第三十一章严重创伤病人的麻醉ppt课件
多发伤严重创伤病人的麻醉病例分析
【病例简介】
患者陆子鹏男性，50岁，住院号：125684，因车祸胸腹部、四肢外伤紧急入院，查体：神志模糊，面色青紫，左胸部塌陷，有骨擦音，腹部膨隆，双上肢肿胀，有骨擦音，左下肢有皮肤青紫。血压80/66mmHg，心律140次/分，SPO2 84%。急送手术室准备在全麻下行剖腹探查术。
【问题】
1、请对该病人进行术前评估及处理？
检查骨折处（出血量？）、听诊双肺、心脏、腹部（视触叩听）
监测：有创血压、静脉压、自体血回收机、插胃管、体温、加温、尿量、血气分析、凝血系列
失血量的判断、允许性低血压策略
2、气管插管全麻后气道阻力增大，SPO2继续下降的原因是什么？应怎样处理？
胸部损伤无论是开放型或是闭合型,通气功能都受影响,即使单纯肋骨骨折,亦可因疼痛而妨碍呼吸。多发肋骨骨折可导致连枷胸,因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者,因中枢抑制,可进一步削弱通气而致严重低氧血症。气胸是胸部创伤常见的并发症,可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环,如系张力性气胸则影响更甚。麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流,否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位,甚至猝死。
3、该患者选择麻醉方法？药物选择？
吸入全麻 绝大部分吸人全麻药高浓度时均抑制循环功能,其程度与全麻的深度成正比。对创伤患者应采用低浓度静吸复合麻醉以减少对循环的抑制。相比较氟烷和安氟烷,异氟烷与地氟烷的心肌抑制作用轻;七氟烷对心肌抑制作用较小,且对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用。 依托咪酯理论上对交感神经和压力感受器影响小,可用于血流动力学不稳定病人的诱导,但也需注意掌握推注速度和剂量。芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于创伤性休克病人的麻醉维持。休克病人应用肌松药,不仅能使麻醉保持在较浅水平,从而减轻全麻药对循环的影响,而且使体腔内手术区显露更好,有助于手术顺利施行。罗库溴铵、维库溴铵与顺式阿曲库铵在临床应用剂量范围内,不阻断交感神经节,不释放组胺,对心血管的影响轻微,麻醉诱导和维持均可应用。
严重创伤手术的麻醉
严重创伤手术的麻醉
据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。胸部损伤无论是开放型或是闭合型，通气功能都受影响，即使单纯肋骨骨折，亦可因疼痛而妨碍呼吸交换。多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症。气胸是胸部创伤常见的并存症，可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环，如系张力气胸则影响更甚。麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚致猝死。并存颈部皮下气肿和纵隔增宽者，要怀疑大气管破裂。胸内大血管破裂，往往因急剧失血而病情危重，多处于严重休克、神志不清状态，必须立即手术止血，麻醉须密切配合，不能延误。心脏挫伤可致心律失常、心功能骤减。胸部损伤病人中约5%伴心肌挫伤，38%伴ECG改变。
肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、CVP增高时，须想到有心脏压塞，其麻醉处理十分困难。心包腔积血越多，心排出量越减少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏。对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫贲妥钠，可用氯胺酮。
胸部创伤常需在气管内插管静脉复合或静吸复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。
对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。输血输液过程中除严密观察临床表现外，应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG。
二、腹部创伤手术的麻醉处理
腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。对腹部创伤伴内出血者，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克，当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000mL。在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再输全血，以节省血液。当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术，用静脉复合或静吸复合并用肌松药维持，切开腹膜时，谨防腹腔积血一涌而出，导致血压骤降所致的意外，应缓慢放出并做好快速输血准备。
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点，对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早实行。对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。
此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多的时间处理循环方面的问题。现将本院收治的严重创伤病人的麻醉处理分析如下。
1 临床资料
本组患者35例，男性30例，女性5例，年龄2～57岁，平均24.2岁，病程1至数小时，均系急诊手术，其中颅脑损伤10例，肝脾破裂15例，心脏刺伤2例，胃肠肾破裂8例，合并血气胸5例，15人合并有躯干四肢不同程度的复合伤和失血性休克。麻醉及手术时间最长570min，最短40min，平均165min。
2 麻醉方法
严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上抗休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。
本组患者全麻18例，连硬外17例，分别占51.4%和48.6%，前者为脑外伤，胸部外伤及严重复合伤患者。选择对呼吸、循环干扰较轻的咪唑安定或氯胺酮加肌松剂诱导，经口明视插管，其中3例重危病人未经任何诱导，直接经口插管。年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上神经阻滞下插管。术中以静吸药物维持。多选择氧化亚氮或低浓度氨氟醚加神经安定镇痛合剂和本可松复合麻醉，视病情及手术需要调节麻醉深浅。对有血气胸者先作胸前闭式引流后再插管。
对17例无严重复合伤，以经各种抗休克治疗，有效血容量基本纠正的下肢及腹部患者，选择连硬外阻滞麻醉，以小剂量、低浓度分次给药为原则。本组采用1.33%～1.6%利多卡因维持，内含1：20万的肾上腺素，以减少局麻药吸收，延长给药间隔时间。部分病人先行硬外穿刺置管后以局麻加强化药物开始手术，待病情许可后再酌情给药至手术结束。
严重创伤病人手术的麻醉特点与麻醉前治疗
严重创伤病人手术的麻醉特点与麻醉前治疗
1.不能耐受深麻醉 任何全身麻醉药都是机体各系统、器官抑制剂，全身麻醉药用量与机体基础代谢成正比。这两点对选用麻醉药及掌握麻醉药用量非常重要。椎管内麻醉，尽管用药量少，因其对神经阻滞所致的血流动力学影响明显，安全性明显低于浅全身麻醉。浅全身麻醉，特别是氯胺酮、羟丁酸钠这两种全身麻醉药，除非病人肾上腺功能衰竭，一般配合肌肉松弛剂，都能收到较好麻醉效果。
2.难以配合麻醉采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作。严重创伤病人多疼痛难忍，且由于严重循环障碍，病人多烦躁不安，难以保证安静的手术野，尽管这些麻醉方法简单易行，但有时却难以采用。
3.难以避免呕吐误吸严重创伤病人，胃肠道多处于充满状态，任何镇痛药及机械性刺激，均可引起呕吐、甚至误吸，严重威胁病人安全，此类病人的麻醉处理，必须做到确保消化道与呼吸道隔绝，并要维持到术后患者完全清醒时为止，以策安全。
4.麻醉药作用时间明显延长 严重创伤病人，由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损，除吸入性全身麻醉药不经肝脏代谢、很少于扰肝肾功能外，静脉全身麻醉药基本均由肝脏解毒、经肾脏排泄，因此少量麻醉药应用，便可使术后复苏时间明显延长，这种情况将促使麻醉医师慎用不利于术后复苏的麻醉剂。
5.常伴有不同程度脱水、酸中毒需手术治疗的严重创伤病人，均伴有不同程度等渗性脱水或全血丢失，严重影响机体通过有氧代谢途径获得能量来源，同时也使肾脏对代谢废物的排泄及再生HCO3-的功能受损，必然会出现代谢性酸中毒。脱水是原发的，酸中毒是继发的，这些病生理情况的发生导致了其他系统、器官功能异常，使机体耐受麻醉能力明显减低，极易发生麻醉意外。
6.常需支持循环功能 对严重创伤病人，为保证生理活动必须的循环功能，无例外地要行液体复苏，代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选液体，但因体液大量丢失及严重创伤后生成的有毒物质的影响，为使病情迅速逆转，常需即时应用血管活性药及正性肌力药，这些药物的应用可使麻醉医师对麻醉药的循环影响作出错误估计，也许会使麻醉医师加大麻醉药用量，并对循环状态的恢复作出错误判断。
严重创伤手术患者麻醉处理要点有哪些
严重创伤手术患者麻醉处理要点有哪些
【术语与解答】
由于创伤后患者其病情可多变，尤其小儿和年老体弱患者，其不确定因素更为复杂多变，既给麻醉实施带来难度，又使麻醉术中加重患者风险，这就需要麻醉技术、麻醉技巧与麻醉用药灵活性综合运用和调控，其目的以使患者两大生命体征(即呼吸与循环功能)平稳渡过围术期。
【麻醉与实践】
创伤患者因其损伤的部位不同其麻醉处理要点也有差异，但务必严格按创伤患者麻醉处理原则行事。
1. 麻醉选择
①凡中度以上创伤患者其呼吸与循环功能均存在不同程度的影响，加之麻醉与手术可能更加影响乃至干扰呼吸与循环功能，故选择气管插管全麻较其他麻醉方法相对安全;
②全麻诱导用药应综合性考虑，如严重创伤患者因显著低血容量，通常处于休克状态，其全麻诱导气管插管可只采用小剂量芬太尼复合小剂量肌肉松弛剂(如罗库溴铵、维库溴铵等)即可，甚至单独使用小剂量或适宜剂量肌肉松弛药则足够，以防止麻醉用药后所造成的血流动力学进一步降低，甚至心搏停止。中度低血容量患者麻醉诱导用药可选择适量氯胺酮或依托咪酯与芬太尼类以及肌松药复合。而轻度低血容量患者可应用适宜剂量的咪达唑仑或缓慢泵注丙泊酚复合芬太尼类麻醉性镇痛药与肌松药。总之，气管插管全麻可保障机体充分供氧，有利于呼吸管理，可使麻醉医师具有充分的时间用以处理血流动力学异常问题;
③麻醉诱导与麻醉维持期间密切观察各生命体征变化，及时调控血流动力学异常波动;
④多数严重创伤患者大都选择较浅、甚至很浅的全身麻醉，以减轻剧烈疼痛刺激、维护呼吸道通畅、保障机体重要脏器组织的氧供和维持基本的血流动力学。
2. 麻醉处理
严重创伤患者的麻醉不能肯定某一种麻醉方法或麻醉相关用药较其他方法或药物优越。麻醉方法选择与麻醉药物的选用取决于:
①患者的全身状况;
②创伤程度、创伤特点、手术方法及要求;
③对某一麻醉药物是否存在禁忌;
④麻醉医师的经验与技术水平，以及用药习惯与操作熟练程度;
重医大临床麻醉学教案31严重创伤病人的麻醉
授课教案
课程名称 临床麻醉学 年级
授课专业 麻醉学系
教师
职称
授课方式 大课 学时4
题目章节 第三十一章严重创伤病人的麻醉
教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明
出版社 人民卫生出版社 版次 第2版
教学目的要求 1、了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用；
2、掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点：
3、掌握严重创伤病人的麻辞处理原则；
4、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理；
5、了解术后并发症的防治。
教学难点 掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点
教学重点 严重创伤病人的麻辞处理原则
语求外要 熟练掌握相关常见英语单词full-stomach;circulation;shock;disseminatedintravascularcoagulation
学法段教方手 讲授并借助多媒体。
参考资料 1 .《现代麻醉学》第3版
2 .《器官移植术与组织移植术麻醉学》第1版
3 .{Miller,SAnesthesia!第6版
教研室意见 同意
教学组长： 教研室主任：
2009年9月1日
教学内容 辅助手段时间分配
第三十一章严重创伤病人的麻醉
概述：创伤（trauma）：指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。特点：复杂、变化快
• 麻醉风险极大由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐受差
• 对麻醉要求高技术、药物、方法
•早期外科治疗是挽救生命的唯•有效措施
第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点
L根据严重创伤病人的病情特点评估
1）病情紧急：大出血，休克
2）病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）、重型脑伤
3）病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详
2.评估方法
1）ASA（AmericanSocietyofAnesthetists）分级
2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）
格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人
严重创伤急危重症患者的麻醉处理方法分析
严重创伤急危重症患者的麻醉处理方法分析
目的：研究分析严重创伤急危重症患者的麻醉处理方法。方法：选择2013年1月-2014年1月期间在我院接受治疗的46例严重急危重症患者，按照入院序号的单双，将其平均分成两组，每组各有23例患者。一组应用异丙酚麻醉设为对照组；一组应用异丙酚与亚剂量氯胺酮联合麻醉设为观察组。结果：观察组23例患者在麻醉诱导期间，其外周血管阻力指数、心脏指数、血压情况均没有发生显著变化，与对照组相比存在较大差异，P＜0.05有统计学意义。结论：针对严重创伤急危重症患者使用异丙酚与亚剂量氯胺酮联合麻醉处理效果较好，并且药物对患者的影响较小，具有较高的临床推广、应用价值。
标签：严重创伤；急危重症患者；麻醉处理
创伤是临床治疗中一种常见的疾病类型[1]，患者的病情一般复杂多样，发生的原因也比较多，通常会伴有血容量降低、失液以及失血，具有不同程度的疼痛感。严重创伤的急危重症患者还会产生全身性反应，致使机体免疫抵抗能力下降，患者常处于休克代偿或者休克失代偿状态，有的必须及时接受急诊手术治疗。现选择2013年1月-2014年1月期间在我院接受治疗的46例严重急危重症患者，对比不同麻醉处理方法，尽可能降低麻醉对患者的影响，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2014年1月期间在我院接受治疗的46例严重急危重症患者，将精神疾病、心肌疾病以及既往高血压病史等患者排除。ASA分级属于II-III级。按照入院序号的单双，将其平均分成观察组与对照组，每组各有23例患者。观察组中，包括10例女性患者，13例男性患者。年龄均在22-58岁之间，平均年龄（39.26±4.98）岁。其中，交通事故损伤者8例，锐器伤者8例，硬物击伤者5例，坠落伤者2例。对照组中，包括11例女性患者，12例男性患者。年龄均在23-57岁之间，平均年龄（38.68±5.01）岁。其中，交通事故损伤者9例，锐器伤者7例，硬物击伤者4例，坠落伤者3例。两组患者在受伤原因、年龄以及性别等一般临床资料对比没有差异性，差异P>0.05不具统计学意义，研究存在可比性。
创伤麻醉(米勒)
1 创伤麻醉（米勒麻醉学）
本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述。本章首先描述了损伤患者的最初处理方法，接着讨论紧急气道处理、液体容量复苏以及中枢神经系统(CNS)损伤患者的救治。本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求，然后针对从事创伤救治的麻醉医师需要注意的术后和危重救治要点进创伤救治的优先原则医疗中的作用，包括对战伤评估、伤员稳定和转运。
所有训练科目中最广泛认可的创伤医师培训方案是美国外科医师学院的高级创伤生命支持(ATLS)(见第97章)课程11510虽然在专科领域方面并不全面，但是ATLS课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案。ATLS根据“初次判断(primary survey)”建立的，其包括了在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤。在“黄金小时”抓住紧急问题的焦点是ATLS的最重要课程。简单地说，诊断和治疗越快，救治效果就越好。解决紧急事件后需要细致的再次判断(secondary survey)和进一步诊断性检查，以减少遗漏损伤的发生率。了解ATLS的基本要素对参与创伤患者救治的任何医师来说都是必不可少的。图72一l是ATLS流程的简化示意图。
ATLS强调ABCDE的i己忆顺序，即：气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、残疾(disability)和暴露(exposure)。确认气道通畅和可接受的呼吸力学是最重要的救治措施，因为低氧最直接地危及生命。在5～iOmin内患者不能氧化将导致永久性脑损伤和死亡。创伤患者面临气道梗阻和呼吸不足危险的原因见框72．1。无论在院前环境还是在医院急诊室实施气管插管后必须立即通过呼气末二氧化碳计予以确认。气管导管误人食管或气管插管脱出较为常见，如果未及时发现_许进行纠正，将产生灾难性后果。心搏骤停患者潮气术二氧化碳值可能极低；如果对气管导管位置有任何疑问，应采用直接喉镜进行检查(见第50章)。
创伤病人麻醉
创伤病人麻醉
一、创伤伤员的特点
伤情紧急、危重、复杂，伤员多处于酒精中毒状态。酒精对机体造成的影响包括意识水平降低，所需麻醉剂量减少，易发生误吸、低体温、心动过速、血管扩张，利尿，加剧头部损伤造成的神经损害和加重伤情等。伤员具有剧痛，病理生理上存在血容量减少，心功、肾功、呼吸、内分泌等多方面变化。
二、术前评估和准备
麻醉前评估应从ABC开始：airway(呼吸道)、breath(呼吸)和circulation(循环)。首先给伤员建立通气道，保证足量通气并给氧。随后建立静脉输液通路，输给加温液体。保证ABC后，再检查其它隐性损伤、了解简要病史和进行全面体检(包括评估中枢神经系统)。初步复苏后，对病人胸部和颈椎应进行X拍片检查，抽血送实验室进行生化分析。对于合并腹部、头部损伤和颅底骨折危险者应插入经鼻或经口胃管、导尿管并请有关专科医生会诊。有指征时还需进行特殊检查，如CT、血管造影、腹腔穿刺等。
伤员到达手术室后可按以下顺序救治：
1. 给氧和维持满意通气
2. 测血压
3. 连接心电图机，监视心电图
4. 建立一条或两条静脉通道
5. 经血液加温器输入选定的液体
6. 取血、验证血型并开始输血 7. 插入动脉导管
8. 抽血查血气、HCT、血生化及凝血参数
9. 测体温
10. 插入导尿管，持续观测尿量
需要时可进行中心静脉或肺动脉插管，对于心功能正常的年轻伤员常不需考虑测量心脏充盈压，而对于胸部创伤、烧伤或老年伤员则有放置中心静脉导管或肺动脉导管的指征。
三、呼吸道处理
对大多数伤员气管插管是管理气道的最佳形式，适用于缺氧、昏迷、休克、气道阻塞的伤员以及需要保护气道、正压通气、清除气道分泌物和瘫痪不能活动者。插管时必须有训练有素的助手固定伤员头颈正中位。创伤患者多为饱胃，易发生误吸。面罩通气和插管过程中必须进行环甲膜压迫，防止气流进入胃和胃内容物反流。当不能通过面罩或气管内插管建立通畅气道时，应立即进行经气管喷射通气(transtracheal jet
创伤急诊手术的麻醉处理讲解学习
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精品文档 据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2~3倍。对此要有足够的重视。
第一创伤病人的特点
一. 情况紧急
严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱。
二 情况危重
严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。
三 病情复杂
严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。
四 患者需要良好的止痛镇静。
五 饱胃
创伤病人多为非空腹。疼痛.恐惧.休克.药物的应用均可使胃排空延长。有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。
第二 创伤后的病理生理
一 创伤后失血和血容量减少
任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关。
1. 有效循环血量急剧减少。
2. 静脉回流减少。
3. 代偿性血管收缩。
4. 心率增快，血压下降。
二 心血管改变
长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停。
三 肾脏改变
创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右。正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。
四 创伤失血后的高血糖
创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液。
第二 创伤病人的术前评估与准备
一 伤情评估
除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。
闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。
有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。
检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。