【微课堂】冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区
【微课堂】冠脉CTA：狭窄程度判断及常见误区
冠脉狭窄程度判断是冠脉CTA检查的重要内容，临床常用的方法有哪几种？哪些原因可导致CTA与冠脉造影结果不符？本期课程将为您详细解答。管腔狭窄程度的分析方法 1.直径法
分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。
2.面积法
分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。
目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。
常见误区在日常工作中，有时会发现CTA与冠脉造影不符，常见原因或认识误区有以下3种： 误区1：管腔正性重构
上图曲面重建图像中可发现左前降支（LAD）中段一处狭窄，为进一步明确病变的特征，将探针放置于病变处，并将管腔狭窄最严重的一个探针图像放大观察，发现非钙化斑块（灰色）较大，管腔（白色）较小，如箭头所示，这种情况常被认为是重度狭窄。其实，与近段正常管腔相比，狭窄处管腔并未明显缩小（如上图二排最右侧图像所示），狭窄并不严重，且从冠脉造影结果中得到证实。究其原因，是斑块呈外向性生长，主要在血管壁外，而血管内的侵犯程度很小，这种现象被称为正性重构。对于正性重构，临床常容易出现误判，在同一个横截面中，斑块大管腔小，便认为狭窄程度严重。在此，必须纠正一个临床常见的误区：对管腔狭窄程度的判断，不是同层面管腔直径与斑块直径的比较，而是用最狭窄处管腔直径与近段正常管腔直径相比。
误区2：重度钙化曲面重建及冠脉探针图像均可见管腔严重狭窄，钙化斑块（高亮白色）较大。但能否凭此判断为重度狭窄呢？答案是：不能！因为对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。 误区3：错层伪影
曲面重建图像上看到右冠状动脉（RCA）上存在一处明显狭窄（如箭头所示），冠脉探针上可见管腔由白色逐渐变暗（却又不像非钙化斑块的灰色），又逐渐变白。冠脉造影未发现异常。仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。CTA的表面成像是由5个心动周期所得到的容积数据重建而成（左图）。在采集过程中如果患者存在呼吸运动（未屏气）或心律不齐，导致心脏移动，数据采集不在同一个时相上，则所采集的图像叠加后，出现错位（中图），长轴位上可出现阶梯状断层，血管突然断开，形似狭窄（右图），这种伪影被称为错层伪影。随着技术设备的改进，采集覆盖范围的扩大，扫描速度的加快，错层伪影在临床中越来越少见。
课程小结1.管腔狭窄程度判断：①直径法：②面积法。直径法定性评估为目前采用的方法。 2.常见的3个误区：①管腔正性重构：斑块向管腔外生长形成正性重构，此时常因斑块很大，而被误认为狭窄程度严重。但其实与近段正常管腔比较，病变处管腔并无明显狭窄。②重度钙化：对于大钙化斑块，CTA上存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄的真实程度。③错层伪影：由于呼吸运动和心律不齐，导致图像采集时心脏不在同一时相，出现阶梯状伪影，表现为长轴位上血管突然断开，常易误判为狭窄。
冠脉硬化狭窄分级标准
冠脉硬化狭窄分级标准
1. 无狭窄，冠脉造影显示冠状动脉通畅，没有明显的狭窄。
2. 轻度狭窄，冠脉造影显示冠状动脉有轻度的狭窄，狭窄程度一般在30%以下。
3. 中度狭窄，冠脉造影显示冠状动脉有中度的狭窄，狭窄程度一般在30%~70%之间。
4. 重度狭窄，冠脉造影显示冠状动脉有严重的狭窄，狭窄程度一般在70%以上。
除了以上的分级标准，有时候医生还会根据具体情况对狭窄的位置、长度、形态等进行描述和评估。这些评估结果将有助于医生制定治疗方案，包括药物治疗、介入治疗或外科手术等。总的来说，冠脉硬化狭窄的分级标准是根据冠脉造影结果来进行评定的，能够帮助医生了解病情严重程度，从而选择合适的治疗方案。
心脏冠脉CT在冠状动脉狭窄诊断中的效果讨论
心脏冠脉CT在冠状动脉狭窄诊断中的效果讨论
目的：谈论心脏冠脉CT在冠状动脉狭窄中的诊断价值。方法：回顾性我院2014年1月至2014年11月期间收治的68例冠心病病人的临床资料，分别应用64排多层螺旋CT实施冠状动脉成像扫描与插管法冠状动脉造影。结果：心脏冠脉CT诊断冠状动脉狭窄的准确性达到了94.52%（69/73），敏感性达到了93.15%（68/73）、特异性达到了91.78%（67/73）、阳性预测值达到了97.26%（71/73）、阴性预测值达到了90.41%（66/73）。结论：心脏冠脉CT进行冠状动脉狭窄诊断具有损伤小、敏感性良好的优势，其能够作为临床中冠状动脉狭窄的常规筛检，从而有效减少一些不必要的有创检查。
标签：多层螺旋CT；冠状动脉狭窄；诊断
临床当中诊断存在高危因素的可疑冠心病患者以及判定冠心病患者冠状动脉的狭窄程度，通常都依靠冠状动脉造影，其是冠状动脉狭窄诊断的金标准。然而冠状动脉造影本身是有创检查，并且检查的成本非常高，存在一定的并发症几率与致死率。随着医学技术的不断发展，64层螺旋CT通过不断的优化与改进，其本身所具有的安全、无创的优势，能够实施大范围、重复性的精准扫描，进一步提升了冠状动脉病变的诊断率，在临床中的应用越来越广泛[1]。鉴于此，本文针对心脏冠脉CT在冠状动脉狭窄中的诊断效果进行了详尽的探讨，进行如下总结。
1、资料与方法
1.1、一般资料。选取我院2014年1月至2014年11月期间收治的68例冠心病病人。当中男性41例，女性27例；年龄43～78岁，平均年龄为（61.2±7.3）岁；患者静息心率范围在55～90次/min，平均静息心率为（62±3）次/min。排除存在肺、肾、肝、心功能不全与心律不齐（室性早搏、心房纤颤以及频发房性早搏）的病人。
1.2、诊断方法
将插管法冠状动脉造影的结果作为诊断的标准，并根据该标准来计算患者冠状动脉的阴性、阳性、敏感性以及特异性。
冠脉CTA：狭窄程度分析
冠脉CTA：狭窄程度分析
冠脉CTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描，再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。曲面重建CPR是指将弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示，一般情况下，同一根血管一般应展示2~3个图像。CPR的处理是首先选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。CPR之所以要进行多角度切面，是由于当斑块偏心生长时，一个切面不能正确反映斑块的大小，有时还会漏掉斑块。
在CPR图像中，医生可以查看指定的血管是否有狭窄，但不能观察非指定血管。并且要看多个平面，因为同一病变在不同切面上表现狭窄程度不同，以狭窄程度最重的切面为准。 具体操作步骤：
（1）首先选中需要观察的血管
只能看指定的血管，当选中前降支（LAD）时，（图片右下角会有提示）我们可以看前降支的狭窄程度，对角支（D）显示的并不清楚；当选中对角支（D）时，我们就应把注意力放在对角支上，为不应错误的认为前降支闭塞，不能判断LAD病变程度；
（2）然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面
之所以要进行多角度切面，是因为当斑块偏心生长时，一个切面不能正确反映斑块的大小，甚至有时会漏掉斑块（如下图所示） 按狭窄程度最重的层面就是我们认为的狭窄程度。
狭窄程度分析：
（1）首先选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察片段狭窄程度最严重的图像。 （2）接着看直径，依据六级分级标准及斑块累及范围出报告
狭窄程度六级分级标准：
• 正常：无斑块、无狭窄；
• 轻微：有斑块，狭窄＜25%；
• 轻度：有斑块，25~49%狭窄；
• 中度：有斑块，50~69%狭窄；
• 重度：有斑块，70~99%狭窄；
• 闭塞：100%狭窄。
冠脉狭窄轻中重度分级指南
冠脉狭窄轻中重度分级指南
就说这冠脉狭窄吧，轻度的时候啊，就像那小水沟里堵了几片小树叶，水还能流，但是流得有点不畅快了。咱做检查的时候，看那影像，血管就像一条小道，有那么一点点小阻碍，就好比小道上有几块小石头子儿，不咋影响走路，但总归是有点膈应。这时候病人的脸色啊，还没多大变化，有时候还笑嘻嘻的跟我讲，大夫，我这没啥事儿吧。我就会跟他说，现在是轻度的，就像你那小汽车刚有点小刮擦，得注意着点喽，别让它发展成大毛病。
这中度可就不一样喽。中度的时候啊，就像那小道上横了几根粗树枝，水流量明显少了，血管里的血流也开始费劲了。这病人的神态就有点紧张了，眼睛睁得大大的看着我，那嘴唇都有点微微发抖。我就看到过这么一个病人，他紧紧抓着我的白大褂，说大夫啊，我这是不是很严重了。我拍拍他的手说，中度嘛，就好比你那车啊，发动机有点小故障了，得修修了，不过还能修好，别太害怕。这时候的血管，在影像里看着就像被什么东西勒住了一小半，我心里也有点小担心，想着可得让病人重视起来。
到了重度啊，那可就是大事儿了。这就像那小道被大石头给堵得死死的，水都快流不过去了，血管里的血流啊，那简直就是在艰难地挤着往前走。重度的病人一进我这诊室，那脸都是煞白煞白的，像张白纸似的。我有次碰到一个重度的病人，他进来的时候，脚步都是虚浮的，眼睛里满是恐惧。他话都说不利索了，结结巴巴地问我，大夫，我是不是快不行了。我心里也不好受啊，但是还得安慰他，我说，你看啊，现在是重度，是挺严重的，但是咱也不是没招儿。这血管就像被敌人重重包围了，咱们得想办法突围。然后我就开始跟他讲各种治疗方案，什么搭桥啊，放支架啊，就盼着他能好起来。
这冠脉狭窄轻中重度分级啊，就像是给病人的病情画了个地图，我们这些大夫呢，就照着这个地图，想办法带着病人走出这生病的迷宫。每一个等级都像是迷宫里的一道关卡，我们得陪着病人一道一道闯过去。有时候我也挺累的，一天看那么多病人，但是看到病人好起来的样子，那心里就像吃了蜜一样甜。这就是咱这行的事儿，天天和这些病症打交道，就盼着大家都健健康康的。
胡大一：无症状，查冠状动脉CT发现血管狭窄该怎么面对？
胡大一：无症状，查冠状动脉CT发现血管狭窄该怎么面对？
冠状动脉CT对及早发现冠状动脉病变，及早预防控制有益。但并非所有成人体检均需在体检时做CT。CT主要用于冠心病中度风险患者的筛查，如有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖风险的中年以上患者，而不宜用于冠心病低风险患者。尤其对无上述危险因素、月经正常的女性，接受CT检查，非但无益，反而带来终身癌症风险增加，其危害程度超过同龄男性与高龄女性。
近年来，冠状动脉CT做的泛而滥。很多无症状的患者，体检做冠状动脉CT，发现冠状动脉血管的一个分支或多个分支或多处不同程度狭窄。西医的一个先天缺陷就是“划界”，按病变狭窄程度定义“病变”的轻、中、重。狭窄程度小于50%，即划定为轻度，50%-70%为中度，超过70%为重度。
临床上做CT是影像科，当下的影像科医生或技师又缺乏临床训练与基本功，发报告千篇一律写上建议做冠状动脉造影。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，已普及的家喻户晓。
造影如果显示狭窄程度达到70%或更重，即报告为冠状动脉重度狭窄。多年来，医生仅根据血管狭窄程度作为放支架的标准。于是发生了诸如我北医同年级同学在当地医院根据造影报告，前降支中段狭窄71%（不知是否真是仅超过70%程度的1%）被放了根本不需做的支架，事后后悔不已。
我想告诉大家，如果平时运动时，如快步走路、上坡、上楼，甚至跑步、爬山、打篮球时没有胸部不适，体检做冠状动脉CT，无论报告狭窄程度如何，不要轻易同意住院做冠状动脉造影，更不可相信仅根据血管狭窄程度就同意接受支架手术。因医疗信息不对称，患者看到报告血管重度狭窄往往容易签知情同意接受支架，甚至搭桥手术治疗。血管狭窄都重度了，医生一动员，就同意手术了。这种仅根据血管狭窄程度就放支架的荒唐标准，导致了支架过度使用，伤害了很多患者的利益。
说到狭窄程度，最严重莫过于狭窄100%，但如果如上述运动中没有胸部不适症状，也不必马上接受支架手术啊！
【微课堂】冠脉CTA：起源异常
【微课堂】冠脉CTA：起源异常
冠状动脉起源异常是指冠状动脉的起始、走行或分布异常，多数为主动脉上起源位置异常，对供血无明显影响。但'恶性'起源异常易导致严重的临床结局，应引起重视。冠脉CTA对三维解剖结构的显示优于冠脉造影，是诊断起源异常的可靠方法。本节课程徐磊教授将教您，如何通过冠脉CTA看多种起源异常。
一、常见的冠脉起源异常
1.冠脉起自窦嵴上
【图像解析】：冠脉CTA直观显示冠脉开口、冠状窦及窦嵴位置，可发现冠脉起自于窦嵴上方，这种起源异常不影响冠脉血流。
2.右冠高位开口合并冠状动脉弓
【图像解析】：右冠高位开口于主动脉侧壁，同时合并冠状动脉弓，即右冠远端和回旋支之间汇合。冠脉CTA可直观显示冠脉开口和走行。
3.左主干缺如
【图像解析】：前降支（LAD）、回旋支（LCX）单独起自冠状窦，这种类型的起源异常不影响冠脉血流。
二、恶性冠脉起源异常
1.冠脉起源于对侧冠状窦
这种起源异常从对侧冠状窦发出后，多在主动脉和肺动脉（PA）圆锥之间走行，心脏收缩时受压迫，导致缺血、心肌梗死乃至猝死的发生。
（1）右冠状动脉起自左冠窦
【图像解析】：冠脉CTA可见右冠状动脉起自左冠窦，走行于右室流出道和主动脉之间。因冠脉开口位置呈锐角发出，并受两大动脉挤压，导致开口处易狭窄。
（2）左冠状动脉起自右冠窦
类型1：左冠状动脉从右窦发出后，走行于右室流出道前方，后发出分支，这种类型不影响冠脉血流。
类型2：左侧冠脉走行于右室流出道和主动脉之间，开口受挤压导致明显狭窄。这种左冠脉起自右冠窦的风险远大于右冠脉起自左冠窦。
上述病例患者运动后发生晕厥，导致大面积心梗和严重心衰，最终抢救无效死亡（如上图所示）。
（3）回旋支起自右冠窦
【图像解析】：冠脉CTA可见回旋支从右冠窦发出后，走行于主动脉和左心房之间，一般不影响冠脉血流。
2.左冠状动脉异常起源于肺动脉
这是一种罕见先天冠脉畸形，可分为2型：①婴儿型：左、右冠脉间侧支建立不充分，易引发心肌缺血或梗死，大多夭折；②成人型：侧支丰富，血液经右冠进入左冠后再逆入肺动脉，导致'冠脉窃血'现象。
冠脉造影狭窄评判标准
冠脉造影狭窄评判标准
全文共四篇示例，供读者参考
第一篇示例：
冠脉造影是一种常用的心脏诊断检查方法，通过注射造影剂进入冠脉，利用X光透视等技术观察冠脉的情况，以评估冠脉是否有狭窄等异常情况。冠脉狭窄是导致冠心病等心血管疾病的常见原因之一，狭窄的程度对患者病情的严重程度和治疗方案的选择都有着重要的影响。
为了准确评判冠脉造影狭窄的程度，在临床实践中通常采用一些标准来进行评估。以下是一些常用的冠脉造影狭窄评判标准：
1. Gensini评分法
Gensini评分法是一种常用的评分方法，通过对狭窄程度、病变位置、血管大小等多个因素进行综合评价，给出一个综合评分，来反映冠脉的整体狭窄情况。根据评分结果，可以判断患者疾病的严重程度，并指导后续治疗方案的选择。
2. American College of Cardiology/American Heart
Association（ACC/AHA）评分法 ACC/AHA评分法是另一种常用的评分方法，也是一种综合评估冠脉狭窄情况的方法。该评分方法根据病变的长度、程度、血管内径等因素进行评估，根据评分结果来指导治疗方案的选择。
3. 根据狭窄程度来划分
根据狭窄的程度，一般可以将冠脉狭窄分为轻度、中度和重度三个级别。轻度狭窄一般是指狭窄程度在30%以下，中度狭窄为30%-70%，重度狭窄为70%以上。不同程度的狭窄对患者的健康影响和治疗方案的选择都有着不同的影响。
4. 根据影像学表现来评判
除了以上常用的评分方法外，还可以根据冠脉造影的影像学表现来评判狭窄的情况。狭窄部位的长度、形态、血流速度等都可以作为评判的依据。
冠脉造影狭窄评判标准是一种很重要的评估方法，能够帮助医生准确判断患者的病情程度，选择合适的治疗方案。在实际应用中，医生们可以根据不同的情况选择合适的评判方法，以更好地指导临床工作。也需要不断完善和更新评判标准，以适应医疗技术的发展和患者疾病情况的变化。【字数】
冠状动脉CTA报告解读
冠状动脉CTA报告解读
图1-1
根据图1-1中的描述，选择重点内容进行解读分析。
1、血管的狭窄程度
心脏的血管称为冠状动脉，主要有三支，分为左冠脉和右冠脉，其中左冠脉分为左回旋支和左前降支，二者共同开口于左主干，根据血管狭窄程度不同，相应的诊断也有所不同。
（1）三支血管均无明显狭窄就可以排除冠心病，也就是心肌缺血。
（2）任意一根冠状动脉血管狭窄程度在30～50%，称之为轻度狭窄，诊断为冠状动脉粥样硬化，为潜在的冠心病人群。
（3）任意一根冠状动脉血管狭窄程度在50~70%，称之为中度狭窄，此时可诊断为冠心病。
（4）任意一根冠状动脉血管狭窄程度在70%以上，称之为重度狭窄或血管完全闭塞，这是严重的冠心病阶段，往往会出现急性心血管事件，导致死亡。
2、斑块性质
冠状动脉狭窄产生的原因是由于血管内壁产生斑块，而斑块的稳定性决定了心血管事件是否会发生。
（1）非钙化斑块是不稳定的软斑块，容易破裂与脱落，此类斑块可导致远端血管堵塞。如果证实有非钙化斑块，提示目前情况相对危险。
（2）混合斑块，就是说这个斑块既有非钙化斑块的成分，也有钙化斑块的成分。
（3）钙化斑块往往是由于长时间日积月累，由软斑块逐渐变硬，相对稳定，不易破裂和脱落。钙沉积越多，病变的范围越广，钙化越明显，病变越严重。
3、心肌桥
正常状态下，供应心脏的血管走行在心肌的表面，而部分患者可能由于血管走行异常深入到心肌当中，称之为心肌桥，约70%-98%的心肌桥分布在左前降支。
心肌桥被分为表浅型和纵深型
表浅型—影响较小，血管在心肌里钻的不深，心肌桥薄而短，对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。此型约占75%，多半为良性。
纵深型—严重可猝死，血管钻进去又深又长，覆盖的心肌桥厚而长，对冠脉血流影响大。肌桥血管收缩变窄时，上段血管内的血液蓄积从而导致压力升高，使该段血管易发生动脉硬化狭窄，从而出现心绞痛，严重者可导致心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭、猝死等。
内科学冠脉狭窄程度分级
内科学冠脉狭窄程度分级
一、冠脉狭窄程度分级
1. 无狭窄：冠脉内腔未见明显狭窄，冠脉通畅。
2. 轻度狭窄：冠脉内腔轻度狭窄，狭窄程度小于50%。
3. 中度狭窄：冠脉内腔中度狭窄，狭窄程度介于50%至70%之间。
4. 重度狭窄：冠脉内腔重度狭窄，狭窄程度大于70%。
二、无狭窄
无狭窄意味着冠状动脉通畅，血液能够顺利供应心肌，没有明显的冠脉供血不足症状。这是最理想的状态，代表着冠脉系统的健康。
三、轻度狭窄
轻度狭窄是指冠脉内腔轻度狭窄，狭窄程度小于50%。此时，冠脉供血仍然相对正常，心肌的供血量可以满足其需要，一般不会引起明显的心绞痛或心肌缺血等症状。但是对于存在其他心血管疾病的患者来说，轻度狭窄可能会加重其病情。
四、中度狭窄
中度狭窄是指冠脉内腔狭窄程度介于50%至70%之间。此时，冠脉供血已经受到一定程度的限制，心肌的供血量可能无法满足其需要。患者可能出现心绞痛、心肌缺血等症状，如胸闷、胸痛、气短等。中度狭窄需要引起医生的高度重视，及时采取措施以避免病情进一步恶化。
五、重度狭窄
重度狭窄是指冠脉内腔狭窄程度大于70%。此时，冠脉供血受到严重限制，心肌的供血量明显不足，可能引起严重的心绞痛、心肌梗死等临床症状。患者的生命安全受到威胁，需要紧急干预治疗，如冠脉介入手术或冠状动脉旁路移植术等。
六、冠脉狭窄程度分级的意义
冠脉狭窄程度分级对于评估冠心病患者的严重程度、制定治疗方案以及预后判断具有重要意义。通过对冠脉狭窄程度的分级，可以更加准确地了解患者的病情，及时采取相应的治疗措施。对于轻度狭窄的患者，可以通过药物治疗和生活方式改变来控制病情；对于中度狭窄的患者，可能需要考虑冠脉介入手术或冠状动脉旁路移植术等治疗方式；对于重度狭窄的患者，则需要紧急干预治疗，以挽救患者的生命。
冠脉狭窄程度分级是评估冠心病患者病情严重程度的重要指标。根据冠脉狭窄程度的不同，患者可能出现不同程度的心绞痛、心肌缺血等症状，需要采取相应的治疗措施。医生应根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以提高患者的生活质量和预后。同时，患者也应加强对冠心病的认识，积极采取健康生活方式，减少冠脉狭窄的发生和进展。