危险性较大工程验收表
危险性较大的分部分项工程交底记录、变更记录表、验收表
附件8
危险性较大的分部分项工程交底记录（一）工程名称：交底时间：危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：
接受交底人（施工现场管理人员）签字：
注：本交底一式两份，现场管理人员、项目部各一份。
危险性较大的分部分项工程交底记录（二）工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（施工现场管理人员）签字：
接受交底人（作业人员）签字：
监督人（专职安全员）签字：
注：本交底一式两份，现场管理人员、被交底人员各一份。
附件9
危险性较大的分部分项工程变更记录表工程名称：图纸编号
工程部位：
变更类别□设计变更□方案变更
变更原因、变更内容及草图：
技术负责人：提出单位（公章）
年月日
监理单位审查意见：
总监理工程师：（公章）
年月日
建设单位审查意见：
技术负责人：（公章）
年月日
设计单位核定意见：
技术负责人：（公章）
年月日
专家组意见（适用于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程）：
专家组组长：
年月日
注：对于施工单位编制的专项施工方案变更，设计单位可不签署意见。
附件10
危险性较大的分部分项工程验收表工程名称：时间：危险性较大的分部分项工程：
验收部位：
1、验收内容：
2、方案审查程序(人员资格、签字等)是否符合规定要求：
3、各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
检查验收结论：
□通过□不通过
验收人员：
年月日
项目技术负责人总监理工程师
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表工程名称：
验收节点：
施工单位：
序号分部分项
监理单位：
是否
工程范围
含有开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程
1深基坑工程
开挖深度不超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗
邻建筑（构筑）物安全的基坑( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
模板工程及
混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨度 18m及以上，
2施工总载荷 15KN/㎡及以上，集中线载荷 20KN/m及以上
支撑体系
承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中
荷载 700kg 以上
搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程
3脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架
体高度 20m及以上悬挑脚手架工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
其他危险性
较大的工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险
性较大的分部分项工程
专家（签名）：
施工单位技术负责人（签名）：
安全监督站监督组验收程序确认（签名）：
年月日注：含有的打上“√ ”，没有的打“ ×”，由总包单位填写，有关单位确认。
[上海]建筑危险性较大分部分项工程安全验收表_secret
![[上海]建筑危险性较大分部分项工程安全验收表_secret](https://img.taocdn.com/s3/m/a5392cfd7c1cfad6195fa7d8.png)
B2危险性较大的分部分项工程安全管理B2-1★专项施工组织设计（方案） 0B2-2★方案专家评审报告 0B2-3专项施工组织设计（方案）的交底 (23)B2-4危险性较大分部分项工程检查、验收 (24)B2-5危险作业的监控 (62)专项方案交底记录项目名称：×××××项目部B2-3B2-4 危险性较大的分部分项工程的验收编制：×××审核：×××批准：×××编制日期：××年××月××日目录B2-4-1模板工程安全验收表 (26)B2-4-2落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 (27)B2-4-3悬挑式脚手架验收表 (28)B2-4-4门型脚手架验收表 (29)B2-4-5附着式升降脚手架验收表 (30)B2-4-6吊篮式卸料平台验收表 (34)B2-4-7悬挑式卸料平台验收表 (35)B2-4-8落地式卸料平台验收表 (36)B2-4-9移动式操作平台验收表 (37)B2-4-10安全防护设施验收表 (38)B2-4-11施工现场临时用电验收表 (39)B2-4-12桩工机械安装验收记录表 (40)B2-4-13物料提升机验收表 (41)B2-4-14施工升降机验收表 (42)B2-4-15塔式起重机验收表 (50)B2-4-16施工机具验收记录表 (58)B2-4-17起重吊装验收表 (60)模板支撑系统验收记录表B2-4-1 模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：3#房结构八层施工单位：××××××公司支撑材料：钢管5落地式脚手架搭设验收记录表B2-4-2 工程名称：×××××花苑单位名称：×××××××公司67悬挑式脚手架验收表（含钢结构）B2-4-3门型脚手架验收记录表B2-4-4 工程名称×××××××花苑单位名称×××××××公司910附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表B2-4-5(续表)附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表高处作业吊篮使用验收表注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表-双确认表
支撑体系
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总载荷15KN/㎡及以上；集中线载荷20KN/m及以上
承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、脚手架工程
搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
年月日
注：含有的打上“√”，没有的以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
四、其他危险性
较大的工程
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
专家验收确认（签名）：
施工单位技术负责人验收（签名）：安全监督站监督组（签名）：
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表
工程名称：
验收节点：
施工单位：
监理单位：
分部分项工程
工程范围
是否含有
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
危险性较大工程验收表12351
共18张表。
基坑工程（基坑支护丄程验收表、基坑开挖检查表）人工外孔桩（人工挖孔桩开孔前检查表、人丄挖孔桩防护检查表）高大模板工程（高大模板工程支撐系统起步验收单、高大模板工程施工最终验收单）落地式脚手架（落地式脚手架搭设起步验收表、落地式脚手架搭设验收表（分阶段搭设））附着式脚手架（附着式脚手架使用前验收表、附着式升降脚手架爬升/下降前检查表）悬挑式脚手架（悬挑脚手架验收记录表（锚固环安装）、悬挑脚手架验收记录表（悬挑梁安装）.悬挑脚手架验收记录表（分段搭设））吊篮工程验收（吊蓝验收表、吊蓝使用时检查表）卸料平台（落地式转料平台验收表、悬挑式转料平台加工验收表、悬挑式转料平台使用检查表）另注:关于大型机械设备方面涉及的相关验收与定期检查记录在设备管理系统己经比较完善，其中塔吊、施工电梯、井架的安装、加节、拆除所涉及的验收、定期检查在设备管理方而都己经体现。
安全管理方而要求现场安全员要对这部分资料进行整理存档。
基坑支护工程验收表验收编基坑开挖检查表检査记录:人工挖孔桩开孔前检査表讣卜门八地下水渗透性 检査意见检査时间:人工挖孔桩防护检査表检査編号:高大模板工程支撑系统起步验收单高大模板工程施工最终验收单验收记录编号:落地式脚手架搭设起步鲨擁曾落地式脚手架搭设验收表（分阶段搭设）验收记录編号:南水北调I」丫水^?^^的5『创问«悬挑脚手架验收记录表（锚固环安装）验收记录編号:悬挑脚手架验收记录表（悬挑梁安装）验收记录编号:悬挑脚手架验收记录表（分段搭设）验收时间:IZ附着式脚手架使用前验收表（安装/爬升帶降完成后）验收編号:工程名称总承包单位专业承包单位检测单位项目负责人项目负责人检测报告编号施工执行标准及编号架体高材质型验收项目捡査内容与要求验收结果资料部分专业欢包单位应取御附若升降脚手架搭设专业资质，架了工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书附若升降脚手架经建设部组织签定或委托有资质的单位验证脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度150m及以上须有专家论证报告，审批手续完备有安全操作规程及安全技术交底记录各种材料、设备、工具合格证、材质证明防坠装置有专门的检査方法和管埋措施，并附试验报告架体几何尺寸架体高度不应大于5倍层高，架体宽度不应大于1.2m克线布置的架体支承跨度不应大于8m.折线或曲线布置的架体中心线处支承跨度不应人于5.4m架体全高与支承跨度的乘积不应大于110 m*架体悬臂崗度不应大于6m和2/5架体高度整体架架体悬挑长度不应*于3m和1/2水平支承跨度，单片架不应大于1/4水平支承跨度架体受力主框架采用焊接或螺栓连接架体編号附着式升降脚手架爬升/下降前检査表检査編号:工程名fo _____检査部命_____检查项B检査内容与要求爬升/下降时设立安全警戒线且有专人守护离：所有和关人员已到位，无关人员已全部撤项目负责人爬升/下降验收情况萨环塔吊、施工电梯等设备应暫停使用做好耿咖勰驟卜圉淸理干淇不能有障碍物作业安全检査人员当有六级及六级以上人风和雾、雨、雪天气时应停止捉升脚手架经培训的作业人员已在岗.且向现场技术人员和工人进行安全交底爬升/下降前，有专人检查架体附着支承结构附着处混凝土实际强度已达到脚手架设计耍求所有螺纹连接处螺母已拧紧:应撤去的施工彳舌荷载已撤离完毕所有障碍物己拆除，所有不必要的约束已解除动力系统能正常运行所有防坠装置功能正常;使用工况，应将竖向主框架固;^^于附墙支座上升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置班组长工长安全总项目总T检査意见:检査时间:吊蓝验收表验收编号: 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负贵人施工执行标准及编号吊蓝编号使用材质 部位型号验收结果检查项目检査内容与耍求高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上 建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人 员操作资格证书资料 部分吊篮安装前必须編制专项力案，审批 手续完禺作业前有安全技术交底记录有出租单位营业执照、产品合格证、 安全锁标立证书、安装，使用维护保养说 明书等证件吊篮 及安 全装 置挑梁锚固或配重等抗倾覆装g 有效且 防松散措施安全 防护吊篮组装符合设计要求电动（手动〉葫芦使用合格产品，保 险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效吊篮平台宽0.8〜Im.长度不宜超过6rn.吊篮与建筑结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护 荷载捡验 其他多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格检验合格（附吊篮及防坠器捡验报告）班组 长主管 工长安全 总监收结 论 验收结论:验收日期:吊蓝使用时检査表^落地式转料平台验收表卸料平台荷载不得超过专项方案设计 规定检査意见:检査时间:査 人 员挂设平台限载标志牌悬挑式转料平台加工验收表主梁规格、型号符合方案要求—加工用型材、钢材、钢丝绳有进场复检报告—受力钢丝绳、吊运用钢丝绳规格、型号, 是否符合方案要求—斜拉环的规格质量符合方案要求悬挑主梁及次梁的连接安装应符合设计挂设平台限载标志牌平台防护栏杆应由上下两逍钢管横杆及钢管栏杆柱组成，上杆距离地高度1.2m；K 杆距离地高度0.6叫栏杆内侧设置严密固是的安全挡板，挡板下边距离地面的孔隙不应大于10 mm脚手板满铺并结实可靠其他检査编号:工程需称总承包单位专业承包单位项目负责人项目负责人施工执行标准及编号平台规格料台编号安装位验收项目资料部分验收内容与要求施工前必须编制专项方案:验收结果材料控制加工质量控制结构连接/焊接情况符合方案要求有限位设宜架体外侧用密目式安全网严密封闭验收人验收时间:悬挑式转料平台使用检查表检査编号:。
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
验收部位：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
1．验收内容：
开挖设备、基坑周边安全防护、安全措施、施工机具是否按照方案配置，资料是否真实齐全有效。
2．按规定进行编制、审核、论证的专项方案是否具备：
具备按照规定编制、审核的专项施工方案。
3．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
各项控制指标均在方案所明确的允许偏差范围。
检查验收结论：
施工现场严格按照专项施工方案施工，资料真实有效，各项指标符合方案要求，符合验收要求。
□通过 □不通过
验收人员：
年 月 日项目技术负责人源自总监理工程师工程名称:中益乡民生及社会治理建设项目 验收时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大的分部分项工程验收表
XXXX建设有限公司项目部危险性较大的分部分项工程验收表编制：审核：批准：日期：目录B2-4-1 模板工程安全验收表 (1)B2-4-2 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 (2)B2-4-3 悬挑式脚手架验收表 (3)B2-4-4 门型脚手架验收表 (4)B2-4-6 吊篮式卸料平台验收表 (5)B2-4-7 悬挑式卸料平台验收表 (6)B2-4-8 落地式卸料平台验收表 (8)B2-4-9 移动式操作平台验收表 (9)B2-4-10 安全防护设施验收表 (10)B2-4-11 施工现场临时用电验收表 (11)B2-4-13 物料提升机验收表 (12)B2-4-14 施工升降机验收表 (13)B2-4-15 塔式起重机验收表 (21)B2-4-16 施工机具验收记录表 (30)B2-4-17 起重吊装验收表 (32)模板支撑系统验收记录表模板工程名称：施工部位：1落地式脚手架搭设验收记录表2悬挑式脚手架验收表（含钢结构）3门型脚手架验收记录表4高处作业吊篮使用验收表吊篮脚手架验收记录（手动与电动）验收意见：验收人员：6悬挑式钢平台验收记录表1. 悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收；2. 悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积落地操作平台搭设验收记录表√类型：固定□移动□验收日期：移动式操作平台验收表工程名称：验收日期：编号:19安全防护设施搭设验收记录表工程名称单位名称10临时用电验收记录表龙门架及井架物料提升机安装验收表施工单位：安装单位：施工升降机安装自检表施工升降机安装验收表(续表)注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行；2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
施工升降机交接班记录表施工升降机每日使用前检查表施工升降机每月检查表(续表)塔式起重机安装自检表(续表)(续表)(续表)塔式起重机安装验收记录表(续表)塔式起重机周期检查表(续表)施工机具验收记录表验收日期：B2-4-16（续）注：验收栏目内有数据的，应填写实测数据，无数据用简单文字说明。
超过1定规模危险性较大分部分项工程验收确认表
超出必定规模的危险性较大分部分项工程查收确认表工程名称 :查收节点 :监理施工单位 :单位:序号分部分项工程范围能否含有开挖深度超出 5m(含 5m)的基坑 ( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程1深基坑工程开挖深度不超出5m,但地质条件、四周环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑 ( 修建 ) 物安全的基坑 ( 槽) 的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程 : 包含滑模、爬模、飞模工程模板工程及混凝土模板支撑工程 : 搭设高度 8m及以上；搭设跨度 18m及以上；施工2总荷载 15kN/㎡及以上；集中线荷载 20kN/m及以上支撑系统承重支撑系统 : 用于钢构造安装等满堂支撑系统, 蒙受单点集中荷载700kg 以上1采纳特别规起重设施、方法，且单件起吊重量在 100kN及以上的起重吊装工程。
起重吊装及安3装拆卸工程起重量 300kN及以上的起重设施安装工程；高度 200m及以上内爬起重设施的拆掉工程。
搭设高度 50m及以上的落地式钢管脚手架工程4脚手架工程提高升度150m及以上附着式整体和分片提高脚手架工程架体高度 20m及以上悬挑式脚手架工程施工高度 50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜构造安装工程5其余危险性较开挖深度超出16m的人工挖扩孔桩工程大的工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采纳新技术、新工艺、新资料、新设施及还没有有关技术标准的危险性较大的分部分项工程备注：序号 3 和 5 的分部分项查收应包含实行前的准备条件和预防举措2专家查收确认 ( 签名):施工单位技术负责人查收确认（署名）:项目总监理工程师查收程序确认（署名）：年月日注: 含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，有关单位确认。
3。
危大工程验收记录表
危大工程验收记录表（基坑工程）
工程名称
施工单位
专业分包单位
施工进度
基坑深度
支护类型
疋否超过疋规模：疋口否口
序 号
验收项目
验收内容及要求
验收结论
1
设计方案 合规性
8
基坑监测
基坑施工单位自测点布置及自测记录；
第三方检测方案及监测数据的及时性；超警戒值后的 处理情况
9
应急预案
是否按方案要求成立应急组织机构，配备应急物资、 材料、机具等。
10
支撑拆除 及回收
拆撑是否符合设计工况，超红线支护体系回收情况
11
作业环境 及安全防
护
基坑内是否设置供施工人员上下的专用梯道及逃生通 道，基坑边防护栏杆、安全警示标志是否设置到位， 夜间施工是否有足够的照明设施。
设计院资质、图纸审查合格书
2
、"亠*、亠）1»施工方案
专项施工方案编制、审核、审批手续是否齐全；超过 一定规模危险性较大的基坑工程的专家论证及回复情 况。
3
基坑周边 环境情况
基坑周边环境同设计条件相符性；
基坑周边标咼、管线情况有无调查记录；坑边材料堆 场、加工场，临时设施，塔吊位置等
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
支护体系 情况
验收结论：
验收日期：年 月日
建设单位意见
验收人
总承包单位意见
验收人
专业分包单位意见
验收人
设计单位意见
验收人
监理单位意见
验收人
监测单位意见
超过一定规模的危险性较大分部分项工程验收确认表
脚Hale Waihona Puke 架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
5
其他危险性较大的工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程
混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上
承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载
700kg以上
3
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性
较大的分部分项工程
备注：序号3和5的分部分项验收应包括实施前的准备条件和预防措施
专家验收确认(签名):
施工单位技术负责人验收确认（签名）:
项目总监理工程师验收程序确认（签名）：
年 月 日
注:含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，有关单位确认。
脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度1501n及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程其他危险性较的工程施工高度50nl及以上的建筑幕墙安装工程60m及以上的网架跨度大于36nl及以上的钢结构安装工程
超过一定规模的危险性较大分部分项工程验收确认表
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
共18张表。 基坑工程（基坑支护工程验收表、基坑开挖检查表） 人工外孔桩（人工挖孔桩开孔前检查表、人工挖孔桩防护检查表 ） 高大模板工程（高大模板工程支撑系统起步验收单、 高大模板工程施工最终验收单） 落地式脚手架（、落地式脚手架搭设起步验收表）（分阶段搭设） 落地式脚手架搭设验收表附着式脚手架（附着式脚手架使用前验收表、 附着式升降脚手架爬升/下降前检查表） 悬挑式脚手架（悬挑脚手架验收记录表（锚固环安装）、 悬挑脚手架验收记录表（悬挑梁安装）、 悬挑脚手架验收记录表（分段搭设）） 吊篮工程验收（吊蓝验收表、吊蓝使用时检查表） 卸料平台（落地式转料平台验收表、 悬挑式转料平台加工验收表、 悬挑式转料平台使用检查表） 另注： 关于大型机械设备方面涉及的相关验收与定期检查记录在设备管理 系统已经比较完善，其中 塔吊、施工电梯、井架的安装、加节、拆除 所涉及的验收、定期检查在设备管理方面都已经体现。安全管理方面
考试 学资学习网 押题 要求现场安全员要对这部分资料进行整理存档 基坑支护工程验收表 验收编号 工程名称
总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执标准号
序号 检查项目 容与要求检查内 果验收结 资料部分 但现场地质或虽未超过 3m3m含 3m）开挖深度超过
条件和周边环境复杂的基坑（槽） 的土方开挖、支护、降 水工程施工前必须编制专项方案；当开挖但现场地质条件 或虽未超过5m深度超过5m（含5m）和周边环境较复杂时还 须有专家论证报告，审批手 续完备
施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内 详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，施工 单地下工程的有关资料，相邻建筑物和构筑物、 位应采取 有效保护措施 基坑工程 监 测 但现场地质或虽未超过 5m）5m开挖深度超过5m（含条件和 周
边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监 测的基坑工 程应实施第三方基坑工程监测 二 坑边荷载 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要 大于设
计规定；岀土口等部位必须有加固措施 四 临边防护及 降排水 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组
栏下杆距离地高度0.6m,上杆距离地高度成,1.2m, cm的挡 脚板，杆下边设置严密固定的高度不低于 18夜间应10 mm。 挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于，施工期间必须有良 好的降排水措施设红色标志灯。 降水时要有防止临近建筑 物沉降措施 五 支护 结 构 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有 关施工
验收标准进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑 的安全 等级为二级和三级的支护结构应进行质量检 测
支护结构检测、锚杆基本和验收试验等 六 其他 机电设备符合应符合要求
验收 人员 班组长 验收结论：
工长 安全总监
项目总 工 验收时间：
基坑开挖检查表 检查记录: 项目名称 验收部位
验收项目 验收内容 结果验收
资料部分 专项方案审批符合规范要求，超过一定规模条件 的 需要专豕论证 基坑支护或放坡已验收
大型机械验收合格、司机有操作证 米用爆破开挖的石方工程应经公安主管部门批准 基坑工稈监 测 基坑工程监测符合规范要求
基坑监测次数、频率符合规范要求 （连续下雨应 加强监测） 对高边坡监测次数、频率符合规范要求 坑边荷载 机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要要符合 规
范要求 基坑边堆积物荷载符合设计与规范要求 安全防护 防护栏杆的设置符合规范要求 降水井口要设置符合要求的防护盖板或围栏 对支护或工程桩的保护护措施 采用爆破开挖时的防护措施 降排水 降水时要有施工期间必须有良好的降 排水措施， 防止临近建筑物沉降措施 基坑开挖 支护结构强度达到开挖条件的要求
分层、分段开挖、开挖顺序，开挖坡度或自然放 坡 率符合规范要求和方案要求 支护产生局部变形已采取措施调整
机械设备 机械设备要是可靠的作业环境 施工人员距作业机械要有合理距离 应急准备 应急方案应经审批且措施符合现场实际
应急物资准备（水泵、沙包等）充分 上下通道 人员上下无专用通道的设置的通道不符合要求的
人流线与车行道无交错 作业环境 光线满足施工要求
场内（坑内）运输车辆道路应坚实且有引导 检查人 作业班组 检查意见：
主管工长 项目总工
项目总监 检查时间 人工挖孔桩开孔前检查表 检查编号: 工程名称
总承包单 位 项目负责人
专业承包 单位 项目负责人
桩号 检杳项 目 要求检查内容与 检查结果 资料 的，须有编制专项方案，开挖深度超过 16m 专
豕论证报告，并按规定报有关部门审批 专业承包单位是否有安全管理协议书
潜水泵维修保养及绝缘检测记录 安全操作规程及安全技术交底 人员 专业承包单位是否有专职安全员 施工人员是身体状况良好（是否有尘肺） 材料 是否有半圆平板（网）、上下梯 是否有通风设施 是否有气体检测设施 机电 送风管、设备数量满足并性能完好 配电系统符合规范，漏电保护器动作电流小 15mA 于 吊运机械是否正常并可靠接零
方法 是否按要求跳挖 护壁拆模应经工程技术人员同意 爆破前手续和措施是足够 环境 开桩口与坡边安全距离是否足够 桩的超前钻记录是否有流砂、溶洞、沼气 地下水渗透性
检杳人员 检查意见
检查时间： 班组长
主管工长
安全总监 人工挖孔桩防护检查表 检查编号: 工程名称
总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 桩号 施工进度 序号检查项目 求要 内容与检查 检查结果
井孔周边防 护 及以上第一护壁高岀地面 25cm 气体测试记录 井孔周边有防护栏杆并符合要求 成孔后有盖孔板 井内防护 井内有半圆平板（网）防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风 送风管、设备数量满足并性能完好 风管材质符合要求不破损 施工过程坚持送风
护壁 及时浇筑护壁混凝土
护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安 全绳
井内抽水，作业人员必须上井 机电 12V安全电压照明井孔内使用
井孔内照明亮度满足要求 机电保护完好 验收人员 检查意见 检查时间： 班组长
工长 安全总监
高大模板工程支撑系统起步验收单 验收记录编号: 项目名称 劳务单位
咼支模 情况 部位 高度 最大总荷
载 跨度 最大线荷
载 、"亠 * 、亠）1 » 施工方案 编制人 编制时间
审核人 审核时间 批准人 批准时间 周转料具 材质 钢管 扣件 其他料具
支撑架 验收情 况
基础承载 能力 基础排水
措施 垫板 扫地杆 步距 剪刀撑 梁底立杆 横距 梁底立杆
纵距
立杆横 距 立杆纵距
验收人 班组长 验收结论： 验收时间： 主管工长
项目总监 项目总 工
高大模板工程施工最终验收单 验收记录编号: 项目名 称 劳务单位
咼支模 情况 部位 高度 最大总何载 跨度 最大线何载
咼支模 方案情 况
编制人 编制时间
审核人 审核时间 批准人 批准时间 周转料具 材质 管钢 件扣
其他料
具 /、 砼浇筑
安排 开盘时间 浇筑方式 支撑架 验收情 况 基础及垫板 扫地杆
立杆间距 步距 大梁底增设 立杆排数 扣件拧紧 力
矩 立杆顶部 自由高度 可调顶托外
伸长度 水平剪 刀撑 竖向剪
刀撑 立杆接长 方式 平水安 全
网 验收人 主管工长 验收结论： 验收时间：
项目技术 负责人 质、安总监
项目 生产经理 项目经理
核验人 分公司技 术
部门 核验结论： 核验时间：
分公司安 全部 分公司安 全总监
批准人 分公司总 批准结论： 批准时间： 工
落地式脚手架搭设起步验收表 验收记录编号