第六章 神经症

六、治疗


1. 惊恐障碍：1》药物：丙咪嗪、帕罗西汀、 苯乙肼、2》心理：暴露疗法、放松训练 2 广泛性焦虑障碍：1》药 练。
第三节 恐惧症
一、什么是恐惧症


恐惧症，又称恐怖症，是一种以过分和不 合理的惧怕外界客体或处境为主要表现的 精神障碍。 患病情况：1982年，我国12个省市调查， 患病率为0.59‰。 Magee（1996），男女 社交恐怖症终生患病率为11.1%和15.5%， 仅次于抑郁障碍和酒精依赖，位于第三位 的心理障碍。
第六章 神经症
第一节 神经症概述
一、什么是神经症


神经症，旧称神经官能症，1769年，苏格 兰精神病学家William Gullen提出，是一组 主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑 病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 发病情况：中国流行病学调查，患病率 22.21‰；国外调查，神经症的终身患病率 为13.1%。
三、临床表现
可分为急性焦虑和慢性焦虑两种形式。 急性焦虑又称为惊恐障碍，慢性焦虑又称为 广泛性焦虑障碍。
1. 惊恐障碍
1》惊恐障碍简称惊恐症，是以反复出现显著的心 悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴有强烈的濒 死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为 特征的一种急性焦虑障碍。 发作往往是在兴奋、劳累、性活动或者中度情感 创伤之后发生，但首次发作却常常是自发产生的， 缺乏明显诱因的，10分钟左右即达到高峰，发作 通常持续20~30分钟。 国内有1.5%-2%，国外为3.8%-5.6%，初发年龄为 25岁。 至少有以下症状中的四种：呼吸困难、心悸、头 昏眼花或颤栗、胸闷、恶心、胳膊和手臂麻痹。
2. 某男，45岁，已婚，外企业工作，因焦虑不安求助。 求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美 国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织 货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪 金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情很好，女 儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似乎 有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽 如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货 运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治 身亡。有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍， 妻子仍然貌美年轻，可能离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要 面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了， 头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗， 坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走 来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也 没有什么更好的办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会 成瘾依赖。
六、案例分析
某女，34岁，已婚，会计，因害怕别人在自己面 前吸烟而来求助。 自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障 碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的 病可能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。 一开始时，呼吸困难，有时要有憋死的感觉。为 此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都 不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了 “无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有 吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也 感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而 不想上街，不想上班很苦恼。



广泛性焦虑障碍 症状标准：1》符合神经症的诊断标准。2》以持 续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：① 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提 心吊胆；②伴植物神经症状或运动性不安。 严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无 法解脱，而感到痛苦。 病程标准：符合症状标准至少已6个月。 排除标准：1》排除甲状腺机能亢进、高血压、冠 心病等躯体疾病的继发性焦虑；2》排除兴奋药物 过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应， 强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、 抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

2. 社交恐惧症 以害怕与人交往或当众说话，担心在别人面 前出丑或处于难堪的境况，因而尽力回避 为特征的一种恐怖障碍。 恐怖的对象是社交场合和人际关系。 其核心症状是对人际交往感到紧张和害怕， 从而避免和人交往。多起病于青春期，无 明显原因。


与场所恐怖症不同，患者目的是避开与他 人的接触和交谈，而不是害怕场所里。 亚型通常有赤面恐惧、异性恐惧、视线恐 惧等。
第二节 焦虑症
一、什么是焦虑症


发作性或持续的出现紧张不安，预感到似 乎要发生难以应付的危险，并伴有交感神 经功能亢进为主的头晕、心悸、胸闷、呼 吸急促、出汗、口干等症状和运动性不安。 发病情况：1982年，我国焦虑症患病率为 1.48‰，女性多于男性，多发生在20~40岁。 美国年患病率为2.5%~6.4%，男女比例大约 为1：2，多在20岁前后发病。


治疗方法 药物治疗：MAOI、SSRI、苯二氮卓类、丁 螺环酮、β-受体阻滞剂 认知行为疗法：暴露疗法、认知重建、社 交技能训练

3. 特殊恐惧症 表现为对以上两种类型以外的某一种或少数 特殊物体、情境或活动的害怕，包括单纯恐 怖症和物体恐怖症。 恐怖的对象为特定的物体，常起病于童年。 可分为动物恐怖、自然环境恐怖、场所恐怖、 血-伤害-注射恐怖、其他特殊恐怖。 治疗方法： 可采取暴露疗法、系统脱敏法
二、分类



恐惧症（包括场所恐惧症、社交恐惧症和 特定的恐惧症）； 焦虑症（包括惊恐障碍和广泛性焦虑） 强迫症； 躯体形式障碍（包括躯体化障碍、未分化 躯体形式障碍、疑病症和躯体形式自主神 经紊乱）； 神经衰弱； 其他或待分类的神经症。
三、发病原因
Albee认为神经症的发生与主要影响因素有易感素 质、社会心理刺激、应对方式、心理耐受力和社 会支持。 一般认为，有内在的基础和外在的条件。内在素 质的缺陷被认为是病因因素，而外在的精神刺激 是重要的诱发因素。 1. 外在因素：主要指生活事件、应激和社会支持。 2. 内在因素：主要指个体的人格和遗传学特征。

四、共同表现特征




1. 焦虑情绪：除表现为紧张、不安等主观 体验外，还具有交感神经系统功能亢进的 躯体症状。 2. 防御行为：患者采用大量的防御机制来 暂时减缓焦虑。 3. 躯体不适感：患者存在大量的主诉和躯 体不适感。 4. 人际关系不良 5. 自知力完整
五、诊断标准




症状标准：CCMD-3，至少有下列一项：①恐惧； ②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式 症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱 症状。 严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦， 促使其主动就医。 病程标准：符合症状标准至少已三个月，惊恐障 碍另有规定。 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质 与非成瘾性物质所致精神障碍、各种精神病性障 碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。


惊恐障碍 症状标准：1》符合神经症的诊断标准。2》惊恐发作需 符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境， 发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无 明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的 自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧， 或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰， 发作时意识清晰，事后能回忆。 严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发 作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准：1》排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症， 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2》排除躯体疾病 如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血 糖等继发的惊恐发作。
第四节
强迫症
一、什么是强迫症


1. 强迫性神经症是以反复出现强迫观念为 基本特征的一类神经症性障碍，简称强迫 症。 2. 患病情况：我国，1982年，15~59岁人 口中，0.3‰ 国外，OCD的终生患病率为1.9~2.5%，年患 病率为1.1~1.8%。
五、临床表现

1.场所恐惧症：原意是特别害怕到人多拥挤 的公共场所去，后来延伸到不敢使用公共 交通工具，不敢单独离家外出，甚至害怕 单独留在家里。恐怖的对象是特定的场所 或环境。 常常从自发性惊恐发作开始，然后产生预期 焦虑和回避行为：提示条件化的形成。 多在18~35岁起病。
治疗方面： 一般心理治疗：目的在于减轻病人的预期 焦虑，鼓励病人重新进入曾害怕的场所。 认知行为疗法：可采取暴露疗法。 药物治疗：苯二氮卓类，氟西汀、苯乙肼 等。


3》症状表现：①焦虑或烦恼；②运动性不 安；③植物神经功能亢进；④过分警觉。 精神性焦虑是GAD的核心症状，表情紧张， 双眉紧锁，姿势僵硬而不自然，常伴有震 颤，皮肤苍白多汗，并有担忧、紧张、不 安全感、焦躁不安和害怕等表现，并常伴 有易激惹、注意力集中困难和对声或光敏 感。
四、诊断标准





2》病因：①生物学因素：遗传因素；神经 递质；②社会刺激因素；③心理因素：继 发获益。 3》 症状表现：①惊恐发作；②预期焦虑； ③求助和回避行为。 核心症状是极度的恐惧、濒死感和末日感。 主要特征是生理的高度唤醒。
2. 广泛性焦虑障碍
1》广泛性焦虑障碍（GAD）是以缺乏明确对象和 具体内容的提心吊胆，持续的紧张不安，伴有植 物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦 虑障碍。 精神性焦虑是焦虑障碍的核心症状。 2》Freud认为产生原因有过于严厉的惩罚和过度 的保护；人本主义认为是患者不能接受自我的现 状所造成的；认知行为主义认为是预支性焦虑。
二、发病原因



1. 生物学因素：与脑内5-HT和NE减少有关； 遗传素质造成的个体易感性、个体人格特 点有关。 2. 心理学因素：与早期创伤性经历和后天 社会学习有关。 3. 社会学因素：童年期的教养方式有关； 与青春期的不良刺激和经历有关。