第十章 急性白血病

第十章急性白血病
本章考点
1.M0的实验诊断
2.M1的实验诊断
3.M2的实验诊断
4.M3的实验诊断
5.M4的实验诊断
6.M5的实验诊断
7.M6的实验诊断
8.M7的实验诊断
一、M0的实验诊断
1.血象: 白细胞数较低，血小板可较低或正常，伴正细胞正色素性贫血。

2.骨髓：骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于30%，红系、巨核系有不同程度的增生减低。

3.细胞化学染色：POX及SB染色为阴性或阳性率小于3%。

PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。

4.免疫学检查：免疫细胞化学MP0阳性。

免疫表型表达为髓系分化抗原CD13，CD33，CD14，CD15，CD11b中至少有一种阳性。

不表达B系特异性抗原和T系特异性抗原，可表达未成熟标志CD34，TdT，HLA-DR。

也有免疫细胞化学MP0阴性，但表达髓系分化抗原。

二、M1的实验诊断
1.血象：贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。

血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。

血小板中度到重度减少。

2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。

骨髓中原始粒细胞大于90%（NEC），白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。

3.细胞化学染色：POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。

4.免疫学检验：本型往往显示HLA-DR、MP0、CD34、CD33及CD13阳性，CD11b、CD15阴性。

CD33阳性者CR率高，CD13阳性、CD33阴性者CR率低。

三、M2a型的实验诊断
1.血象：贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。

血小板中度到重度减少。

2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%～89%（非红系），早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。

3.细胞化学染色
（1）P0X与SB染色：均呈阳性反应。

（2）PAS染色：原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。

（3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。

（4）特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。

醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。

（6）染色体及分子生物学检验：特异性染色体重排t（6；9）约见于1%的AML，主要为本型。

4.免疫学检验：表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。

5.染色体和分子生物学检验：t（8；21）（q22；q22）易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。

AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。

四、M3的实验诊断
1.血象：血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。

白细胞计数大多病例在
15×109／L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。

血小板中度到重度减少。

2.骨髓象: 多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。

分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），早幼粒细胞与原始细胞之比为3：1以上。

幼红细胞和巨核细胞均明显减少。

M3胞质中有大量颗粒和成束的Auer小体
成束的Auer小体（M3）
3.细胞化学染色: POX、SB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。

AS-D-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，α-萘酚丁酸酯酶染色阴性，依次可与急单作鉴别。

4.免疫学检验: 髓系标志为主CD13、CD33、MP0、CD68等阳性，而HLA-DR、CD34为阴性者。

5.染色体及分子生物学检验: 约70%～90%的APL具有特异性的染色体易位t（15；17），是APL特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使17号染色体上的维甲酸受体α（PARα）基因发生断裂。

与15号染色体上的早幼粒细胞白血病（PML）基因发生融合，形成PML-RARα融合基因。

五、M4型的实验诊断
1.血象: 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少。

白细胞数可增高、正常或减少。

外周血可见粒及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞可占30%～40%，粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。

血小板呈重度减少。

2.骨髓象: 骨髓增生极度活跃或明显活跃。

粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。

包括两种类型：①异质性白血病细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征；②同质性白血病细胞增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。

部分细胞中可见到Auer小体。

本病可分为4亚型：M4a、M4b、M4c、M4Eo。

3.细胞化学染色
（1）POX、SB染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。

（2）非特异性酯酶染色：应用α醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。

（3）酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。

4.免疫学检验: 白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD33、HLA-DR，部分表达CD9。

六、M5的实验诊断
1.血象：血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单核细胞增多为主，可占细胞总数的30%～45%。

未分化M5a以原单细胞为多、部分分化型M5b以幼单和单核细胞为主。

两型血小板均重度减少。

2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。

原单加幼单细胞大于30%。

M5a以原单细胞为主，可大于80%（NEC或单核系细胞），幼单细胞较少。

M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于80%。

白血病细胞中有时可见到1～2条细而长的Auer小体。

M5骨髓象
特点：左图为以原始单核细胞为主的未成熟型M5a，此细胞有核仁，为幼稚单核细胞。

右图由于成熟单核细胞出现在外周血中，故为M5b。

3.细胞化学染色
（1）POX和SB染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

（2）PAS染色：原单细胞约多数为阴性反应。

半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。

（3）酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价值较大。

4.免疫学标志：白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR。

七、M6的实验诊断
1.血象
1）红血病期：贫血轻重不一，随着疾病的进展而加重。

可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。

白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。

血小板常减低。

（2）红白血病期：血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。

见到各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为多，且形态异常。

白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病；其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。

血小板减少明显，可见畸形血小板。

2.骨髓象
（1）红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。

以红系增生为主。

多数病例大于50%，粒红比例倒置，原红及早幼红多见，异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。

（2）红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。

红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。

大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之；白细胞系统明显增生，原粒（或原单核+幼单核）细胞占优势，大于30%（ANC），部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体。

3.细胞化学染色：幼红细胞PAS呈阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布。

八、M7的实验诊断
1.血象: 常见全血细胞减少。

白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。

少数病例正常。

可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见到有核红细胞。

2.骨髓象: 骨髓象增生明显活跃或增生活跃。

粒系及红系细胞增生均减低。

巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1 000个以上，以原始及幼稚区核细胞为主。

其中原始巨核细胞大于30%，根据分化程度分两种亚型：未成熟型：以原始巨核细胞增多为主；成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。

3.细胞化学染色: 有价值的细胞化学染色是5′-核苷酸酶、ACP和PAS为阳性，酯酶染色ANAE阳性，并可被NaF抑制。

MP0及SB染色阴性。

4.免疫学检查: CD41、CD42可呈阳性表达。

5.电镜: M7的原始巨核细胞根据其体积大小（4倍体～8倍体）及特异性细胞器的出现，加以识别。

MKB和Pro-MKB均示血小板过氧化物酶（PPO）阳性反应，髓过氧化物酶（MPO）呈阴性反应。