有限空间作业安全检查表
立即整改项：
限期整改项：
应急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员
等）进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作
业。
联系电话 检查时间
整改情况
有限空间作业安全检查表
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示 警示标识 标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风
险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电
佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备 国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签 订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的
安全生产职责。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安 全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包 的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的 设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开
有限空间作业安全检查表
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，
清洗置换
应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检 测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化
学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规
4
安全设施
照明灯具
定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施 设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环
境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标
准或者行业标准的规定。
劳动防护 用具
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度， 为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳 动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分 环境评估 析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施
。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本 企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全 职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害 因素、防控措施告知作业人员。
5
有限空间 作业管理
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。作业 过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧
通风换气。
发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于 或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规 定的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤
离作业现场。
未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作 业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标 包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉 尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国
家标准或者行业标准的规定。
检测 检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、 气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
按要求执行作业过程中，应当对作业场所中的危险有 害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30 分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新
通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督作业开始前，现场负责人应当监督作业 人员按照方案进行作业准备。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
2
安全管理制度 和操作规程
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人救援人
员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有有限空间作业安全操作规程。
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3
安全教育培训
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、
作业过程 按要求执行作业过程中，监护人员不得离开作业现
监督
场，并与作业人员保持联系。
作业过程 监督
有限空间作业安全检查表
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行 清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器 具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业
时，采取避免互相伤害的措施。
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
企业安全生产负责人
序 号
检查项目
有限空间
1
排查辨识
联系电话 检查内容
检查人员 检查结果
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限 空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业安全责任制度。
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相 关的呼吸器、防毒面具、通讯设备、安全绳索等应急装备
和器材。
有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急
6
应急救援
救援人员应当掌握相关应急预案内容，每年至少一次进行 演练，提高应急处置能力。
7
发包转包
处理意见：
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲 目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，
有限空间专项安全检查表范文
有限空间专项安全检查表施工现场安全施工注意事项：1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并止确使用个人劳动防护用品.3、严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。
4、施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。
不许私自用火，严禁酒后操作。
5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场.6、穿硬底鞋不得进行登高作业。
7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。
9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套•10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时，必须随时切断电源,防止烧坏设备.11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。
施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开.12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。
13、凡2m以上的高处作业无安全设施,必须系好安全带；安全带必须先挂牢后再作业。
14、高处作业材料和工具等物件不得上抛下掷•15、从事高空作业人员要定期体验。
凡患有高血压、心脏病、贫血症、癫痫病以及不适于高空作业的人员，不得从事高空作业。
有限空间作业企业自查表
有限空间作业企业自查表现问题整改记录等。
3）管理台账是否及时更新完善。
4）管理台账是否能够为安全管理提供有效的支持和参考。
检查结果是□否□是□否□是□否□二、作业人员安全管理是□否□是□否□是□否□三、有限空间安全检查是□否□是□否□四、管理台账记录主要问题记录部门负责人检查时间电话有限空间数量缺氧或窒息□富氧□硫化氢中毒□一氧化碳中毒危化品（及苯）中毒□爆燃与中毒其他危害（□触电□机械伤害□中暑□淹溺□掩埋□灼烫）其他类别的风险：总体评价1）本次检查发现的问题是否及时整改，是否能够有效控制有限空间作业安全风险。
2）企业是否能够按照相关规定建立健全有限空间作业安全管理制度，是否能够有效执行。
3）企业是否能够为有限空间作业人员提供必要的安全培训教育和防护措施，是否能够有效保障有限空间作业人员的安全。
4）企业是否能够定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，是否能够及时发现和解决问题，防范事故的发生。
5）企业对有限空间作业安全管理是否足够重视，是否能够不断完善和提升安全管理水平。
建议改进1.建议企业进一步完善有限空间作业安全管理制度，加强现场安全管理，提高有限空间作业人员的安全意识和防护能力。
2.建议企业定期进行有限空间安全检查和管理台账记录，及时发现和解决问题，防范事故的发生。
3.建议企业加强对有限空间作业人员的安全培训教育，提高其安全意识和防护能力，确保有限空间作业人员的安全。
1.包方监督管理记录、应急演练记录以及事故管理档案是否齐全。
2.已报废但未拆除或移除的设备设施是否被纳入有限空间管理。
3.有关有限空间的情况是否及时更新，并更新有限空间管理台账。
4.是否采取适当的方法（如检查表、LEC法等）对有限空间进行辨识，确定数量和位置。
5.是否进行有害因素风险分析，评估作业风险是否可能导致缺氧、窒息、中毒等危害。
6.是否根据实际情况重新评估有限空间风险，并及时更新危险源辨识和风险评估档案。
7.是否设置明显的安全警示标志和有限空间安全告知牌，并确保内容完整。
有限空间作业检查表
所有与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氮气）系统必须用盲板与有限空间隔绝，不得用关闭阀门替代；盲板应挂牌标示；带有搅拌器等转动设备，须切断电源并挂牌标示。
6
入口处设置告示牌，内容包括：作业许可、人员出入登记表、胸卡、一单四卡、交底记录。
7
气瓶、开关箱、电焊机、安全隔离变压器等必须放置在有限空间外。
监理单位
承包商
检查依据
******指挥部《有限空间作业安全管理规定》
检查人员
陪检人员
检查时间
检查部位
有限空间作业安全工作检查表
******项目部：
序号
检查项目
检查内容
责任单位
存在问题
1
作业准备
有限空间作业单位和作业人员资质的审核、备案。审批有限空间作业施工方案。
监理单位
承包商
2
有限空间作业许可证及其它作业许可证齐全。
编制“一单四卡”，有安全技术交底。
4
监护人熟悉有限空间的工艺及作业人员情况，有判断和处理异常情况的能力，掌握作业人员情况并与其保持沟通，负责作业人员进出时的清点并登记。监护人必须在入口外监护，防止未经授权人员进入有限空间，对有限空间作业中的安全措施检查落实。
监理单位
承包商
13
采样分析结果报出30分钟后，仍未开始作业应重新进行分析。
14
在有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该有限空间相关的试车、试压或试验等工作。
15
分析氧含量19-23%(V/V)合格。
16
作业中间过程中每4小时必须进行分析（视不同作业环境）。
17
作业结束
有限空间作业结束，作业负责人清点进入有限空间作业的人员和工具，开关箱内停电，确认无误后，监督及时封闭或采取临时封堵措施，检查无任何隐患后撤离现场。
有限空间企业安全检查表
的。(实施有限空间作业前，生产经 营单位应根据检测结果对作业环境危 害状况进行评估，制定消除、控制危 害的措施，确保整个作业期间处于安 全受控状态。) 实施有限空间作业前，生产经营单位
《安全生产违法行为行政处 罚办法》第44条第一款第 （一）项
应根据检测结果对作业环境危害状况 进行评估，制定消除、控制危害的措 施，确保整个作业期间处于安全受控
作业前指定专人负责作 业现场的安全管理
生产经营单位进行爆破、吊装等危险 作业，应当安排专门人员进行现场安 《中华人民共和国安全生产 全管理，确保操作规程的遵守和安全 法》第35条 措施的落实。
有限空间作业现场应明确作业负责人 、监护人员和作业人员，不得在没有 监护人的情况下作业。
《北京市有限空间作业安全 生产规范（试行）》第14条
《北京市有限空间作业安全 生产规范(试行) 》第6条
状态。
生产经营单位应当教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制 度和安全操作规程；并向从业人员如 《中华人民共和国安全生产 实告知作业场所和工作岗位存在的危 法》第36条 险因素、防范措施以及事故应急措施 。
作业前制定安全技术措 施，安全交底
生产经营单位应在有限空间进入点附
近设置醒目的警示标志标识，并告知 作业者存在的危险有害因素和防控措 施，防止未经许可人员进入作业现场
《北京市有限空间作业安全 生产规范（试行）》第13条
。
作业前制定产工作负有下列职责：
（二）组织制定本单位安全生产 《中华人民共和国安全生产
检测有限空间可能存在的危害因素。
检测指标包括氧浓度值、易燃易爆物
落实“先检测，后作业 质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度
”的原则
值、有毒气体浓度值等。未经检测，
有限空间安全检查表
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
生产负责人
联系电话
检查人员
检查时间
序号
检查项目
检查内容
检查结果
整改情况
1
有限空排查辨识
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况.
建立有限空间管理台账,并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805）等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的,其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》(GB3836。1）等国家标准或者行业标准的规定.
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断(隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开.
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2。1）要求后，方可进入作业。
2
安全管理制度和操作规程
有限空间作业安全责任制度.
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
有限空间作业检查表【范本模板】
附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1
2
3
4
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修;储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正;煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等.
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆;进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164。
1—2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011。
08
5。
有限空间作业安全监督检查表
急
测、校验记录（报告）。
管
（1）是否开展应急演练，是否 是 否□
理
有演练报告及图片。
应
（2）是否进行演练评审和应急 是 否□
急 演
14
预防修订。 （3）主要负责人是否参与应急 是 否□
练
演练。
（4）是否配备合适的应急救援 是 否□
器材。
检查意见：检查ຫໍສະໝຸດ 责人（签字）： 企业意见：专家（签字）：
监 督 管 理
11
（1）发包单位是否具备相关资 质或安全生产条件。
是□否□
（2）是否与承包单位签订安全 管理协议。
是□否□
（1）是否对承包单位进行有限 是□否□ 空间作业安全监督，并有监督 记录。 （2）发包单位是否对承包方进 是□否□ 12 行了安全技术交底。 （3）承包单位是否履行审批手 是□否□ 续。
（4）有限空间作业配置的劳动
防护用品、应急装备与物资是
否满足作业安全要求。
是 否□
（1）是否建立有限空间作业检 是□否□
测台账及检测记录。
（2）检测过程是否要求佩戴防 是 否□
护措施。
（3）作业时，作业人员是否佩 是 否□
带空气呼吸器，系救生绳等防
三
护用品。
、作
（4）作业时，监护人员是否全 是 否□
二作 、业 作方
账。
（1）是否采取适宜的方法（检 查表、LEC 法等）对本企业的有 是 否□ 限空间进行辨识，确定有限空 间的数量、位置。 （2）是否进行有害因素风险分 析，作业风险是否有可能导致 是 否□ 的缺氧（富氧）或窒息、硫化 氢中毒、一氧化碳中毒、危化 6 品（及苯）中毒、爆燃与中毒、 其他危害（触电、机械伤害、 中暑、淹溺、掩埋、灼烫等） 评估。 （3）是否根据有限空间作业的 实际状况，重新辨识有限空间 是□否□ 风险、并及时更新（查看危险 源辨识和风险评估档案/记 录）。 （1）是否设置明显的安全警示 标识和有限空间安全告知牌。 是 否□ （2）安全告知牌内容是否完 整，是否包括：有限空间的名 称、数量、责任单位、安全警 7 示标识、危险物质的职业接触 是 否□ 限值及爆炸极限、安全控制措 施、应急措施、应急电话（含 企业应急联系人）等。 （3）危险物质的种类是否有针 是 否□ 对性，标示方法是否正确。 （1）是否编制作业方案。作业 8 方案是否涵盖：工作任务及时 是 否□ 间、工作组织及安全职责、作
有限空间作业专项(巡视)检查表
7
作业前准备情况
施工方案
有限空间作业专项施工方案是否编制、审批。
人员责任
作业负责人、监护人员、作业人员安全职责是否已明确。
5
安全教育培训
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
是否对分管负责人、安全管理人员、作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
6
安全防护设备设施
施工单位根据有限空间作业环境和作业内容，配置安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备，使用的设备、设施必须符合国家有关安全标准，具有相应的合格证书。对设备应加强管理和维护保养，确保处于完好状态，发现影响安全使用时，应及时修复或更换。
8
作业中检查情况
危险性较大的有限空间作业是否符合相关规定。
作业点位是否实施封闭“上锁”管理、非作业状态是否全封闭围蔽并上锁。
施工单位专职安全员与监理单位相关人员是否全程旁站。
作业面是否进行实时监测。
9
作业后清理情况
作业完成后，作业人员是否将全部设备和工具带离有限空间。清点人员和设备，确保有限空间内无人员和设备遗留后，关闭进出口。解除本次作业前采取的隔离、封闭措施，恢复现场环境后安全撤离作业现场。
有限空间作业专项（巡视）检查表
工程名称：
建设单位
形象进度
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查结果
有限空间安全检查表
类型
检查事项
检查情况
3.1制度管理（20）
3.1.1建立相关管理制度，包括：有限空间责任制度、审批制度、现场安全管理制度、安全培训教育制度、应急管理制度、安全操作规程、外包作业管理制度等内容。
3.1.2建立和完善有限空间作业管理台账，包括：有限空间辨识记录，确定有限空间的风险、数量、位置；作业方案的审批记录、人员培训记录、作业现场检测记录、应急演练记录及事故管理档案。
3.2.5作业现场必须有专人监护，严禁监护人员入内作业。
3.3发包管理（20）
3.3.1承包方具备国家规定资质或者安全生产条件。
3.3.2签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
3.3.3发包单位应当对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改。
3.1.3有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等进ห้องสมุดไป่ตู้专项安全培训。
3.2现场管理（40）
3.2.1出入口设置明显的安全警示标志和警示说明。
3.2.2制定作业方案并经审核、批准，严格遵守“先通风、后检测、再作业”的原则。
3.2.3配备气体检测设备、通风换气设备等。
3.2.4正确配备并佩戴劳动防护用品。
3.4应急管理（20）
3.4.1制定有限空间作业应急预案（或现场应急处置方案）；
3.4.2配备空气呼吸器或软管面具等相应隔离式呼吸保护器具、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
3.4.3每年组织或参加不少于1次专项应急演练；每半年不少于1次现场处置演练。
有限空间作业现场检查表
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测ห้องสมุดไป่ตู้员签名
有毒气体浓度
低于接触限值
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测人员签名
作业过程中断超过30分钟，作业人员再次进入作业前，应重新通风，检测合格
己佩戴好工作服、安全鞋、防毒口罩等个人防护用品，个人防护用品均在有效期内，状态良好
口符合要求口不适用
可能持续释放有毒物质或易燃易爆气体的，作业人员应全程佩戴检测仪器
口符合要求口不适用
已按要求设置了警示标志及围栏
口符合要求口不适用
作业负责人
作业安全员
过程监督
现场监护情况记录：（人员三违、设备故障、环境异常等）
结束确认
现场确认情况
现场无遗留零件或工具
已确认口
各类设备设施均已恢复正常
已确认口
现场上整理完毕，器材设备均已归位
已确认口
人员已全部离开作业现场
已确认口
有限空间入口已妥善封闭
已确认口
作业负责人
作业安全员
检泗
记录
检测项目
允许值
检测时间
检测结果
否格是合
检测人员签名
氧气含量
19.5-23.5%
%
%
%
可燃气体含量
有限空间作业现场检查表
编号：R/YY-GB-AQ-0002-0005
现场检查情况
现场作业人员与申报的作业人员相符，人员状态无异常
口符合要求口不适用
已按照计划制定了相应的防护措施，根据作业现场环境对采取的防护措施、使用的防护器具进行了确认，措施、工具均符合安全要求
口符合要求口不适用