工伤职工转诊转院申请表doc
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恩施市工伤转院申请表
恩施市工伤转院申请表一、申请人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________单位名称：___________ 职务：___________联系电话：___________ 住址：___________二、工伤情况描述申请人于___________（时间）在工作岗位上发生了工伤事故，具体情况如下：___________（详细描述工伤事故发生的经过和受伤部位）三、原始诊断及治疗情况申请人在事故发生后，第一时间前往___________（医院名称）进行诊断和治疗，经过___________（天数）的治疗后，病情并未得到明显改善。
具体诊断结果为___________（诊断结果），治疗情况为___________（治疗情况描述）。
四、转院申请理由1. 原始诊断不明确，需要进一步检查和确诊；2. 原始医院治疗效果不佳，需要更换医疗机构进行进一步治疗；3. 原始医院条件有限，无法提供必要的治疗设备和技术支持。
五、转院目标医院选择经过申请人及其家属认真考虑和咨询，决定将申请人转院至___________（目标医院名称），该医院具有较强的医疗技术和设备支持，能够更好地为申请人提供治疗和康复服务。
六、申请人及家属签字申请人：___________ 日期：___________家属：___________ 日期：___________七、其他补充材料1. 工伤事故发生的相关证明材料；2. 原始医院的诊断报告和治疗记录；3. 目标医院的接诊意见和治疗方案。
以上是关于恩施市工伤转院申请表的详细内容，申请人及其家属应如实填写相关信息，并提供必要的证明材料。
希望相关部门能够审批通过该申请，让申请人能够及时得到更好的医疗服务和治疗支持。
工伤职工转诊转院治疗申请表(空表格)(2021年参考新格式)
工伤职工转诊转院治疗申请表（空表格）
单位名称：
姓名 联系人 工伤发生
时间
伤残部位
需转医院
性别
年龄
联系电话
工伤认定 年 月日
时间
社会保障号
联系地址
工伤建 年月日
档时间
工伤职 工或家 属签字
治疗项目
拟转外治 疗期限
协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原
因)
主治医师：
科主任：
（印章） 年月日
用人单位 意见
（印章）
经办人:
审批人:
年月
日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
符合工伤保险相关规定，同意转往
就医，
期限不超过
天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险
基金支付。
工伤保险经 办机构意见
出发城市地： 经办人:
审批人：
转外城市地： 年
（印章）பைடு நூலகம்月日
备注
单位名称：
姓名 联系人 工伤发生
时间
伤残部位
需转医院
性别
年龄
联系电话
工伤认定 年 月日
时间
社会保障号
联系地址
工伤建 年月日
档时间
工伤职 工或家 属签字
治疗项目
拟转外治 疗期限
协议医疗机 构意见(病 史、诊断和 治疗经过、 专家会诊意 见和转诊原
因)
主治医师：
科主任：
（印章） 年月日
用人单位 意见
（印章）
经办人:
审批人:
年月
日
经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，
符合工伤保险相关规定，同意转往
就医，
期限不超过
天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险
基金支付。
工伤保险经 办机构意见
出发城市地： 经办人:
审批人：
转外城市地： 年
（印章）பைடு நூலகம்月日
备注
工伤职工转诊转院治疗申请表
医疗机构(盖章)
年 市级经月办机构 意见：
社保 机构 意见
备注
（经办机构公章）月 日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月 日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名 称：
姓名
性别
住址
参加工作 时间 转出医疗机 构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会 保障编 社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗 机构名称
工伤时间
病情及理由： 申 请 理 由
申请人签名：
年月
医生医疗意 见：
现就诊 医疗 机构 意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年 县级经月办机构 意见：
济宁市工伤职工转诊转院申请表
济宁市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：（章）编号：类别：
姓名
性别
年龄
身份证号
工伤发生时间
认Байду номын сангаас文号
伤残证号
伤残等级
伤残（职业病）名称
是否按规定缴费
转出医院
拟转入医院
伤残病历摘要及转诊原因：
主管医生签名：科主任签名：年月日
医疗机构意见：
（公章）
分管院长签字：年月日
用人单位意见：
（公章）
经办人签字：年月日
社会保险事业局工伤保险科：
（公章）
经办人签字：年月日
单位经办人： 联系电话：
注：此表一式五份，社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。
单位名称：（章）编号：类别：
姓名
性别
年龄
身份证号
工伤发生时间
认Байду номын сангаас文号
伤残证号
伤残等级
伤残（职业病）名称
是否按规定缴费
转出医院
拟转入医院
伤残病历摘要及转诊原因：
主管医生签名：科主任签名：年月日
医疗机构意见：
（公章）
分管院长签字：年月日
用人单位意见：
（公章）
经办人签字：年月日
社会保险事业局工伤保险科：
（公章）
经办人签字：年月日
单位经办人： 联系电话：
注：此表一式五份，社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。