手术质量、安全管理制度
手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。
围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能
的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。
1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。
2 、经治医生必须请科主任或者上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据
各级医生手术权限安排手术。
3 、所有择期手术及部份病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或者科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。
4 、主刀医师亲自与病人或者家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术允许书签字。
5、手术通知单应由总住院或者科主任统一填写，各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。
6、择期手术，手术通知单需10 ∶ 30 前送至手术室，急诊需术前30 分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。
7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。
8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7 ∶ 30 带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。
9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。
1、手术医师须9 ∶00 前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。
2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。
3 、术中遇到艰难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或者医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或者扩大
手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字允许后方可施行。
4 、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。
6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。
7 、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否合适，有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。
8 、手术过程中非手术人员(修理工、担架工)不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或者参观衣，否则不允许入内。
9 全麻病人拔管后待生命体征平稳，彻底复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。
1 、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。
2 、术后医嘱应由主刀医生开具或者按主刀医生意见经治医生开具。
3 、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或者术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。
4 、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。
5 、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。
6 、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)。
7 、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。
8 、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。
1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室。
2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长允许。
3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，时常检查，以保证手术正常进行。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过子细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术先后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。
5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或者值班医师签字。
8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
9、负责保存和送检手术室采集的标本。
(一)制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
(二)、实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容挨次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情允许、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄) 、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名(严格按上流程进行)。
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每一个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定我院患者手术风险评估制度。
1.手术患者都应进行手术风险评估。
2.医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3.术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或者委托人签字。手术风险评估分级超过 2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊后再进行评估，由科主任报告医务科。
4.病人在入院经评估后，本院不能治疗或者治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，商议在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5.手术风险评估填写内容及流程
术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
Ⅰ类手术切口(清洁手术)
Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)
Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)
Ⅳ类手术切口(污染手术)
参照美国麻醉医师协会()病情分级标准：Ⅵ级：
P1 ：正常的患者；
P2 ：患者有轻微的临床症状；
P3 ：患者有明显的系统临床症状；
P4 ：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；
P5 ：病情危重，生命难以维持的濒死病人；
P6 ：脑死亡的患者。
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组”；“手术超过 3 小时完成组”.
属急诊手术在“ □”打“√”。
切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生
填写。
科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
患者没有进行气道、食道和/或者尿道插管； 患者没故意识障碍
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿繁殖道或者经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或者尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取销毒措施的切口
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或者有内脏引流管。
浅层组织手术
深部组织手术
器官手术
腔隙手术
l 、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医 师分级手术制度。
2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据 规定审批参加手术的术者和助手名单。
3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手 术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师， 按照医师分级手术范围规定进行手术。
随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合切口感染浅层感染深层感染
值相加即可完成！ 手术切口清洁程度( 分级： 0- □ 1- □ 2- □ T1 ：手术在3小时内完成
T2 ：完成手术，超过3小时 分)+麻醉分级(
3- □ 分)+手术持续时间( 分) = 分，
急诊手术
4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组) ，不得违反分级手术制度。
6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。
7、凡新开展的重大手术、危（wei）险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。
1、医生分级：
⑴初年住院医生：医师毕业后从事本专科工作三年以内者、医士。
⑵高年住院医生：医师毕业后从事本专科工作三年以上者。
⑶初年主治医师：晋升主治医师三年以内者。
⑷高年主治医师：晋升主治医师三年以上者。
⑸正、副主任医师和科主任
2、疾病分级：
一级：常见疾病和小手术。
二级：中等疾病和手术。
三级：重大疾病和手术。
四级：疑难疾病和手术。
五级：疑难疾病和大手术，新开展的诊疗方法，高级干部、高级知识份子及外宾、港澳台胞。
l、住院医师(包括医士)应熟练掌握丁类手术，担任丙类手术的第一、第二助手。高年资住院医师在上级医师指导下，可担任丙类手术的术者及甲、乙类手术的助手。
2、主治医师应熟练掌握丙类手术。在上级医师指导下逐步掌握乙类手术，并可担任术者。高年资主治医师要较熟练掌握乙类手术，配合主任医师开展甲类手术，在主任医师的指导下，可担任甲类手术的术者。
3、正(副)主任医师参加或者指导下级医师掌握甲、乙类手术；示范操作丙、丁类手术：监督检查下级医师手术操作及手术履量。
各级医师具体的手术范围由各医院根据本院人员及疾病谱自行制定，并严格遵守。
1、各类手术(含有创治疗、有创检查)均应由科主任(副主任) 审批。
2、可至伤残性手术(如截肢、器官切除等)应由科主任签字，报医务部(科)备案，并经主管院长审批。
3、病情危（wei）险需即将手术，无法取得家属(或者单位)允
许者，应报请主管院长批准，然后施行手术。
l、凡需施行手术的病员，术前要完成常规及必要的检查，并做好
术前小结。当患者或者家属拒绝某些常规或者必要的检查时，应在病
历中记录，并由患者或者家属签字。
2、乙类以上手术，均需由科主任(副主任)主持进行术前讨论，
进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后
可能发生的问题及对策，确定术者和助手。术前讨论情况应按规范要
求记录在案。
3、重大手术的讨论由科主任主持并请医务部(科)主任、主管院
长乃至院内相关科室参加。
4、凡危（wei）险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探
查手术，或者病情危重又必须手术时，除术前子细讨论外应由副主任
医师以上人员担任术者，同时应有审批报告报医务部(科)、业务副
院长批准，必要时报请院长或者上级批准。
5、实行任何手术前都必须由病员家属或者单位在“手术知情允许书”中签字允许，紧急手术来不及征求家属或者单位允许时，可由经治医师及科主任签字，或者经医疗机构负责人或者本授权的负责人签字。
6、手术前的各项准备工作，必须及时完成：术前必备的常规检查
包括血常规、尿常规、凝血四项、肝功能、空腹血糖、重要脏器 B 超、胸透、心电图。
7、手术医师或者第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
8、病员去手术室前应摘下义齿，贵重物品应交家属或者护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术位、麻醉方式等，然后再施行手术。
9，普通情况下术者在手术过程中，对病员负彻底责任。助手应按术者要求协助手术，发现不利于病人的情况时，助手有责任提醒术者意，但必须相互配合，密切合作。如在手术之中发生疑难问题，可以互商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或者实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负彻底责任，术者义服从指导。
10、凡涉及司法、交通肇事的伤情处置、记录、或者出具证明时，应准确、谨慎、公正，不得循私舞弊。
11、疑似恶性肿瘤时，应于术中进行冰冻标本病理检查，由病理科在30 分钟内出具暂时病理报告，严禁口头或者电话通知。待经蜡块句诊断后，再由病理科出具正式病理报告。
12、患者在外院进行的各种检查，只能作为参考，应以本院的检查及报告为准。
质控科
二〇一三年十一月十三日
手术质量、安全管理制度
手术质量、安全管理制度 手术质量、安全管理制度是医院日常工作中的一个紧要部分， 它是确保患者手术安全以及手术质量的保证。本文将从手术前、手 术中和手术后三个环节认真探讨手术质量、安全管理制度。 一、手术前阶段的管理 手术前阶段的管理是保证手术安全的关键所在，在这一阶段重 要包括以下几个方面。 （一）患者评估 在患者手术前，医生应当对患者进行认真的评估，确定患者是 否适合进行手术。这个评估包括患者既往病史、体格检查、化验检 查等内容。只有充分的评估才能确保手术的安全性。 （二）手术准备 手术准备是为了确保每次手术过程中所使用的设备都是达到标 准的，手术室也必需保持清洁干净。手术准备包括手术场地的准备、医疗设备的检查、药品储备等。 （三）手术安全会议 为了确保手术过程的安全性，手术安全会议应当在手术前召开。在这个会议上，医生应当确定手术所需的设备、人员、药品等，并 审查手术计划的安全性。 二、手术中的管理 手术中的管理是确保手术安全顺当完成的紧要环节。手术中的 管理重要包括以下几个方面。
（一）手术安全核对 在手术开始前，医生、护士等相关人员应当对手术计划进行核对，包括手术病人信息、手术部位、手术目的、手术器械等。确保 每个步骤都得到妥当掌控和布置。 （二）手术记录 每个手术过程中的每一个细节都应当记录下来，这有助于手术 后的评估和分析。手术记录不应当只记录手术过程，还应当包括手 术过程中碰到的问题，处理方法等。 （三）手术间无菌掌控 手术间无菌掌控是为了避开有害菌的污染。这里需要掌控手术 区域的温度、湿度、压力、空气流动等参数。同时，需要保证手术 人员的手术衣、手术包、器械等都得到妥当消毒和处理。 三、手术后的管理 手术后的管理是为了反馈手术过程，以便不断完善管理和提高 手术质量。手术后的管理重要包括以下几个方面。 （一）手术评估 手术评估是对手术过程的评估和记录，其中包括手术技术、手 术后患者的情况、并发症等。手术评估的结果应当成为医生和护士 们的改进工作的引导。 （二）医患联系 医生需要与患者保持联系，关注患者的情况。了解患者的病情、治疗效果等。这有助于医务人员总结阅历，提高手术质量。 （三）手术总结
手术质量安全管理制度
手术质量安全管理制度 手术是医院的重要治疗手段之一，对患者的生命健康负有极大 的责任。因此，建立科学的手术质量安全管理制度，能够有效地保 障患者的利益，提高手术治疗的效果。下面，本文将从手术前、中、后三个环节的管理入手，详细阐述手术质量安全管理制度。 一、手术前的管理 1.患者评估 在手术前，应对患者的身体健康进行细致的评估，了解患者的 病史、药物过敏史、手术前和手术后的注意事项等，以便做出最佳 的手术方案，并减少手术后的并发症和死亡率。 2.手术准备 手术准备是手术质量安全的基础，手术前必须做好充分的准备 工作。首先，消毒手术室和手术器械，保证无菌环境。其次，制定 手术计划，按照手术规范选择手术器械，确保正确无误。最后，检 查手术设备和器械是否完好无损，避免术中设备故障。 3.手术安全培训 为了保障患者的安全，手术人员必须接受专业的手术安全培训，掌握应急措施和手术风险评估技巧。同时，应建立手术演练制度， 定期开展手术演练，提高手术技能和应对突发事件的能力。 二、手术中的管理 1.手术现场卫生
手术中要保持手术现场的卫生，注意手术操作规范。手术室要保持清洁和有足够的氧气，避免交叉感染和生命危险。 2.手术过程监测 在手术过程中，应对患者的生命体征进行全面监测，监测指标包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，并及时记录，随时提醒手术人员发现异常情况。 3.术中沟通 手术中要保持良好的沟通和协作，共同保障患者的安全。主刀医生、麻醉医生和护士应保持密切沟通，及时解决手术中的问题。 三、手术后的管理 1.术后观察 手术结束后，患者应在恰当的地方进行观察，并及时发现和处理术后并发症，如出血、感染等。 2.病历记录 手术后，应对患者情况进行详细的病历记录，包括手术方式、手术耗时、手术部位、麻醉方式、手术人员等，以便后续的诊疗和教育。 3.手术评估 手术后应进行手术效果的评估，包括手术效果、手术并发症和手术后遗症，以便改进手术质量和提高手术安全。
医院日间手术质量安全管理制度
医院日间手术质・安全管理制度 一、总则 L目的 全面贯彻落实国家卫生健康委员会及关于进一步改善医疗服务及进一步做好分级诊疗制度建设重点工作等有关要求，提高医院运营效率、改善患者体验，加强日间手术管理，尽可能消除相关风险，保证手术质量与安全。 2.定义 日间手术，指有计划且在24小时内完成入出院的择期手术（包括操作，下同），不包括门诊手术，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。 3.适用范围 全院日间手术。 二、部门职责 L医疗技术临床应用管理委员会 三、日间手术准入管理 （-）准入标准 4.手术病种及术式准入标准 日间手术项目（病种/术式）准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。日间手术术式选择，应满足以下条件：（1）临床诊断明确； （2）为本院已开展成熟的术式；
(3)手术时间不宜超过3小时； (4)围手术期出血少，并发症风险小； (5)对机体生理功能干扰小，气道受损风险小； (6)术后疼痛程度轻，恶心呕吐发生率低，且可用口服药缓解； (7)术后6小时能恢复饮水或适当饮食； (8)不需要特殊的术后护理； (9)可在24小时内恢复达到出院标准。 5.医务人员准入标准 (1)参与日间手术的医务人员，应有相关执业资格证书，注册地点在本院。临床经验丰富，技术熟练，医德医风好，沟通能力和团队协作意识强。 (2)日间手术医师具有相应日间手术资质并获授权。 (3)日间手术麻醉医师具有相应日间手术麻醉资质并获授权，能独立承担各种麻醉，完成全程监护和麻醉意外抢救。 (4)日间手术护理人员胜任病房管理工作，熟悉相关专科护理和加速康复外科护理基础知识。 6.患者准入标准 (1)日间手术适宜患者应具备： a)临床诊断明确，符合日间手术纳入标准； b)近2周内无严重上呼吸道感染；
手术质量、安全管理制度
手术质量、安全管理制度 1. 管理目的 本制度旨在加强手术质量和安全管理，确保患者手术过程的安全性和手术质量 的稳定性，提高医院的整体医疗水平和服务品质。 2. 适用范围 本制度适用于医院内全部相关手术科室的医务人员，在进行手术过程中必需严 格遵守该制度。 3. 管理标准 3.1 手术室设备和环境管理 1.手术室必需设有完备的手术设备和器械，并保持良好的运作状态。全 部器械设备必需定期维护、保养，并保证其使用寿命和性能指标处于合理范围之内。 2.手术室必需保持清洁乾净，并常常进行消毒和清洁工作。手术台、手 术灯、手术器械和手术室内其他设备均需经过专业清洁人员清洁和消毒。 3.手术室内应保持适合的温度、湿度和空气流通。手术室内的温度应保 持在20—25摄氏度之间，湿度应保持在50%—60%之间。 3.2 医务人员行为管理 1.手术前，医务人员应认真查阅病历资料，了解患者的病情和手术需求， 确保手术前的准备工作充分。 2.手术操作前，医务人员应正确佩戴手术衣、手套、口罩等防护用品， 并勤洗手，确保手术操作的无菌环境。 3.手术期间，医务人员应专注于手术操作，保持良好的工作态度和高度 的责任心。 4.手术结束后，医务人员应认真填写手术记录，包含手术过程的认真描 述、使用的器械和药品、手术结果及后续的处理措施。 3.3 手术质量管理 1.手术前，医务人员应满足以下条件： –具备相应的职称及执业证书； –经过相关岗位培训，并取得合格的培训成绩； –掌握手术相关知识和操作技能，实现规定的操作标准； –考核合格并通过手术技能考核。
2.手术中，医务人员应遵守以下规范： –依据手术操作规程进行操作，确保手术操作规范化、安全、有效。 –在手术过程中，及时矫正手术操作中显现的问题和错误，确保手术过程的准确性和安全性。 –注意术中沟通和团队协作，确保各方面工作衔接流畅。 3.手术后，医务人员应乐观参加手术质量评估和病情察看，及时处理并矫正手术操作中的不足，提高手术质量。 4. 考核标准 4.1 手术室设备和环境考核 1.定期组织对手术室设备和器械进行检查和维护，确保设备正常运行。 2.对手术室的清洁度和消毒情况进行随机抽查，确保手术室环境的卫生情形符合规定标准。 4.2 医务人员行为考核 1.对医务人员的行为进行定期考核，包含佩戴防护用品的规范性、手术操作中的专注度和责任心等方面。 2.对医务人员的洗手频率和手术间消毒情况进行抽查，确保医务人员能够严格遵守手术间的无菌操作要求。 4.3 手术质量考核 1.对医务人员的手术相关知识和操作技能进行定期考核，确保医务人员在进行手术操作时能够实现相关操作标准。 2.定期组织对手术过程进行评估，查看手术记录和手术结果，确保手术过程的质量稳定。 5. 管理措施 5.1 管理培训 1.医院将组织定期的手术质量和安全管理培训，提高医务人员的相关知识和操作技能。 2.对医务人员进行手术安全和质量管理制度的相关培训，使其了解和熟识管理制度的内容和要求。 5.2 日常检查和抽查 1.设立特地的质量与安全管理部门，定期对手术室设备和环境进行检查，并记录检查结果。 2.随机抽查医务人员的行为和手术质量，对异常情况进行跟踪调查和整改。
手术质量管理制度
手术质量管理制度 手术是医疗机构最重要的部门之一，关乎患者的生命安全和健康。 为了确保手术质量的高水平，医疗机构应当建立科学完善的手术质量 管理制度。本文将介绍手术质量管理制度的必要性、组成要素以及实 施方法。 一、手术质量管理制度的必要性 手术是一项复杂而敏感的医疗活动，其中涉及到医生、护士、器械、设备等多个环节。手术质量的好坏直接影响到患者的治疗效果和安全。因此，建立手术质量管理制度非常重要。 首先，手术质量管理制度可以确保手术操作的规范性。通过明确的 各类手术的操作要求、技术流程和质量标准，可以规范医务人员的操 作行为，降低手术风险。 其次，手术质量管理制度可以提高手术队伍的素质水平。通过定期 的培训和考核，医务人员的专业知识和技能得到提升，保证了手术操 作的专业性和准确性。 最后，手术质量管理制度可以加强手术安全管理。通过准确记录手 术过程中的问题和意外事件，并及时进行分析和处理，可以避免类似 事件的再次发生，提高手术安全性和患者满意度。 二、手术质量管理制度的组成要素 1. 术前准备：
术前准备是手术质量管理的重要环节之一。医疗机构应当建立系统 完善的术前评估和准备工作，包括患者的病史记录、体格检查、实验 室检查、手术安全核查等。术前准备的全面性和严谨性可以为手术的 顺利进行打下基础。 2. 术中质量控制： 术中的质量控制是手术质量管理的核心内容之一。医务人员应当按 照规定的操作程序和标准，进行手术操作。同时，需要保证手术过程 中的无菌技术、安全措施等得到严格遵守，确保手术的安全和有效性。 3. 术后评估与管理： 术后的评估和管理是手术质量管理的重要环节。医疗机构应当建立 科学的术后评估和随访机制，对手术后的恢复情况进行跟踪和记录。 同时，在术后的合理护理和康复指导方面，也需要进行全面而周密的 安排。 三、手术质量管理制度的实施方法 1. 建立合理的管理机构和岗位职责： 医疗机构应当设立专门的手术质量管理部门，负责手术质量的管理 和监督。同时，明确各级医务人员的岗位职责，确保手术质量管理工 作的有序进行。 2. 制定标准和操作规程：
手术质量安全管理制度
手术质量安全管理制度 前言 手术是医疗机构提供医疗服务的重要环节，关系到患者的生命安全和康复效果。提高手术质量和安全水平，加强手术质量安全管理，对于保障患者的生命安全，促进医疗卫生事业的发展，具有重要意义。本文将介绍手术质量安全管理制度的相关内容。 制度内容 手术人员的资质要求 为了保障手术的质量和安全，医疗机构应该严格控制手术人员的资质要求。具体要求如下： •手术医师应具备相应的执业医师证书，并经过相应的教育培训和实习经验的检验； •手术护士应具备相应的护士执业证书，并具备相关手术护理的实践经验； •手术中必须配置洗手护士和巡视护士，从而有效地保证手术室内的清洁和消毒。 手术前、中、后的管理要求 为了确保手术的顺利进行，同时也为了避免因手术管理不当而导致的医疗纠纷，医疗机构应制定完善的管理制度，包括以下方面： •手术前，对患者进行全面的术前评估，确定患者是否适合手术，并正确选择手术方式； •手术中，严格按照手术计划执行手术，确保手术操作的正确性和安全性；
•手术后，对患者进行全面的术后管护，做好术后的观察和护理，防止术后合并症的发生。 手术用材、器械和设备管理 手术用材、器械和设备管理是手术质量和安全的关键环节，医疗机构应规范其管理要求，包括以下方面： •手术用材应具备相应的准入证明，并进行严格的管理，避免使用过期、失效、污染的产品； •手术器械应具备相应的准入证明，并进行严格的消毒、灭菌、质检和管理，保证器械的安全性和有效性； •手术设备应具备相应的准入证明，定期进行维护和检测，确保设备的正常运转和安全性。 医疗纠纷的处理方式 手术质量和安全的管理涉及到医疗纠纷的处理方式。当手 术出现问题导致医疗纠纷时，医疗机构应及时进行处理，并妥善解决有关纠纷，保护医疗机构和患者的合法权益，同时提高手术质量和安全的水平。 制度实施 为了确保手术质量和安全的管理制度的有效实施，以下是 一些制度实施的建议： •通过培训和教育加强对手术人员的管理和监督，提高其技术水平和管理意识； •实施制度的监督和督促，对于不遵守制度的个体，教育和惩戒相结合，从而影响到全体医务人员； •审查制度的有效性和改进措施，对于突发的医疗事故和纠纷，及时采取相应的措施和解决方法，从而提高制 度的可操作性和有效性。
手术质量、安全管理制度
手术质量、安全管理制度 在医院中，手术是一项高风险、高复杂的工作，手术质量和安全是手术工作中最重要的事情。好的手术质量和安全管理制度对于保障医生、患者的安全具有重要意义。 手术质量 手术质量是指手术过程中医疗工作人员通过规范、标准的流程以及具有高水平医疗技术，为患者提供高质量的手术服务。手术质量的高低直接关系着病人的生命和健康。那么，如何提高手术质量呢？ 1.规范手术流程 医务人员在手术前、中、后要遵循一系列的操作规范，以减少人为失误，增加手术成功概率。特别是在手术中严格按照手术流程操作，减少流程冲突，规范手术操作。 2.精通手术技术 医务人员需要具备高水平的医疗技术，熟练掌握各种手术器械的使用方法，了解器械的品质及特点，避免因医疗技术不娴熟而引发或扩大手术风险。 3.作出准确的诊断 作为医务人员，必须时刻关注手术对象的生命体征，对病人做出准确的诊断，防止手术过程中出现不必要的风险。 安全管理制度 安全管理是指医院为了确保医疗工作人员在进行手术过程中，遵循手术质量的要求，制定出的一系列安全规定。好的安全管理制度，在医院中对于保障医生、病人的生命安全和减少医疗纠纷具有重要意义。 1.管理人员的参与 医院中需要有专门的管理人员参与到手术质量、安全管理中来，针对手术过程中的手术风险，制定出相应的措施来确保手术的顺利进行，如制定急救预案。 2.特别操作人员 在手术过程中，还应设置专门的特别操作人员，对于手术技术不够熟练，或者可能由于体力、精神因素因素导致手术过程中出现风险的医务人员进行辅助。 3.质量监控
医院还需要建立质量监控机制，对于手术质量进行全方位、全过程监控，及时发现不符合规范的地方，对不符合规范的地方进行纠正，以保证手术质量和安全。 总之，在医院手术工作中，手术质量和安全是最重要的事情。医院应建立完善的手术质量和安全管理制度，提高医务人员的医疗技术水平，保障医生、患者的生命和健康。这样才能给病人提供更为安全、有效的服务，也能符合医务人员的职业使命感。
手术质量安全管理制度
手术质量安全管理制度 手术是医疗领域中最重要的治疗手段之一，而手术质量的安全与高效对患者的生命安全和康复至关重要。为了确保手术的质量和安全，医疗机构需要建立完善的手术质量安全管理制度。本文将从手术团队的组建与培训、手术前准备、手术过程监控、手术后病患随访等多个方面来探讨手术质量安全管理制度的建立。 一、手术团队的组建与培训 手术团队是手术质量安全的重要保障，一个经验丰富、配备齐全、团结协作的手术团队能够有效减少手术风险、提高手术质量。因此，医疗机构应重视手术团队的组建与培训。首先，应根据手术需求、医疗机构规模和人员配置等情况，合理安排手术团队的人员结构，并严格审核手术团队成员的专业背景和资格。其次，医疗机构应定期组织手术团队进行培训，包括新技术培训、医学知识更新、操作规范强化等内容，以提高手术团队的整体素质和水平。 二、手术前准备 手术前的准备工作直接关系到手术质量和安全。医疗机构应建立健全的手术前准备流程和标准，确保手术前的工作得到充分的准备和安排。首先，医疗机构应组织专业人员对手术患者进行全面的评估，包括患者的病史、体检结果、特殊检查结果等。根据评估结果，制定个性化的手术方案和处理措施。其次，医疗机构应明确手术器械和物品的配置要求，确保手术所需的器械和物品的齐全和无菌。另外，医疗
机构还应对手术室进行严格的清洁和消毒，保持手术环境的清洁和无菌。 三、手术过程监控 手术过程监控是手术质量安全管理的核心环节。医疗机构应建立完 善的手术过程监控机制，对手术过程进行全面、系统的监控和记录。 首先，手术团队应严格按照手术方案进行手术操作，杜绝违规操作和 错误。其次，医疗机构应配备专门的手术监控人员，负责监控手术过 程中的各项指标和环节，及时发现和纠正潜在的问题和风险。此外， 医疗机构还应建立手术过程记录制度，准确记录手术的各项重要信息，便于事后追溯和总结。 四、手术后病患随访 手术后病患随访是手术质量安全管理的延续和完善。医疗机构应建 立健全的病患随访制度，对手术后的病患进行定期随访和观察。首先，医疗机构应明确病患随访的时间和频率，根据手术类型和病患情况进 行个性化的安排。其次，医疗机构应配备专门的病患随访人员，负责 进行病情观察、处理病情异常和对手术效果进行评估等工作。另外， 医疗机构还应建立病患满意度反馈机制，及时了解病患对手术质量的 评价和意见，以不断改进手术质量和服务水平。 综上所述，建立一个完善的手术质量安全管理制度对于保障手术质 量和安全至关重要。医疗机构应从手术团队的组建与培训、手术前准备、手术过程监控、手术后病患随访等方面入手，健全手术质量安全 管理制度，为患者提供安全、高效、优质的手术服务。
手术质量、安全管理制度
手术质量、安全管理体系 神经外科质量、安全管理体系包括：围手术期管理系统；手术室 管理系统；运行安全验证系统；作业分级管理制度。 围手术期管理系统 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的 一段时期。术前时间可能从几分钟到几周不等，术后时间的长短可能 因不同的疾病和手术程序而异。围手术期处理的目的是为病人手术作 好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理系统的目的是更好地 落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 一、术前管理 1 、所有医生都必须非常熟悉病人的病情，包括病人及家属对疾 病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人 是否手术及手术时机，一般住院应严格遵循手术分级管理的原则，根 据各级医生的手术权限安排手术。 3 、所有选择性手术和一些严重的紧急手术都应得到部门主管的 批准，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多 科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、 科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与患者及其家人一起完成手术同意书。 5、手术通知单应由住院主任或科长填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室， 自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前 30几分钟后给手术室打电话，随后送手术通知单，并标明“急”字。
7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人， 了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同 时了解术前准备情况，如果准备不足，有权暂停手术，并将麻醉评估 意见写入病历。 8、手术当天，患者做好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病 人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术 安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备室为患者脱衣服，换上 手术服。 二、术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进入手术室后，您必须遵守 手术室管理规章制度，并与麻醉师合作重新确认手术患者的姓名、手 术部位。 2 、麻醉师和手术室的所有医务人员应注意语言交流的严肃性， 不应谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。如果在手术过程中需要调整手 术方法或扩大手术范围，主管外科医生应与患者家属交谈，征得家属 签字同意后方可施行。 4 、术中急需用血，巡回护士负责督促各环节争分夺秒，赢得魔术，在最短时间内将血液送至手术室，化验室必须配合以最快速度合血。 6 、术中麻醉医生不能离开病人头侧，手术前必须准备好所有术 中药物和救援设备，除一、二类手术同时照看两台时可偶尔离开外， 任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。
手术质量安全管理制度
手术质量安全管理 手术质量安全管理包括：围手术期管理；手术室管理；手术安全核查及术风险评估；手术分级管理。 一、围手术期管理 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 （一）术前管理 1 、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。 2 、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。 3 、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 4 、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。 6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。 7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。 8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。 9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。 (二)术中管理 1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 2 、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 3 、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大
手术安全管理与质量控制
手术安全管理与质量控制 手术是医疗过程中最重要的环节之一，手术安全管理和质量控制对于提高手术的效果和减少手术风险具有重要意义。本文将从手术安全管理和质量控制的角度出发，探讨相关的理论和操作方法。 一、手术安全管理 手术安全管理是指通过制定科学合理的规章制度和操作流程，确保手术过程中的安全性。它包括手术前、手术中和手术后的安全管理。以下是手术安全管理的几个关键方面： 1. 手术前的安全管理 在手术前，医疗机构应该进行全面的手术风险评估，并采取相应的措施来降低风险。这个评估包括分析患者的病情、手术的复杂度和可能出现的风险等。此外，医疗机构还应该要求医护人员进行必要的培训和教育，确保他们具备足够的能力和素质来开展手术工作。 2. 手术中的安全管理 手术中的安全管理主要包括手术中的感染控制、手术操作的安全性和手术器械的安全使用。医护人员在手术中应该遵循操作规程，正确使用手术器械，并根据需要采取相应的防护措施。此外，手术中的感染控制也非常重要，医护人员应该采取无菌操作，保持手术室的清洁和消毒，并对手术部位进行适当的消毒处理。 3. 手术后的安全管理
手术后的安全管理主要包括术后的护理和并发症的预防。医护人员应该对患者进行完善的术后护理，观察患者的生命体征和病情变化，并及时采取措施来防止并发症的发生。 二、手术质量控制 手术质量控制是指通过制定科学的评估标准和监控措施，保证手术的质量和效果。手术质量控制的关键点主要包括以下几个方面： 1. 术前准备 医疗机构应该要求手术前的准备充分、完善，包括手术器械的消毒和灭菌、手术室环境的清洁和无菌等。 2. 手术操作 医护人员在手术操作中应该严格遵守操作规范，重要的步骤应该有备案并监测。手术操作过程中应该保持良好的沟通和协作，确保手术的顺利进行。 3. 术后评估 手术后的评估是手术质量控制的重要环节。医护人员应该根据手术的预期目标，对手术效果进行评估，并及时纠正手术中存在的问题。 三、质量控制的方法 手术安全管理与质量控制可以通过以下几种方法来实施： 1. 制定相关政策和规章制度
医院医疗质量安全管理18项核心制度手术安全核查制度
手术安全核查制度 一、手术安全核查参加人员： 实施手术安全核查须由手术医师、麻醉医师、手术护士三方参加。 二、核查内容及流程： 1.麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查情况、术前备血等内容、假体、体内植入物准备情况、影像学检查资料等内容。 手术医师逐一回答，同时手术护士对照病历逐项核对并回答。 2.手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3.患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式共同核对实际手术名称、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 4.三方核对者确认后签字，核查时间由手术室护士填写。当核对者为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认，并将手术安全核查表的入病历。不得提前填写《手术安全核查表》。 5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 三、手术安全核查注意事项： 1.手术安全核对必须按照规定步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。 2.确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱，在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。 3.临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科手术安全核查第一责任人。 4.《手术安全核查表》的保管：将住院患者的《手术安全核查表》归入病历，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存三年。 四、制度落实执行监督检查:
手术室管理制度
手术室管理制度 手术室是医院中一个非常重要的部门，承担着为患者提供手术服务的重要职责。为了确保手术室的运作有序、高效、安全，制定一套科学的手术室管理制度是必不可少的。本文将介绍手术室管理制度的主要内容和要求，并强调其重要性。 一、手术室管理制度的目的 手术室管理制度的目的是确保手术室工作的科学性、规范性和安全性，保证手术过程的顺利进行，提高手术成功率，最大程度地保护患者的生命安全和身体健康。通过制定明确的管理制度，能够规范手术室工作中的各项流程，并落实责任和权限，减少人为因素的干扰，提高工作效率和质量。 二、手术室管理制度的基本要求 1. 人员管理 手术室需要组成一支专业的手术团队，包括主刀医生、护士、麻醉师等。管理制度应明确各岗位的职责和权限，并规定相关人员的资质要求和培训要求，以确保他们具备必要的专业知识和技能。 2. 设备管理 手术室的设备是手术顺利进行的基础条件之一。管理制度应规定设备的维护、保养和更新标准，明确负责人和操作流程，并定期进行设备检查和维修，确保设备的正常运行和安全使用。
3. 手术室卫生管理 手术室是一个对环境卫生要求极高的部门。管理制度应对手术室的清洁、消毒、通风等要求进行详细规定，并明确相关人员的责任和操作流程。定期进行卫生检查和消毒监测，确保手术室的卫生状况符合标准。 4. 手术室手术管理 手术管理是手术室工作的核心内容之一，也是管理制度的重点。管理制度应规定手术室的手术安排、手术准备、手术过程等各个环节的要求，确保手术过程的规范和安全。同时，要建立手术风险评估和事后总结机制，及时发现和纠正手术中存在的问题。 5. 库存管理 手术室需要储备一定数量的手术器械、药品等物资。管理制度应规定库存管理的要求，包括库存数量的设置、库存物资的采购和消耗的统计等，以确保手术室有足够的物资供应，并避免过量或缺货的情况发生。 三、手术室管理制度的重要性 制定科学合理的手术室管理制度对于手术室工作的高效、安全运行具有重大意义。首先，管理制度能够规范手术室工作中的各个环节，减少人为因素的干扰，提高工作的规范性和可操作性。其次，管理制度能够确保手术室设备的正常运行和安全使用，提高手术成功率和患
手术质量管理制度
手术质量管理制度 手术是医疗机构中一项非常重要的医疗行为，对患者的生命和健康具有重大影响。为了确保手术的安全与有效性，建立一套科学合理的手术质量管理制度显得尤为重要。本文将就手术质量管理制度的建立和运行进行详细探讨。 一、手术质量管理制度的定义与目标 手术质量管理制度是指医疗机构为了保证手术过程的安全、规范和有效，采取的一系列规章制度和管理手段。其主要目标在于降低手术风险，提高手术质量。 二、手术质量管理制度的重要性 1. 提供安全保障：手术质量管理制度能够通过规范手术流程、明确手术操作要点、规范手术设备使用等方面，提供安全保障，减少手术风险。 2. 提高手术质量：通过制定手术技术操作规范、定期进行手术质量评估、培训医务人员等措施，手术质量管理制度能够有效提高手术质量。 3. 优化资源配置：手术质量管理制度能够合理统筹医疗资源，提高手术资源的利用效率，降低不必要的手术成本。 三、手术质量管理制度的要素
1. 手术流程管理：明确手术麻醉前、中、后的各个环节和相关操作，确保手术操作规范化、标准化。 2. 手术技术操作规范：针对不同类型的手术，制定相应的技术操作 规范，明确手术操作要点，提高手术操作的一致性和准确性。 3. 手术质量评估与反馈：建立手术质量评估体系，定期对手术质量 进行评估和反馈，发现问题并及时改进，保证手术质量的持续改进。 4. 医务人员培训与管理：加强对手术医务人员的培训和管理，提高 其专业素质和操作技能，确保手术质量的提高。 四、手术质量管理制度的建立过程 1. 制定手术质量管理制度的目标和原则：明确手术质量管理制度的 目标和原则，为后续的制度建设提供基础。 2. 研究制定相关制度和规范：根据医疗机构的实际情况，研究制定 与手术质量管理相关的制度和规范，确保其科学性与可操作性。 3. 建立手术质量管理团队：组建专业的手术质量管理团队，包括手 术科医生、护士、质控专员等，共同参与手术质量管理工作。 4. 推行手术质量管理制度：将制定的手术质量管理制度正式推行， 确保医务人员熟悉并遵守相关规定。 五、手术质量管理制度的运行和评估 1. 定期开展手术质量评估：根据内外部质量评估要求，定期对手术 质量进行评估，包括手术成功率、并发症发生率等指标。
手术室护理安全质量管理
手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示(de)制度. 2.手术患者接送程序严格遵守护理工作管理规范(de)手术患者查对制度、交接班制度,提高手术患者基本信息掌握(de)准确性.运用临床护理文书规范(de)“术前准备单”,临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对. 3.按照制度与规范,术前有手术医师在手术部位做标示,并主动邀请患者参与认定,避免错误(de)患者、错误(de)部位、实施错误(de)手术. 4.按照手术安全核对单内容,在麻醉、手术开始实施前,实施暂停程序,由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后,方可开始实施麻醉、手术. （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引. 2.按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”(de)内容,在手术开始前后,器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料(de)名称、数量（包括器械(de)螺钉、螺帽）,并逐项准确记录. 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料(de)前、后均检查其完整性. 4.及时清点并记录手术中追加(de)器械/敷料. 5.关闭空腔脏器,关闭切口前、后,器械护士交接时,器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师,方可关闭切口. 6.清点手术物品时,必须是两位护士按照相同次序,完整摊开纱布并同时发出声音,必须使用有光显影(de)纱布,台上纱布不得剪切,不得拿出手术间外.
7.建立严防手术物品遗留体内(de)应急预案,如发现器械、敷料数量与术前不符,立即告知医生,并仔细查找,必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助光查找,并在手术护理记录单(de)“术中特殊记录”栏中记录备案. 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数. （三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引,择期手术、病情稳定(de)患者必须由病房护士护送至手术室,急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前(de)坠床风险评估指引,不得让任何手术患者徒步走入手术室间,低风险患者以轮椅运送,中度风险以上患者以车床运送,并确保上好床栏,不得让有风险(de)患者独自留在等候室内；在全身麻醉(de)诱导期和复苏期这两个高危期,必须保证有人在患者身边看护. 2.防管道脱落：严格遵守临床护理技术规范中(de)各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期(de)三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道,运输人员负责平车(de)安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道(de)相关培训. 3.监测患者护理意外伤发生率（%）. （四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放(de)操作规程指引及评价标准. 2.摆置体位时使用合适(de)手术床配件及足够(de)抗压软垫.对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿手术时间较长等压疮高危患者,应采取抗压软垫保护受压部位. 3.在不影响麻醉医生操作和麻醉效果(de)情况下,鼓励清醒患者参与体位摆放过程.
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案汇编五篇
手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。 检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告
知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。 检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。 检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。