物质的清除能力也不如血液滤过。有３种方法：并联治疗（两台机器分别做）、串接治疗（一台机器＋双管单泵）、序贯治疗（一台机器先ＰＥ，后ＨＤＦ），既能起到清除大分子物质的作用，又可以清除中分子物质及调节水电解质和酸碱平衡，可用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病。２．１．７　配对血浆置换吸附滤过（Ｃｏｕｐｌｅｄｐｌａｓｍａｅｘｃｈａｎｇｅｆｉｌｔｒａｔｉｏｎａｄｓｏｒｐｔｉｏｎ，ＣＰＥＦＡ）　有机偶联血浆分离、选择性血浆置换、吸附、滤过四个功能单元，提高循环效能和疗效。先行低容量血浆置换继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过，可补充一定的凝血因子，纠正凝血功能紊乱，通过对置换过程中的废弃血浆进行血浆吸附、血液滤过多次循环，使得血浆的净化效率大大提高，可清除中小分子毒物，也可清除循环中过多的炎性介质以恢复机体正常的免疫功能，同时纠正水电解质、酸碱失衡。用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、伴有全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）及水电解质酸碱失衡等危重疾病。２．２　其他非生物型人工肝２．２．１　分子吸附再循环系统（ＭＡＲＳ）　目前主要在欧美国家使用，国内也有少量开展。血液被泵出体外以后通过一个白蛋白包被的高通量滤过器，富含蛋白的透析液在滤过器中与血液逆流，血液中的有害代谢产物被转移到透析液中，随后透析液通过活性炭或者离子交换树脂的吸附柱，其中的有害代谢产物被清除，透析液重新回到滤过器中再次与血液进行交换。该系统可有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，并纠正水电解质、酸碱失衡。２．２．２　连续白蛋白净化治疗（ＣＡＰＳ）　是基于ＭＡＲＳ的原理，采用高通量聚砜膜血滤器替代ＭＡＲＳ的主透析器，在白蛋白透析液循环回路中，采用血液灌流器作为净化白蛋白的吸附介质，既有效降低了治疗成本又可有效清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素，并纠正水电解质、酸碱失衡。２．２．３　成分血浆分离吸附系统（ＦＰＳＡ）　是一个基于ＦＰＳＡ以及高通量血液透析的体外肝脏解毒系统，不仅能非常有效地通过直接吸附作用清除白蛋白结合毒素，同时在单独高通量血液透析阶段，能高效率地清除水溶性毒素。普罗米修斯系统在清除胆汁酸、胆红素、氨、肌酐和炎症因子方面优于ＭＡＲＳ，但ＭＡＲＳ对血液动力学的改善在普罗米修斯系统治疗中却没有被发现。另外，还有单次白蛋白通过透析（Ｓｉｎｇｌｅ－ｐａｓｓａｌｂｕｍｉｎｄｉａｌｙｓｉｓ，ＳＰＡＤ）、Ｂｉｏｌｏｇｉｃ－ＤＴ与生物透析吸附血浆滤过治疗系统（Ｂｉｏｌｏｇｉｃ－ＤＴＰＦ）等。２．３　非生物型人工肝治疗频率和治疗参数的选择　应注意非生物型人工肝治疗操作的规范化，根据患者的病情决定治疗频率和次数，第一、二周每周２～５次，以后每周１～２次，每例患者平均３～５次。单次操作应注意：（１）深静脉置管：单针双腔导管选取股静脉或颈静脉置管建立血流通路；（２）血浆置换参数控制：血流速度控制在８０～１２０ｍＬ／ｍｉｎ；血浆分离速度根据红细胞压积控制在血流速度的２０％～２５％。跨膜压≤５０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以内，吸附器入口压（二次膜压）≤１５０ｍｍＨｇ。２．４　非生物型人工肝治疗的置管方法和抗凝方法　为满足非生物型人工肝治疗的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等。锁骨下静脉置管的优点是导管相关感染（Ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＣＲＢＩ）的发生率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成的风险较其他部位置管高。压迫止血法效果差，出血并发症较多，颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，缺点是ＣＲＢＩ发生率相对较高。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其ＣＲＢＩ的发生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术・９９・中华临床感染病杂志２０１６年４月第９卷第２期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ．９，Ｎｏ．２

非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(全文)

肝衰竭(Liver failure)是由多种因素引起的肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能低下、黄疸、肝性脑病等为主要表现的一种临床症候群，病死率极高。人工肝支持系统(Artificial liver support system，ALSS)，简称人工肝，是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或作为肝移植前的桥接。人工肝分为非生物型、生物型和混合型三种。目前非生物型人工肝在临床广泛使用并被证明是行之有效的体外肝脏支持方法。

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组在2009年制订了《非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(2009年版)》，对我国开展非生物型人工肝治疗肝衰竭发挥了重要的作用。近年来，非生物型人工肝又取得明显进展，为进一步规范其治疗并与国际接轨，我们参照国内外最新研究成果，在2009年版指南的基础上，修订了《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)》(以下简称《指南》)，供临床医护人员参考。

1 非生物型人工肝治疗的适应证、禁忌证及疗效判断标准

1.1 非生物型人工肝治疗的适应证

(1)以各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活动度(PTA)介于20%～40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者病情重、并发症多，应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。(3)严重胆汁淤积性肝病经内科药物治疗效果欠佳者、各种原因引起的严重高胆红素血症。

1.2 非生物型人工肝治疗的相对禁忌证

(1)活动性出血或弥漫性血管内凝血者。(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者。(3)血流动力学不稳定者。(4)心脑血管意外所致梗死非稳定期者。(5)血管外溶血者。(6)严重脓毒症者。

人工肝支持系统治疗技术管理规范

附件 15

人工肝支持系统治疗技术管理规范(试行)

为规范人工肝支持系统治疗技术临床应用，保证医疗质量和

安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》 ,制定本规范。本规

范为医疗机构及其医师开展此项技术的基本要求。

本规范所称的人工肝支持系统治疗技术主要包括血浆置换、

血液滤过、血液 /血浆灌流、胆红素吸附、血液透析、连续性血

液净化、份子吸附再循环系统、血浆透析滤过等一系列血液净化

技术单独或者联合应用治疗重型肝炎或者肝功能衰竭的治疗方法。

临床医生应根据患者病情选择单用或者联合应用以上技术。

一、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展人工肝支持系统治疗技术应当与其功

能、任务相适应。

(二)三级综合医院、传染病专科医院可开展此项技术；专

业技术水平较高的二级甲等综合医院及传染病专科医院可开展

除份子吸附再循环系统、血浆透析滤过技术外的较简单的人工肝

支持系统治疗技术项目。

(三)具有卫生行政部门核准登记的消化内科或者传染科诊疗科目，有与开展人工肝支持系统技术相关的 ICU、检验科、输血科或者血库等辅助科室和设备，医院感染管理部门设置规范。

(四)开展人工肝支持系统的医疗机构设备、设施基本要求：

1.开展人工肝支持系统治疗技术的医院必须设有：人工肝支

持系统治疗室、医护更衣室、 ICU、污水处理系统、水处理系统

等。

2.应根据各部门的具体条件配备相应的设备：如血液净化治

疗仪、血浆分离器、胆红素吸附器、血液灌流器、血液滤过器、

血液透析器及血路管道、可挪移治疗床、心电监护仪等。

(五)医疗机构每年完成此项治疗技术 50 例以上。

二、人员基本要求

(一)实施人工肝支持系统治疗技术的医师要求：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业，执业地点

为申请单位。

2.至少有 3 名具有主治医师或者以上专业技术职务任职资格

的医师，且有 5 年以上(含 5 年)在二级甲等及以上医院传染科或者消化内科工作经验。

非生物人工肝支持系统的临床应用现状及进展

肝衰竭作为临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，其治疗包括内科综合治疗、非生物型人工肝支持系统治疗、肝移植和生物干细胞移植等。作为早中期肝衰竭患者过渡到肝移植的重要治疗方法，非生物型人工肝目前已得到国内外的认可与广泛应用。本文重点对常用的非生物型人工肝治疗方式进行综述。

Abstract：As a common clinical syndrome of severe liver disease，liver failure is

extremely fatal.Its treatment includes comprehensive medical treatment，non-biological artificial liver support system， liver transplantation and biological

stem cell transplantation.As an important treatment for the transition from early liver

failure patients to liver transplantation，non-biological artificial liver has now been

recognized and widely used at home and abroad.This article focuses on the commonly

used non-biological artificial liver treatment are reviewed.

Key words：Liver failure；Abiotic artificial liver support system；Plasma

exchange

对于重型肝炎晚期或暴发性肝衰竭患者，非生物型人工肝不能明显提高患者生存率，但能为患者赢取时间接受肝移植治疗，对提高肝移植成功率具有重要意义。肝衰竭特征是肝功能迅速受损、并可伴肝性脑病、多器官功能衰竭等，其病死率极高。但因肝细胞强大的再生能力，让非生物型人工肝为肝衰竭的治疗争取到宝贵的时间。且近年非生物型人工肝治疗重型肝炎在国内得到广泛开展，国内外文献也已证实非生物型人工肝能去除血液中的部分毒性物质，改善临床症状，提高重型肝炎早期或中期患者的好转治愈率。针对现今血源短缺的现状及不同病因、病情，其治疗方案不尽相同，疗效及评价不一。

Haode非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭的效果分析

摘要：目的探讨非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭的治疗效果。方法选取2016年3月-2017年4月我院收治的肝衰竭患者44例，随机分为两组，对照组应用综合护肝治疗，研究组应用非生物型人工肝支持系统进行治疗。观察并比较两组患者治疗后各项肝功能指标情况。结果研究组治疗后各项肝功能指标明显优于对照组（P＜0.05）。结论我院在对肝衰竭患者治疗过程当中，采用非生物型人工肝支持系统可以明显改善肝衰竭患者的不良临床症状，显著改善患者各项肝功能指标，对患者的凝血功能的改善有一定作用，可可明显降低血清内毒素的含量，有效地促进了衰竭肝器官的恢复，在临床上应当进一步推广应用。

关键词：非生物型；人工肝支持系统；肝衰竭

肝脏作为人体最重要的器官之一，在生物合成、解毒排毒和代谢方面具有重要作用。肝衰竭是由于多种肝脏疾病不断发展而引发严重的肝损伤，由于其复杂的发病机制以及缺乏相应有效地治疗，肝衰竭的发病率和病死率也在不断攀升。目前对于肝衰竭患者最有效的治疗方式是肝移植，但由于技术难度大、费用昂贵等问题很难应用到临床治疗中。近些年来，非生物型人工肝支持系统治疗成为了逐步治疗肝衰竭的有效治疗方式[1]。非生物型人工肝主要是解毒作用，还可以起到补充体内凝血因子和抗炎因子的作用。我院在肝衰竭的治疗过程当中，使用非生物型人工肝支持系统进行治疗，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年3月-2017年4月在我院治疗的肝衰竭患者44例，根据随机分组的原则，将患者分为对照组和研究组。对照组：男性患者10例，女性患者12例；年龄范围为31-63周岁，平均年龄为（41.6±3.4）周岁；住院时间为30天左右，平均住院时间为（25.3±1.4）天；其中，早期10例，中期10例，晚期2例。研究组：男性患者11例，女性患者11例；年龄范围为35-62周岁，平均年龄为（43.3±3.2）周岁；住院时间为18-43天，平均住院时间为（24.5±1.2）天；其中，早期11例，中期9例，晚期2例。所有患者均符合肝衰竭的诊断标准。两组肝衰竭患者在性别、年龄、住院时间等方面均无明显差异。所有患者均知情并同意本研究，一般资料具有可比性（P＞0.05），同时经过医院伦理委员会批准。

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