内蒙古自治区常见慢性病报告卡

卡片编号

患者姓名性别出生日期年月日

身份证号码

职业): 1)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2)专业技术人员 3)办事人员和有关人员

4)商业服务人员 5)农、林、牧、鱼、水生产人员 6)生产、运输设备操作人员及有关人员

7)军人 8)退休 9)无业 10)不变分类的其他从业人员

民族: 1)汉族 2)蒙古族 3)回族 4)满族 5)鄂伦春族 6)鄂温克族 7)达乌尔族 8)其他

文化程度: 1)文盲及半文盲 2)小学3)初中 4)高中、技校、中专 5)大学专科以上 6)不祥

婚姻状况: 1)未婚2)有配偶3)离异4)丧偶

现住址: 市县(区、旗) 街道(镇、乡)

居委会(村)

联系人: 联系电话:

饮食习惯: 1)荤素均衡 2)荤食为主 3)素食为主 4)嗜盐 5)嗜油 6)嗜糖

吸烟情况: 吸烟状况: 1)从不吸烟 2)已戒烟 3)吸烟

日吸烟量: 平均只/每日开始吸烟年龄

戒烟年龄岁

饮酒情况:饮酒频率: 1)从不 2)偶尔 3)经常 4)每天

日饮酒量:平均两/每日

是否戒酒: 1)未戒酒 2)已戒酒戒酒年龄岁

开始饮酒年龄: 岁饮酒种类: 1)白酒 2)啤酒 3)红酒 4)黄酒 5)其他体育锻炼:锻炼频率: 1)每天 2)每周一次以上 3)偶尔 4)不锻炼

每次锻炼时间: 分钟坚持锻炼时间: 年锻炼方式: 诊断: 1)高血压 2)糖尿病(I型糖尿 II型病糖尿病) 3)重型精神病 4)冠心病 5)脑卒中

6)恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌(女性)、子宫颈癌(女性)】

最高诊断单位: 1)省级医院 2)市级医院 3)县(区)级医院 4)乡(镇)医院、社区卫生服务中心诊断依据: 1)临床症状 2)临床症状＋理化检验 3)病理 4)尸检 5)不详

是否服药: 1)是 2)否

是否规范服药: 1)是 2)否

诊断日期: 年月日报卡单位

报卡医师报卡日期年月日

慢性病发病病例报告实施方案

人民医院慢性病登记报告管理实施方案（试行）慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制糖尿病、心脑血管急性事件、肿瘤等慢性非传染性疾病的发生和流行，加强我院慢性病登记报告管理工作，根据《关于在全省启动慢性病等监测网络直报系统的通知》（浙卫办疾控〔2008〕38号）、《诸暨市死因和慢性病监测方案》（诸疾〔2008〕24号）和《浙江省医院慢性病网络报告应用标准（第二版）》等要求，为提高慢性病发病病例报告质量，结合我院实际，制定了《诸暨市人民医院慢性病登记报告管理实施方案（试行）》，现下发给你们，请认真贯彻落实。 1、管理组织：成立市人民医院慢性病登记报告管理工作领导小组，负责我院慢性病报告管理工作。组长：副组长：成员：，各临床科室主任，各科室慢病报卡信息员二、报告对象浙江省户籍的居民三、报告责任人门、急诊首诊医师，各住院病区（出院科室）首诊医师四、报告内容： 1.糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，妊娠期糖尿病，其他糖尿病） 2.冠心病急性事件（急性心肌梗死、心性猝死、其他冠心病死亡） 3.脑卒中发作（不包括一过性脑缺血发作；因血液病、脑肿瘤、外伤引起的脑卒中和慢性脑动脉硬化（供血不足）；腔隙性脑梗塞：如无任何症状及体征，仅在体检

或检查其他疾病时偶然发现也不需报告） 4.恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤。同一患者患有多个原发部位肿瘤，多张卡片多次填报。报告方法：本医院确诊的冠心病急性发作、脑卒中发作、糖尿病和恶性肿瘤病例；或经外医院确诊后来本医院就诊，且在本医院尚未报告的上述 4 种慢性病病例，均需报告。五、工作流程与方法基本流程图：我院信息系统对每一位门诊、住院就诊患者在录入门诊诊断或出院诊断时会自动检索，发现属于我院的慢性病报告卡信息库里未建立该种慢病信息的病人，自动弹出报卡页面，患者基本信息自动采集，首诊医师完善诊断信息和病史摘要等必填信息后保存，即可完成报告。我院预防保健科每周收集汇总全院慢性病报告卡信息，完成本院数据导出，审核并上传到“浙江省慢性病监测信息管理系统”，同时检查本院门诊、出院病人中的4种慢性病确诊病例，通过查询“浙江省慢性病监测信息管理系统”进行比对，凡是确诊慢性病病例未报告者均属漏报病例。查看报告卡中所有必填项目（即“浙江省慢性病监测发病报告卡”中标记红色星号的）是否填写完整准确，缺、漏一项即为不完整。六、奖惩办法与资金保障根据上级文件精神，每报告一个新发现的慢性病患者(尚未在本院建立慢性病管理档案的病人)，给予报告的医师给予2元绩效工资奖励，由预防保健科慢性病专职人员核实后，制慢病卡统计报

慢性病管理制度

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

重点慢病监测方案

重点慢性病监测报告工作方案心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。一、目标为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。二、组织机构及职责卫生计生行政部门负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实市、区级疾病预防控制中心协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指

导工作。负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。各级各类医疗机构各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对院内重点慢性病报告数据进行补漏。协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。基层卫生医疗机构基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。三、报告单位与报告内容报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构

2017年门诊慢性病自评报告

2017年门诊慢性病自评报告 2017年我院认真贯彻落实市社保局医保及慢性病相关管理规定，积极做好慢性病人的服务工作，控制门诊慢性病范围，制定就医流程，规范处方用药，满足了矿区职工居民慢性病人的就医需求，得到大家的肯定。 1、医院成立了医保慢性病管理小组，专门指定一名副院长负责医保慢性病工作。制定了加强门诊慢性病就诊管理的规定，学习了社保局慢性病管理办法等相关管理制度，定期检查慢性病治疗工作，对工作中出现的问题能及时整改。 2、积极组织医务人员培训慢性病病管理相磁政策、宣传慢性病政策，及时传达医保相关规定。设立投诉箱及沟通e站，便于医患沟通及投诉。慢性病政策上墙，方便病人对政策了解，辅助解决病人就诊出现的各种问题，如就诊咨询、医保卡不能正常使用、密码忘记等。积极配合医保检查人员来院监督检查，及时报送慢性病相关材料。 3、核对每位慢性病，杜绝冒名顶替现象发生，为每位就诊患者提供门诊病历、发票及结算单。慢性病人费用清单与病历、发票相吻合；与核定病种、用药的目录相吻合。规范药品目录，慢性病目录核定病种外药品一律不准进入慢性病报销。门诊处方结算当面结清，严禁套刷医保卡行为。 4、加强药品管理，建立药品耗材出入库台帐，详细记录进

货、销售、结余情况，帐物相符，药品、耗材、医疗服务项目编码对应准确，收费标准不高于相关部门规定标准。 5、做好信息管理工作，规范院内HIS系统使用，明确各类人员使用权限。完成与医保接口对接工作，做到能完整、准确、及时上传就诊信息：门诊药品用法、用量、诊断等情况。及时更新和完善软件和硬件设备，保障信息申通。 6、严格控制慢性病次均费用增长及人均费用增长，合理用药，规范用药，不超剂量超范围用药，严把目录外药品使用关，使用目录外药品必须经患者本人同意并报医保科批准方可使用，确保目录外药品费用占比在8%以下。虽然通过全体医务人员的努力，较好解决了本地居民、职工慢性病就诊问题，方便了群众，受到大家的好评，但是在服务中我们也难免出现各种欠缺的问题，今后我们一定要继续努力，改正缺点，弥补不足，不断提高自己的服务水平，更好地为广大患者服务。医院 2017年12月28日

慢性病申请书格式

慢性病申请书格式第一篇：职工慢性病申请书职工慢性病申请书泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20XX年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服规格20mg/片x7/盒单价52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。申请人:王有庆 20XX年7月15日第二篇：慢性病补助申请书申请书尊敬的领导：我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，

慢性病调查报告

成武县城镇职工慢性病门诊医疗费调查报告根据市直单位基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助管理办法的有关规定，成武县医疗保障局自2020年开始实行慢性病门诊医疗补助，按照“分病种、按比例、限额补助”的办法对我县区内符合申报条件的人群给予定额医疗费用补贴。四月底，在局领导统筹安排下，组成职工慢性病门诊医疗费调查小组，共四个小组。经一个多月的走访调查，各定点机构报销职工医疗慢性病门诊医疗费存在的问题： 1.医师的处方量个别情况略大，单品种药超量，未经医保局审批，自行开药。 2.非病患病种的药物，也在处方范围内。 3.肌肉注射、输液等非慢性病适用药物存在于报销范围。 4.个别药物价格相对县医院价格偏高。 5、处方不规范，存在病号要什么药就给开什么药的现象。截止今年5月享受慢性病门诊医疗补助的城镇职工累计达到2650人。随着我国人口逐步老龄化，患有慢性疾病的职工人数也越来越多，申报鉴定人数也逐年增加。为方便慢性病人让病人少跑路，慢性病人申报直接到指定的定点医疗机构进行医学鉴定由定点机构在系统提交，医保中心审核后确认。现在7家定点慢性病医疗机构已实现即时报销。针对上述存在的问题，结合我市慢性病门诊医疗费补助制度的运行现状，采取以下措施:

1.与慢性病定点医疗机构约谈签订医保服务承诺书，监督规范实施。如有违规现象，将停止慢性病定点机构。 2.与医药机构医师约谈签订承诺书，督促医师规范处方药的严格实施情况。如违规开慢性病处方药，将停止慢性病医师的处方权。 3.与慢性病患者约谈签订承诺书，督促规范用药。如违规开药，将停止享受慢性病门诊医疗费报销政策。 4.逐步建全标准化的慢性病门诊管理流程。 5.建立慢性病患者门诊电子档案，记录所属病种、人均次均门诊医疗费用、随访情况台账。 6.建立完善的数据信息平台、开发适合当地情况的门诊慢性病病种用药、监测管理系统软件，对患者发生的门诊费用以及其他医疗费用进行管理，能够适时为调整门诊统筹补偿标准、起付线、报销比例等提供实证依据，有利于医疗保险经办机构随时发现问题、分析问题和解决问题，更好地进行职工医疗保险慢性病管理。

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》一、我国居民膳食营养与体格发育状况一是膳食能量供给充足，体格发育与营养状况总体改善。十年间居民膳食营养状况总体改善，2012年居民每人每天平均能量摄入量为2172千卡，蛋白质摄入量为65克，脂肪摄入量为80克，碳水化合物摄入量为301克，三大营养素供能充足，能量需要得到满足。全国18岁及以上成年男性和女性的平均身高分别为167.1cm和155.8cm，平均体重分别为66.2kg和57.3kg，与2002年相比，居民身高、体重均有所增长，尤其是6-17岁儿童青少年身高、体重增幅更为显著。成人营养不良率为6.0%，比2002年降低2.5个百分点。儿童青少年生长迟缓率和消瘦率分别为3.2%和9.0%，比2002年降低3.1和4.4个百分点。6岁及以上居民贫血率为9.7%，比2002年下降10.4个百分点。其中6-11岁儿童和孕妇贫血率分别为5.0%和17.2%，比2002年下降了7.1和11.7个百分点。二是膳食结构有所变化，超重肥胖问题凸显。过去10年间，我国城乡居民粮谷类食物摄入量保持稳定。总蛋白质摄入量基本持平，优质蛋白质摄入量有所增加，豆类和奶类消费量依然偏低。脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%。蔬菜、水果摄入量略有下降，钙、铁、维生素A、D等部分营养素缺乏依然存在。2012年居民平均每天烹调用盐10.5克，较2002年下降1.5克。全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。下面介绍我国居民慢性病状况。一是关于重点慢性病患病情况。 2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势。二是关于重点慢性病死亡情况。 2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万（前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌），慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。经过标化处理后，除冠心病、肺癌等少数疾病死亡率有所上升外，多数慢性病死亡率呈下降趋势。三是关于慢性病危险因素情况。我国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%。2012年全国18岁及以上成人的人均年

慢性病申请书格式(多篇)

慢性病申请书格式(精选多篇) 职工慢性病申请书泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。申请人:王有庆 xx年7月15日申请书尊敬的领导：我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！此致敬礼

慢病防控工作总结2020年慢性病综合防控工作总结报告3篇

慢病防控工作总结2020年慢性病综合防控工作总结报告3篇总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。总结与计划是相辅相成的，要以工作计划为依据，订计划总是在总结经验的基础上进行的。总结的写作过程，既是对自身社会实践活动的回顾过程，又是人们思想认识提高的过程。本站今天为大家精心准备了慢病防控工作总结_20XX年慢性病综合防控工作总结报告，希望对大家有所帮助! 慢病防控工作总结_20XX年慢性病综合防控工作总结报告 20XX年我县慢性病综合防控工作在县卫计局的正确领导下，在市疾控中心的精心指导下，依据国家省市有关工作规范要求，依托县镇村三级疾病防控体系,以基本公共卫生项目为抓手，完善慢性病管理长效机制，不断创新工作方式方法，科学有效地开展了慢性病监测工作，广泛宣传慢性病防控知识，积极实施高危人群发现和行为干预，倡导全民健康生活方式，规范实施了高血压、糖尿病等重点患者管理工作，落实了疾病预防控制“八大行动”慢性病防治工作。现将全年我县慢性病综合防治工作总结如下: 一、政府牵头，多部门合作，高质量通过慢性病综合防控示范县复审工作。

一是县政府把慢性病综合防控工作作为惠及民生的系统工程来抓，县慢性病综合防控领导小组办公室根据人员变动，及时更新了以县委副书记、县政府县长任组长，常务副县长、主管副县长任副组长，宣传部、发改局、卫计局、财政局、教体局等单位负责人为成员的慢病综合防控工作领导小组，政府办印发了《20XX年慢性病综合防控工作复审方案》等一系列文件。二是县考核办分解下达了20XX年国家慢性病综合防控示范县复审工作目标任务，县政府、各镇、各部门签订了20XX年度慢性病综合防控工作目标责任书。各部门坚持“把健康融入所有政策”方针，依托本单位实际制定了控烟、减盐、降低有害饮酒、控油、控制体重和全民健身等相关政策制度。三是县卫计局根据全县各医疗卫生机构实际情况，统筹安排县人民医院、中医医院、妇幼保健院，划片包抓各镇卫生院慢性病业务培训。县疾控中心作为全县慢性病综合防控业务指导单位，在自身专业技术人员紧张的情况下，调配3名业务骨干专职从事慢性病防控工作。四是示范县巩固提升不断加强，全县迎检慢性病示范县复审工作，经过不懈努力，我县被重新确认为国家级慢性病综合防控示范县，在巩固国家慢性病综合防控示范县建设成果、完善体系机制、发挥示范引领作用等方面成效显著，工作成绩突出。我县被国家卫健委命名为十佳慢性病综合防控示范县，并作为中西部唯一县区在上海举办的慢性病综合防控工作推进会上做经验交流发言。

内蒙古自治区常见慢性病报告卡

内蒙古自治区常见慢性病报告卡卡片编号患者姓名性别出生日期年月日身份证号码职业): 1)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2)专业技术人员 3)办事人员和有关人员 4)商业服务人员 5)农、林、牧、鱼、水生产人员 6)生产、运输设备操作人员及有关人员 7)军人 8)退休 9)无业 10)不变分类的其他从业人员民族: 1)汉族 2)蒙古族 3)回族 4)满族 5)鄂伦春族 6)鄂温克族 7)达乌尔族 8)其他文化程度: 1)文盲及半文盲 2)小学3)初中 4)高中、技校、中专 5)大学专科以上 6)不祥婚姻状况: 1)未婚2)有配偶3)离异4)丧偶现住址: 市县(区、旗) 街道(镇、乡) 居委会(村) 联系人: 联系电话: 饮食习惯: 1)荤素均衡 2)荤食为主 3)素食为主 4)嗜盐 5)嗜油 6)嗜糖吸烟情况: 吸烟状况: 1)从不吸烟 2)已戒烟 3)吸烟日吸烟量: 平均只/每日开始吸烟年龄戒烟年龄岁饮酒情况:饮酒频率: 1)从不 2)偶尔 3)经常 4)每天日饮酒量:平均两/每日是否戒酒: 1)未戒酒 2)已戒酒戒酒年龄岁开始饮酒年龄: 岁饮酒种类: 1)白酒 2)啤酒 3)红酒 4)黄酒 5)其他体育锻炼:锻炼频率: 1)每天 2)每周一次以上 3)偶尔 4)不锻炼每次锻炼时间: 分钟坚持锻炼时间: 年锻炼方式: 诊断: 1)高血压 2)糖尿病(I型糖尿 II型病糖尿病) 3)重型精神病 4)冠心病 5)脑卒中 6)恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌(女性)、子宫颈癌(女性)】最高诊断单位: 1)省级医院 2)市级医院 3)县(区)级医院 4)乡(镇)医院、社区卫生服务中心诊断依据: 1)临床症状 2)临床症状＋理化检验 3)病理 4)尸检 5)不详是否服药: 1)是 2)否是否规范服药: 1)是 2)否诊断日期: 年月日报卡单位报卡医师报卡日期年月日

内蒙古自治区常见慢性病报告卡

内蒙古自治区常见慢性病报告卡卡片编号：患者姓名：性别：出生日期年月日身份证号码：职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员7）军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶现住址：鄂尔多斯市鄂托克旗县（区、旗）阿尔巴斯苏木（镇、乡）居委会（村）联系人：联系电话：饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟日吸烟量：平均________支/每日开始吸烟年龄：________岁戒烟年龄：________岁饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天日饮酒量：平均________两/每日是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：________岁开始饮酒年龄：________岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼每次锻炼时间：________分钟坚持锻炼时间：________年锻炼方式：________ 诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中 6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详是否服药： 1）是 2）否是否规范服药： 1）是 2）否诊断日期：年月日报卡单位阿尔巴斯中心卫生院报卡医师报卡日期年月日

浙江省慢性病系统报卡注意事项

四种慢性病监测报卡注意事项糖尿病：诊断中的ICD-10编码中，请仔细选择，若是Ⅰ型糖尿病，还请核对报卡对象的年龄和职业；若是妊娠期糖尿病，一定要了解之前是否已经有糖尿病史；其他类型的糖尿病请在病史中记录相应诊断依据或者是具体诊断名称。ICD-10的编码选择要求精确到小数点后一位，即报卡时不得出现E10、E11、E12、E13、O24的ICD-10编码。肿瘤：肿瘤报卡时须明确病史，若是诊断为继发病例，则不需报卡；若不是新发病例，又无法在自己权限范围内查到重卡，则在诊断时间中须标明首次诊断时间，并选择好最高诊断单位。肿瘤诊断部位的选择，若肿瘤诊断为原位癌或者神经系统肿瘤时，请选择D00-D48开头的ICD-10编码，非此类的请选择C00-C97。诊断依据的选择上，请明确各疾病成立的诊断依据，理论上不得存在缺少充分诊断依据的报卡（死亡补发除外）。心脑：心脑有28天的发病期限存在，即若是新发病时间与前一次发病时间的间隔小于28天，则不算新发，不需要报卡，若28天外，算新发病例，需报卡。报卡时须严格准入，若患者不属于心脑发病，单纯只是因为其他疾病就诊（开药）或者是复诊的，不需报卡。ICD-10编码的选择上要求精确到详细诊断，不得出现I20、I21、I22、I23、I24、I25、I46、I60、I61、I63的ICD-10编码。诊断依据请在支持诊断成立的条件上选择，不得出现诊断依据无法支持诊断的情况（死亡补发除外）。病史与是否发病这一栏一定要记住勾选。报卡的填写：个人信息的填写要求必须真实、准确，常住户口地址或者居住地址必须有一个能够精确到准确到村或者门牌号；联系方式需按真实情况规范填写；出生日期在录入时若发现出生日期为8月18的请核对是否导入时出现错误；有条件的报卡单位，请在录入时准确地填入身份证号码；诊断时间的填写，糖尿病或者肿瘤报卡须按在有效诊疗机构就诊的既往病史填写；诊断单位的填写，需明确最高级别诊断单位，若不是死后诊断不得出现未就诊或者不详等选项；报卡及时性，录入时间与报卡时间的差≤7天为及时报卡；报卡医师的填写，需准确到相应报卡人的姓名，若为死亡补发卡，则填报填卡人的姓名，不得出现不填写或者填写报卡机构的情况；若死亡，死亡日期不得早于诊断日期，须明确，死亡原因和死亡ICD10，死亡ICD名称需填写。若卡片为无效卡，即联系方式和联系地址皆不正确的卡片，是不允许审核通过的。随访：初访要求在区县审核后的一个月之内完成，随访时间提醒为上一次初访或者随访完成后的11个月（肿瘤卡式评分≤80分，会提前出现），部分地区随访次数根据实际情况而定。初访完成前各镇、街道公卫所可以编辑辖区范围内的卡片，

慢性病肿瘤报告卡

淮阳县主要慢性病及恶性肿瘤病例报告卡门诊号住院号身份证号姓名性别男女民族家庭住址出生日期年月日工作单位职业电话号码发病日期年月日诊断日期年月日诊断单位死亡日期年月日死亡地点报告日期年月日报告单位报告医师诊断依据（可选多项，在□内划√）临床□生化、免疫□X线□病理□心电图□超声波□CT/MRI□内窥镜□手术□细胞（血骨髓片）□尸检（有病理）□不明□ 疾病诊断ICD-10编码冠心病急性心梗心脏猝死脑卒中脑出血脑血栓形成/脑栓塞蛛网膜下腔出血未定型卒中肿瘤诊断名称原发部位确诊时TNM分期T N M 临床分期（0—IV期）期病理类型

填卡说明 1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性肿瘤）。 2、如新生儿发病或死亡，填写家长姓名。 3、职业分类：（1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）军人（8）婴幼儿、学龄前儿童（9）离退休人员（10）学生（11）无业或待业（12）不便分类的其他从业人员 4、死亡地点：（1）医院病房（2）急诊室（3）家中（4）赴医院途中（5）外地（6）家庭病房（7）敬老院、护理院（8）其他（9）不详 5、“ICD-10”编码为必须填写项目，TNM分期及临床分期可以在有条件时填写。编码可由各登记处根据当地具体情况决定由报告者填写或数据录入人员统一填写。 6、T代表原发肿瘤的范围。①Tx —原发肿瘤不能确定；②T0 —无原发肿瘤的证据；③Tis—原位癌；④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。N代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。①Nx —区域淋巴结（转移）不明；②N0 —无区域淋巴结转移；③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。M代表远处转移的存在与否。①Mx —远处转移存在与否不能确定；②M0 —远处转移不存在；③M1 —远处转移存在。 7、交卡期限：每月最后一个工作日。