肺结核个案调查表

肺结核病例个案调查表

1.一般情况

1.1 姓名：； 1.2联系电话: ；

1.3 性别：□男□女； 1.4出生日期：年月日 (年龄岁)；

1. 5职业：□学生□教师□其他: ；

1.6 工作学习单位：；学校地址：

班级数：学生数：人；教学楼数：宿舍楼数：

1.7 现住地: ；户籍地: ；

1.8 年级和班级: 年级班，班级人数人

班级通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风

1.9 宿舍：幢室，同室居住人数人

宿舍通风: □不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风

宿舍环境卫生：□好□一般□差

1.10走读生：居住人数人；居室面积（平方米）：

居室通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风

居室环境卫生：□好□一般□差

1.11营养状况：□好□一般□差

1.12睡眠状况：□好□一般□差

1.13学习、工作和生活压力：□大□一般□小

2.既往病史和接触史

2.1 既往结核病史：□有（时间年）□无

2.2 慢性肝病史：□有□无；慢性肾病史：□有□无；糖尿病史：□有□无

2.3 发病前，家庭成员有无结核病患者？□有□无

若有，是否与患者密切接触？□是□否

2.4 发病前，同班级有无结核病患者？□有□无

若有，是否与患者密切接触？□是□否

2.5 发病前，同宿舍有无结核病患者？□有□无

若有，是否与患者密切接触？□是□否

3.流行病学调查

3.1 是否有症状：□有□无；首次症状出现日期：年月日

3.2 首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：□咳嗽□咯痰□咯血□胸闷

及气短□低热□盗汗□乏力□食欲减退

其他自我感觉症状严重程度: □轻□中□重

3.3 就医过程

3.4 确诊日期：年月日确诊单位：

网络直报时间：年月日

3.5 住院情况：□是□否；

如果是，入院时间年月日；出院时间年月日

3.6 是否病休在家: □是□否；如果是，病休开始日期: 年月日

是否向工作学习单位办理病假手续: □是□否

3.7 你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者？

□有□无

如有，是谁？与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)？是什么时候开始得知？

3.8 其他情况: 调查单位：调查者：调查时间：年月日