留守儿童联系卡
毕节市非义务教育留守儿童关爱联系卡
乡（镇） 村（居委会） 留守儿童情况 留守儿童数 单位名称 总计 男 女 入幼儿 得到情 得到 扶 园人数 孤儿 残障 有人监 无人监 情感缺 经济贫 感帮扶 贫帮扶 人数 人数 护人数 护人数 失人数 困人数 人数 人数 入学前 班人数 入小学 人数 入初中 人数 监护情况 帮扶需求及帮扶情况 备注 时间： 入学情况 年 月 日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
县合计 乡（镇）合计 XX村（居委会）
填报人： 说明：本表以村（居委会）为单位排查填报，所统计的数据须与留守儿童关爱卡相符。
负责人：
留守儿童一生一档、联系卡
赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表
单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章）填报日期：2018年3月1日
单位负责人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小填表时间：2018年月日。
留守儿童联系卡
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
爱心爸爸（妈妈）
联系时间
监护人（家长）
联系方式
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
爱心爸爸（妈妈）
联系时间
监护人（家长）
联系方式
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
爱心爸爸（妈妈）
联系时间
监护人（家长）
联系方式
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
爱心爸爸（妈妈）
联系时间
监护人（家长）
联系方式
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
班级：
姓名：
年 月 日
爱心爸爸（妈妈）
联系时间
监护人（家长）
联系方式
联系原因
老师的话
监护人（家长）的话
爱心爸爸（妈妈）
联பைடு நூலகம்时间
监护人（家长）
二(1)班留守儿童联系卡
姓名周涛性别男出生年月2005.02.24民族汉族家庭详细住址入学时间班主任张蕴班主任电话就读学校及班级校长杨成龙校长电话182********辍学情况辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果姓名年龄36文化程度联系电话姓名年龄30文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况杨洪梁60文盲务农健康无姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名年龄文化程度联系电话电话电话无本人面临的困难和问题经济困难注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。
4.本表一式四份，乡镇政府、学校、村（居）委会和学校各一份。
所在村（居）委会支书或主任姓名朱强139********所在村民组长姓名吴维辉“一帮一”情况工作单位或住址联系电话维新第一小学152********家庭其他成员工作或学习单位与留守儿童关系委托监护人情况与留守儿童关系联系电话外祖孙无有无委托书现居住详细住址维新镇维新村中街组云南干服务业母亲情况杨兴敏小学无现务工单位云南干服务业维新一小 二年级（1）班劝返情况父亲情况周训兵初中152********现务工单位学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101001基本情况贴照片处维新（镇、办事处）阳光村张家寨 组 号入学情况2012.09152********姓名熊文林性别男出生年月2004.03.05民族汉族家庭详细住址入学时间班主任张蕴班主任电话就读学校及班级校长杨成龙校长电话182********辍学情况辍学时间辍学年级现在去向第一次时间劝返人劝返结果向乡镇政府报告时间第二次时间劝返人劝返结果姓名年龄43文化程度联系电话姓名年龄41文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况熊明光65文盲务农健康无姓名年龄文化程度职业张蕴27大专教师姓名年龄文化程度联系电话电话电话152********维新一小 二年级（1）班劝返情况学校名称：维新第一小学 填表时间：2013年10月29日 编号：20120101002基本情况贴照片处维新（镇、办事处）水落冲村坡头上寨 组 号入学情况2012.09父亲情况熊光华初中150********现务工单位浙江干服务业有无委托书现居住详细住址维新镇维新村中街组母亲情况高飞小学无现务工单位浙江干服务业“一帮一”情况工作单位或住址联系电话维新第一小学152********委托监护人情况与留守儿童关系联系电话祖孙无无家庭其他成员工作或学习单位与留守儿童关系本人面临的困难和问题经济困难2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向学校报告，学校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。
留守儿童爱心联系卡
留守儿童爱心联系卡
篇一：留守儿童联系卡
卡：___
班级：姓名：年月日
篇二：留守儿童联系卡
卡四：
班级：姓名：年月日
篇三：关爱留守屯驻儿童专项档案和联系卡制度
关爱留守儿童专项档案和联系卡制度
学校要对在校的“留守学生”或进行认真的调查和登记，建立每
个“留守儿童”的专职档案和联系卡。
其基本内容包括：学生的基本
情况、家长姓名、家庭详细住址、联系电话，家长暂住单位详细地址、联系电话，或其他法定监护人的职业、详细地址、联系电话等。
加强
学校与学生家长或其他监护人的联系，对“留守儿童”开展有可操作
性的管理和教育，特和制定以下几项制度。
一、留守儿童管理是学校管理的重要分支组成部分。
学校各部门、班级、科任教师都要都重视留守儿童的教育工作和管理工作，为儿童
营造一个良好的学习生活环境。
二、留守儿童的校外管理责任人相关人员是其监护人（或委托代
理人），应对其监护对象进行全面的跟踪管理，抓好留守儿童的校外
学习、生活和活动，有效保证留守儿童的安全。
三、学校留守儿童之家要坚持经常开展思想品德、文化知识、法
纪安全和心理健康教育，并对家长和监护人开展定期专题培训活动，
共同促进留守儿童的健康成长。
四、学校提倡、鼓励老师和留守儿童帮扶结对，给予留守儿童热情、亲情和友情，使回城留守儿童感受到组织和家庭的温暖，互帮互助，共同成长。
五、、留守儿童要遵守小学、班级的各项规章制度，听从老师、
家长的和监护人的正确教导，自尊、自爱、自强、自立、自护、自律，好好学习，天天向上，争做社会主义公益事业建设的合格接班人。
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10 )学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班生活情况 简介生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
舅妈带，学习中上情况游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班吉安市青原区富滩镇社现临时监护人住址联系电话山村生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
妈妈带，学习成绩情况简介中上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市青原区富滩镇村背龙口。
妈妈带，学习成绩中 上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班现临时监护人姓名 李美兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇村背龙口联系电话生活情况 简介吉安市青原区富滩镇富滩联系电话 村该同学家住吉安市 青原区 富滩镇富滩村。
妈妈带，学习需努力, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡 (2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班家庭地址 吉安市青原区富滩镇富滩村现临时监护人姓名彭金兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址生活 情况 简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班生活该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游,情况生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班 姓名罗婷性别女出生年月07.9父母外出所从事的工作 洗车家庭地址 吉安市青原区富滩镇绕源村现临时监护人姓名 刘高灯 与临时监护人的关系 祖孙现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇绕源村联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班家长姓名欧阳大信联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出V 父母外出地点广东外出后回家频率两次父母外出所从事的工作工厂打工家庭地址吉安市青原区富滩镇坝头村现临时监护人姓名欧阳世壁与临时监护人的关系祖孙现临时监护人住址生活情况简介吉安市青原区富滩镇坝头联系电话该同学家住吉安市青原区富滩镇坝头村。
留守儿童档案联系卡
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 村背龙口
家长姓名
苟斌福
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇 宋溪街
联系电话
生活
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡（）
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√(3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 绕源村
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
吉安
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！。
留守儿童个人档案联系卡
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务;10
奶奶 1.509E+10
奶奶 1.359E+10
奶奶 1.359E+10
爷爷 1.552E+10
爷爷 1.529E+10
婶婶 1.384E+10
奶奶 1.589E+10
奶奶 1.372E+10
爷爷 1.524E+10
奶奶 1.378E+10
爷爷 1.589E+10
韩星 女 95.5 汉
店张
九一
袁帅 男 1994、07 汉
油坊庄
九二
白彬 男 94.3 汉
北街
九二
马悦 男 95.09 汉
坡地刘
九四
苏亚东 男 93、10 陈雪娇 女 94、5 马伟娜 女 94、5
汉 薛店镇西桥村
铁匠乡响水小学留守儿童关爱联系卡
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人
李会明 18212556749 李
填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址
铁匠乡响水村干沟组
序 姓名 号
性民 别族
出生 年月
1998-3-3
需要关 性 址
1 李国阳 男 汉 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
附件2：
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人 填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址 需要关 性 年 姓名 爱内容 别 龄 联系电话 单位或住 址 序 姓名 号 18 19 20 21 22 23 24 25 填表说明：1.需要关爱内容填写经济困难、情感关爱、习惯养成。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 性民 别族 出生 年月
11月30日 帮扶情况
11月30日 帮扶情况