最新中医执业医师考试 病案分析 腰痛

第一站：病案书写（60分钟）

孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月尿频尿痛恶心

辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。

西医诊断依据：

女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。

体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。

实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

入院诊断：

中医诊断：腰痛—肾阴亏虚，兼有湿热

西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，慢性肾功能衰竭失代偿期，肾性高血压肾性贫血

治则：补肾养阴，兼清湿热

方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减

熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁

30g 车前子15g包制大黄15g 半夏10g 生姜3片生草5g

第一站：病案书写（60分钟）

岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清气平，面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

参考答案：

主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周

辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，

肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。

西医诊断依据：１．男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。

体征：BP：155/95 mmHg，面色白光白。

实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

入院诊断：

中医诊断：腰痛—肾虚腰痛（肾阳亏虚）

西医诊断：慢性肾小球肾炎

治则：温补肾阳

方药：右归丸加减

熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g

一、判断题

1．旅行社和旅游者之间是一种纵向的法律关系。（）2．《旅行社条例》是由国家旅游行政管理部门制定并颁布实施的部门规章。（）3.剥夺政治权利是只能附加于主刑适用的一种刑罚。（）

4．旅行社成为旅游行业的“龙头”企业，它与旅游交通、旅游景区被称为旅游业的三大

支柱。（）

5.直线固定电话、传真机、复印机、具备与旅游行政管理部门以及其他旅游经营者联网条件的计算机是旅行社设立所需要的必须的营业设施。（）6．旅行社服务网点应当接受旅行社的统一管理，不得从事招徕、咨询以外的活动。（）7.外商投资旅行社可以经营中国内地居民国内旅游业务、出国旅游业务以及赴港澳台旅游业务。( )

8.旅行社质量保证金要保证足额，不足额的应当自接到补交通知之日起5个工作日内补足。（）

9.旅行社和旅游者签订的旅游合同中,格式条款和非格式条款不一致的，应当采用格式

条款。( )

10．旅行社自交纳或者补足质量保证金之日起三年内未因侵害旅游者合法权益受到行政机关罚款以上处罚的，旅游行政管理部门应当将旅行社质量保证金的交存数额降低20%。( )

11.外商投资旅行社包括中外合资经营旅行社、中外合作经营旅行社和外资旅行社。（）

12.旅行社在招徕、接待旅游者时，必须为旅游者购买旅游意外保险。（）

13.国务院环境保护行政主管部门负责全国风景名胜区的综合管理。（）

14.4A级旅游景区由省级旅游景区质量等级评定委员会组织评定；5A级旅游景区则由全国旅游景区质量等级评定委员会组织评定。（）15．中华人民共国护照的有效期为10年。（）16．持居留证件的外国人在中国变更居留地点，必须依照规定办理迁移手续。（）（）

17．被公告为4A级景区一年以上的，可以申报5A级旅游景区。（）