十八、医疗和护理文件的书写
十八、医疗和护理文件的书写
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
第1题医疗文件的书写要求下列哪项除外
A、描写生动形象
B、记录及时准确
C、内容简明扼要
D、医学术语确切
E、记录者签全名
标准答案：A您的答案：
第2题根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥
A、记录必须及时、准确、真实、完善
B、内容简明扼要，医学术语应用确切
C、文笔通顺
D、眉栏项目必须填写完整
E、日夜班均用蓝钢笔书写
标准答案：E您的答案：
第3题下列属于长期备用医嘱的是
A、一级护理
B、可待因30mg q 8h Prn
C、普食
D、氧气吸入
E、青霉素80万单位imq6h
标准答案：B您的答案：
第4题执行医嘱时，不妥的一项是
A、护士执行医嘱后签全名
B、临时医嘱应在短时间内执行，一般仅执行一次
C、医嘱必须有医师签名
D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明"取消"
E、执行过程中必须认真核对
标准答案：D您的答案：
第5题医嘱处理时，应最先处理的是
A、prn
B、sos
C、st
D、qd
E、tid
标准答案：C您的答案：
第6题陆女士，50岁。行乳腺癌根治术，病人于14：00回房，一般情况尚好，医嘱：哌替啶，50 mg im q6h prn．此医嘱属于
A、临时医嘱
B、长期医嘱
C、临时备用医嘱
D、长期备用医嘱
E、立即执行医嘱
标准答案：D您的答案：
第7题在体温单上填写术后日期的具体方法是
A、术后当日依次填写至第7日止
B、术后次日依次填写至第7日止
C、术后当日依次填写至第14日止
D、术后次日依次填写至第14日止
E、术后次日依次填写至第7日或14日止
标准答案：D您的答案：
第8题出院病人的病历排列首页是
A、医嘱单
B、体温单
C、病程记录
D、出院记录
E、住院病历封页
标准答案：E您的答案：
第9题病室交班报告一般应
A、由护士长书写
B、由主班护士书写
C、由高年资护士书写
D、由年轻护士书写
E、由实习护士书写
标准答案：B您的答案：
第10题不属于长期医嘱的是
A、内科一级护理
B、心得安10mg po tid
C、链霉素0．75g qd
D、心痛定10mg舌下含服st
E、安体舒通20mg po tid
标准答案：D您的答案：
第11题书写病区报告时应先书写的病人是
A、施行手术病人
B、危重病人
C、新入院病人
D、转入病人
E、出院病人
标准答案：E您的答案：
第12题医疗文件的重要性不包括
A、为医、教、研提供重要资料
B、为病人再次入院诊疗提供依据
C、是住院病人周转率的依据
D、提供医学统计的原始材料
E、反映医院的医疗护理质量
标准答案：C您的答案：
第13题医疗文件的书写要求不包括
A、记录及时、准确
B、文字生动、形象
C、内容简明扼要
D、医学术语确切
E、记录者签全名
标准答案：B您的答案：
第14题符合病案保管要求的是
A、住院期间病案保管于病案室中
B、未经同意护士不得随意翻阅
C、病案不得随意携入病区
D、病案不得污损、拆散或丢失
E、出院后病案保管于卫生行政部门
标准答案：D您的答案：
第15题出院后医疗文件应保管于
A、出院处
B、住院处
C、医务处
D、护理部
E、病案室
标准答案：E您的答案：
第16题下列对医嘱种类的描述不正确的是
A、临时医嘱一般只执行一次
B、长期医嘱有效时间在24小时以上
C、长期医嘱在医生注明停止时间后失效
D、临时备用医嘱有效时间在24小时以内
E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效
标准答案：D您的答案：
第17题属于长期医嘱的是
A、一级护理
B、X线摄片
C、眼科会诊
D、吸氧st
E、餐后血糖
标准答案：A您的答案：
第18题属于临时医嘱的是
A、VitC 0.1g tid
B、一级护理
C、氧气吸入prn
D、大便常规
E、半流质饮食
标准答案：D您的答案：
第19题临时备用医嘱的有效时间
A、6h
B、12h
C、24h
D、48h
E、医生注明的停止时间
标准答案：B您的答案：
第20题长期备用医嘱的有效期
A、6h
B、12h
C、24h
D、48h
E、医生注明的停止时间
标准答案：E您的答案：
第21题执行长期备用医嘱不正确的是
A、需写在长期医嘱栏内
B、有效时间在24h以上
C、过期尚未执行则失效
D、此类医嘱可以执行多次
E、在临时医嘱栏内记录执行时间
标准答案：C您的答案：
第22题执行医嘱时不正确的做法是A、执行中必须认真核对
B、医嘱必须有医生签名
C、医嘱均需立刻执行
D、有疑问的医嘱须查清后再执行
E、护士执行医嘱后签全名
标准答案：C您的答案：
第23题医嘱处理后在医嘱本上标记正确的是
A、长期医嘱转抄后在医嘱本上划红钩
B、长期医嘱抄录到治疗单后在医嘱本上划蓝钩
C、临时医嘱转抄后在医嘱本上划红钩
D、临时医嘱执行后在医嘱本上划铅笔钩
E、如取消医嘱，在医嘱本上用铅笔注明"取消"标准答案：D您的答案：
第24题使用特别护理记录单不正确的做法是
A、眉栏各项用红钢笔填写
B、日间用蓝钢笔书写
C、夜间用红钢笔书写
D、交班前将病人情况进行小结
E、总结24h出入量后记录于体温单上
标准答案：A您的答案：
第25题书写病区报告时应先书写
A、施行手术的病人
B、危重病人
C、新入院的病人
D、转入的病人
E、出院的病人
标准答案：E您的答案：
第26题对已手术的病人的交班内容一般不包括
A、术前检查
B、麻醉方式
C、手术经过
D、清醒时间
E、伤口情况
标准答案：A您的答案：
第27题长期医嘱是
A、胸部透视St
B、异烟肼0．1 tid
C、安眠酮0．2g SOS
D、血沉测定
标准答案：B您的答案：
第28题度冷丁50mg im q6h p．r．n为
A、长期医嘱
B、临时医嘱
C、长期备用医嘱
D、临时备用医嘱
标准答案：C您的答案：
第29题在体温单40～42℃之间相应时间栏内填写：
A、入院手术转科时间
B、液体出入量
C、住院日数
D、血压
标准答案：A您的答案：
第30题护理记录单的正确记录方法是
A、楣栏部分用铅笔填写
B、日间用红钢笔填写
C、总结24h出入量记录于体温单
D、夜间用蓝钢笔填写
标准答案：C您的答案：
第31题病案的重要意义与下列哪项无关
A、病人流动情况的依据
B、具有重要的法律作用
C、医务人员临床实践的原始记录资料
D、科研工作的重要资料
E、医学教学的最好教材
标准答案：A您的答案：
第32题下列哪项不需要开医嘱
A、护理级别
B、护理常规
C、口腔护理、压疮护理
D、饮食
E、体位
标准答案：C您的答案：
第33题处理医嘱时，应先执行
A、新开出的长期医嘱
B、即刻执行的医嘱
C、定期执行的医嘱
D、备用医嘱
E、停止医嘱
标准答案：B您的答案：
第34题病区报告书写应先写
A、施行手术的病人
B、危重病人
C、病情有变化病人
D、出院病人
E、转入病人
标准答案：D您的答案：
第35题下列属于临时医嘱的是
A、棕色合剂10，po，tid
B、哌替啶(度冷丁)50mg，im，q6h，prn
C、庆大霉素8万U，im，bid
D、安眠酮0．2g，st
E、复方新诺明1g，bid
标准答案：D您的答案：
第36题特别护理记录单的书写，下述哪项不妥
A、内容准确、简要，用医学术语
B、必须用钢笔填写
C、定时记录生命体征和病情动态
D、要记录病人的心理变化
E、夜班护士总结24h出入液量
标准答案：D您的答案：
第37题某病人病历上的治疗方案是地西洋10mg，qd(prn)，属于
A、长期医嘱
B、临时医嘱
C、长期备用医嘱
D、临时备用医嘱
E、指定时间的医嘱
标准答案：C您的答案：
二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 五个备选答案。请从中选择一个最佳答案
第1题护士小白，需书写交班报告，首先应写
A、4床，万某，上午10时转科
B、18床，张某，上午9时入院
C、21床，于某，上午8时手术
D、25床，龙某，下午行胸腔穿刺术
E、41床，李某，病情危重
标准答案：A您的答案：
第2题章先生，因急性乙型肝炎入院，需行消化道隔离。此项内容属于
A、不列入医嘱
B、长期医嘱
C、临时医嘱
D、长期备用医嘱
E、临时备用医嘱
标准答案：B您的答案：
第3题王女士，阑尾炎术后，将于明日出院。此项内容属于
A、不列入医嘱
B、长期医嘱
C、临时医嘱
D、长期备用医嘱
E、临时备用医嘱
标准答案：C您的答案：
第4题吴先生，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0．5mg H st。此项医嘱属于
A、口头医嘱
B、长期医嘱
C、长期备用医嘱
D、临时备用医嘱
E、即刻执行的医嘱
标准答案：E您的答案：
第5题胡女士行背部小手术后感到疼痛，为减轻病人疼痛，2pm医生开出医嘱：安那度10mg im SOS，此项医嘱失效的时间至
A、8pm
B、12pm
C、第二日2am
D、第二日2pm
E、医生注明的停止时间
标准答案：C您的答案：
第6题患者齐某，病情疑似胃溃疡，为明确诊断，医嘱行便潜血检查。护士正确的做法是
A、将医嘱转抄至临时医嘱栏内
B、将医嘱转抄至治疗单上
C、将医嘱进行口头交班
D、将化验单交病人自行留便
E、即刻采集病人粪便标本送检
标准答案：A您的答案：
三、A3型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选出一个正确答案。
(1～3题共用题干)
患者吴某，男，54岁，今日行胃大部切除术。为减轻病人伤口疼痛，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn。
第1题此医嘱属于
A、长期医嘱
B、临时医嘱
C、长期备用医嘱
D、临时备用医嘱
E、即刻执行的医嘱
标准答案：C您的答案：
第2题在执行这项医嘱时，护士做法不正确的是
A、将医嘱转抄在长期医嘱栏内
B、执行前须了解上次的执行时间
C、在临时医嘱栏内记录执行时间
D、两次执行的间隔时间在6h以上
E、过时未执行则用红笔写"未用"
标准答案：E您的答案：
第3题护士对病人术后医嘱正确的处理是
A、必要时可以在术后进行重整医嘱
B、在最后一行医嘱下面用红笔划一横线
C、在红线下方用红笔写上"重整医嘱"
D、将原来医嘱按日期先后排列
E、按排列顺序抄录在新的医嘱单上
标准答案：B您的答案：
(4～6题共用题干)
陆女士，50岁，行乳腺癌根治手术，病人于下午14：00回病房，一般情况尚好。医嘱：哌替啶50mg，im，q6h，prn。
第4题此医嘱属于
A、临时医嘱
B、长期医嘱
C、临时备用医嘱
D、长期备用医嘱
E、立即执行医嘱
标准答案：D您的答案：
第5题长期备用医嘱的特点，不正确的论述是
A、有效时间在12h内
B、医师注明停止时间后方为失效
C、必要时使用
D、过时尚未执行则失效
E、2次执行之间有间隔时间
标准答案：D您的答案：
第6题护士在处理此项医嘱时，不正确的做法是
A、密切观察病情
B、值班护士将此项医嘱抄写在临时医嘱单上
C、抄写时要求字迹清楚，不得任意涂改
D、执行医嘱后，在临时医嘱单上记录，签全名
E、每次用药的间隔时间是6h
标准答案：B您的答案：
四、B型题(配伍选择题)：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的
A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
(1～4题共用题干)
A．血常规
B．体温过高
C．氧气吸入prn
D．地西泮5mgSOS
E．地高辛0．25mgqd
第1题属于长期医嘱的是(E )
第2题属于临时医嘱的是(A )
第3题属于长期备用医嘱的是(C )
第4题属于临时备用医嘱的是(D )
(5～9题共用题干)
A．明晨全麻下行腹腔镜胆囊摘除术
B．氧气吸入，prn
C．阿托品0．5mg，H，st
D．VitC0．1g，tid
E．索米痛0．5g，po，sos
第5题属于长期医嘱的是(D )
第6题属于限定时间内执行的临时医嘱是(A )
第7题属于长期备用医嘱的是(B )
第8题属于临时备用医嘱的是(E )
第9题属于立即执行的临时医嘱是(C )
(10～12题共用题干)
A．长期医嘱
B．长期备用医嘱
C．临时医嘱
D．临时备用医嘱
E．指定时间的医嘱
第10题半流质饮食属于(A )
第11题氧气吸入prn属于(B )
第12题哌替啶50mg，im．st属于(C )
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
(完整版)第十八章医疗与护理文件五版试题
第十八章医疗与护理文件 一、选择题 （一）A1型题 1.下列不符合护理文件书写要求的是 A.文字生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录着签全名 2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是 A.患者不得复印医嘱单 B.未经护士同意，患者不得随意翻阅 C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件 3.住院病例不包括 A.病程记录 B.护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录 4.住院期间排在病历首页的是 A.住院病例首页 B.长期医嘱单 C.临时医嘱单 D.入院记录 E.体温单 5.下列属于临时的是 A.病危 B.转科 C.一级护理 D.半流质饮食 E.新开的长期医嘱 6.护士处理医嘱时，应先执行 A.停止医嘱 B.临时医嘱 C.临时备用医嘱 D.长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱 7.特别护理记录单一般不需用于 A.危重患者 B.大手术患者 C.行特殊治疗的患者 D.骨折生活不能自理患者 E.需要严密观察病情的患者 8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是 A.日间用红钢笔书写 B.夜间用蓝色钢笔是些 C.用红钢笔填写眉栏各项
D.护理记录单不随病例留档保存 E.总结24h出入液量后记录于体温单上 9.书写病区报告时，应先书写的患者是 A.危重患者 B.出院患者 C.新入院患者 D.行特殊治疗的患者 E.施行手术的患者 10.对新入院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是 A.发病经过 B.主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史 11.对于产妇的交班内容一般不包括 A.自行排尿时间 B.分娩前的的准备 C.新生儿性别及评分 D.会阴切口及恶露情况等 E.产式、产程、分娩时间 12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是 A.新入院一转入一出院一手术—危重 B.手术一危重一新病人一转入一出院 C.转入一新入院一出院一手术一危重 D.出院一新入院一转入一手术一危重 E.出院一转入一手术一危重一新入院 （二）A2型题 13.患者刘某，肺炎，体温39.5摄氏度，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温单上，下列选项中表述正确的是 A.红圈，以红实线与降温前体温相连 B.红圈，以红虚线与降温前体温相连 C. 红点，以红实线与降温前体温相连 D.篮圈，以红虚线与降温前体温相连 E.篮圈，以蓝虚线与降温前体温相连 14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是 A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.15/E 15患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mg im sos，此项医嘱失效时间为 A.当天2pm B.当天10pm C.第二日10pm D.第二日10pm E.医生开出停止时间 16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。
护理文书的书写及护理病历
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。 2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。 5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 基础护理病历书写模板 规范 入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置 出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导 手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜 术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他 专科病情原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，
(完整版)医疗和护理文件的书写试题
医疗和护理文件的书写试题 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。1．隔日一次的外文缩写是 A．qd B．qn C．qh D．qid E．qod 2．下列不属于重症记录单内容的是 A．危重病人标志 B．饮食排泄 C．生命体征 D．病情变化 E．护理治疗 3．下列执行医嘱的方法错误的是 A．临时备用医嘱有效时间在24小时以内 B．长期备用医嘱医生不注明停止一直有效 C．长期医嘱有效时间在24小时以上 D．长期医嘱医生注明停止时间后失效 E．临时医嘱一般只执行1次 4．在处理医嘱时，应最先执行的是 A．pm B．SOS C．St D．qd E．tid 5．处理医嘱应先执行 A．新开的长期医嘱 B．临时医嘱 C．定期执行的医嘱 D．长期备用医嘱 E．停止医嘱
6．关于医嘱的解释，下列哪项不正确 A．临时医嘱一般只执行1次 B．长期备用医嘱有效时间在24小时以上 C．临时备用医嘱有效时间在24小时以内 D．长期备用医嘱须由医生注明停止时间 E．一般情况下不执行口头医嘱 7．英语缩写"bid"的中文译意是 A．每日1次 B．每日2次 C．每日3次 D．每周2次 E．隔周1次 8．医嘱地西泮(安定)5mg，pc,prn,此医嘱属于A．长期医嘱 B．临时医嘱 C．长期备用医嘱 D．立即执行医嘱 E．临时备用医嘱 9．医嘱安眠酮0.2g，po，SOS此医嘱属于A．长期医嘱 B．临时医嘱 C．长期备用医嘱 D．临时备用医嘱 E．立即执行医嘱 10．不属于重症记录单记录内容的是 A．危重病人标志 B．饮食排泄 C．生命体征 D．病情变化 E．护理治疗
医疗护理文件教案
海南医学院教案提要 2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师 内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够： 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课引导5min 二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min 三、记录的意义讲解+举例+提问10min 四、记录的十字原则举例+分析讨论10min 五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min 六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理讲解10min 八、体温单绘制讲解+做题+实物10min 九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min 十、医嘱单讲解+举例+实物10min 十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min 十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min 十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min 十、小结共同总结回顾5min 3 ?重点、难点及解决方法重点：记录的意义、记录的十字原则难点：体温单的绘制，特殊记录方法解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 4?使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件 几家医院的各种记录单
病例夹 5 ?本课题方面的新进展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 6?板书的专业外语词汇 记录（note）病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完 整（completely ）简要（briefly ）清晰（clearly）真实（truely） 7.参考书籍 《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅 8 ?思考题/及作业 1）记录的原则与意义是什么？ 2）体温单的绘制注意事项有哪些？ 3）你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么? 9 ?课后记及改进意见 10.备注 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。 （国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标
护士执业考点：医疗和护理文件的书写
护士执业考点：医疗和护理文件的书写护士执业考点：医疗和护理文件的书写 (一)护理文件的书写要求 (1)及时：必须及时，不可提早或拖延。 (2)准确、真实：必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。 (3)完整：各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏记录者应签上 全名，以明确职责。 (4)简明扼要：尽量简明扼要，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免笼统及含糊不清。 (5)清晰：护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，不得涂改、剪贴。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写 正确文字并签全名。 (二)护理文件的保管 (1)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 (2)医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院 或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政部门所规定的保存 期限保管。 (三)护理文件的书写 (1)体温单上的各项目的记录 ①体温：口腔温度用蓝“●”表示;腋下温度用蓝“×”表示;直肠温度用蓝“○”表示。相邻体温符号之间以蓝线相连。 ②脉搏用红“●”表示;心率用红“○”，相邻符号用红线相连。
③使用呼吸机患者的呼吸用表示。 ④大便：未解大便记“0”;灌肠后的大便次数用“E”，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次记为3/2E，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次;大便失禁记为“*”;“☆”表示人工肛门。 (2)医嘱单 ①长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 ②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次。 ③长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间方为失效。 ④临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。 ⑤一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
1-16-医疗和护理文件的书写
第十六章医疗和护理文件的书写 第一节概述 一、医疗和护理文件的书写要求 1.及时 2.准确、真实要使用医学专业术语书写，否则很难做到准确。 3.完整 4.简明扼要 5.清晰 二、医疗和护理文件的保管要求 1.患者借阅时要不可轻易给他，应按规定办理相关手续方可。 2.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 3.住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室。 第二节护理文件的书写 一、体温单 体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。 二、医嘱单 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。 3.备用医嘱包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。（short，短，时间短者是sos） （1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。 （2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。 （三）医嘱的处理 处理原则先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
三、特别护理记录单 特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。 出入液量应每24小时做一总结。 四、病室报告 书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。(简化之：出、入、重) 【习题】 1．医疗文件书写不正确的是 A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语 D．完整填写眉栏项目 E．记录者签全名2．病区报告书写应先写 A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人 3．病案的保管，下列不妥的是 A．要求整洁B．不能随意拆散C．不能擅自携出病区 D．不能撕毁E．病人希望查看，护士应满足他的要求方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。 4. 方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先执行哪项 A. 输血300ml，st B. 庆大霉素8万u，im，bid C.尿常规检查 D. 二级护理 E. 外科护理常规答案：C、D、E、A
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度 病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。 1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。 2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。 3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。 4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。 6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。 7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范 一、基本要求： 1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。 2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。 3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。 4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。 7、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过
医疗与护理文件记录习题
第十六章医疗与护理文件记录 一、名词解释 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、长期备用医嘱 4、临时备用医嘱 二、单选题 1、住院期间排在病历首页的是（） A、住院病历首页 B、长期医嘱单 C、体温单 D、临时医嘱单 E、入院记录 2、下列属于临时医嘱的是（） A、一级护理 B、半流质饮食 C、转院 D、氧气吸入 E、病危 3、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项（） A、用红钢笔填写眉栏的各项 B、日间用红笔书写 C、夜间用蓝笔书写 D、护理记录单不随病历留档保存 E、总结24小时出入量后记录于体温单上 4、书写病区报告时，应先书写的患者是（） A、实施手术的患者 B、危重患者 C、新入院的患者 D、行特殊治疗的患者 E、出院患者 5、临时医嘱的有效时间是（） A、12h B、24h C、48h D、72 E、以上都不是 6、患者李某，胆结石术后感到疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效的时间是( ) A、当天2pm B、当天10pm C、第二日10am D、第二日10pm E、医生开出停止时间 7、属于长期医嘱的是（） A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 8、属于临时医嘱的是（）
A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 9、属于临时备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 10、属于长期备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 11、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A、未经护士同意，患者不得随意翻阅 B、患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 C、患者不得复印医嘱单 D、医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E、发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印 12、护士处理医嘱时，应先执行的（） A、停止医嘱 B、新开的长期医嘱 C、临时医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用医嘱 13、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st,护士首先应做的是（） A、将其转抄到长期医嘱单上 B、将其转抄到临时医嘱单和治疗单上 C、在该项医嘱前划蓝笔勾标记 D、转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅 E、即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg 三、多选题
手术室护理文书书写
手术室护理文书书写 徐敏 新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。 一.护理文书概念及意义： 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义 （1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。 （3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （4）护理文书是护理质量的重要内容。 （5）护理文书是教学、科研的重要资料。 二．手术安全有关的手术专科护理文书 手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。 1.手术安全核查单 手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。 示例 （1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。 （2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2.手术风险评估单 是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。 （1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。 （2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。 3. 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷
医疗和护理文件的书写
医疗和护理文件的书写 一、A1 1、正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是 A、每次计数半分钟 B、脉搏短绌应先测脉率后听心率 C、用拇指诊脉 D、记录脉率符号用红实心点 E、绌脉记录为脉率/心率 2、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。其特护记录单记录的内容不包括 A、护理措施 B、生命体征 C、出入液量 D、神志、瞳孔 E、患者社会关系 3、物理降温后的体温，绘制符号及连线是 A、红点，红虚线 B、蓝点，蓝虚线 C、红圈，红虚线 D、蓝圈，蓝虚线 E、红圈，蓝虚线 4、医嘱：索密痛0.5 q6h prn，下述处理哪项是错误的 A、抄写在长期医嘱栏内 B、每次执行即在临时医嘱栏内记录 C、两次使用间隔可小于6h D、需用停止医嘱方可取消 E、停止医嘱时应写明停止日期 5、执行医嘱时，不妥的一项是 A、护士执行医嘱后签全名 B、临时医嘱应在短时间内执行一次 C、医嘱必须有医师签名 D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消” E、执行过程中必须认真核对 6、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥 A、记录必须及时、准确、真实、完善 B、内容简明扼要，医学术语应用确切 C、文笔通顺 D、眉栏项目必须填写完整 E、日夜班均用蓝钢笔书写 7、急诊护士在抢救过程中，正确的是 A、任何情况下，护士不执行口头医嘱
B、输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理 C、急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃 D、抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方 E、口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行 8、病案的保管，下列哪项不妥 A、要求整洁 B、不能撕毁 C、不能擅自携出病区 D、不能随意拆散 E、病员希望查看，护士应满足他的要求 9、下列属于长期备用医嘱的是 A、一级护理 B、可待因30mg q8h prn C、普食 D、氧气吸入 E、青霉素80万单位im q6h 10、不属于医嘱内容的是 A、给药途径 B、护理级别 C、隔离种类 D、药物剂量 E、测生命体征的方法 11、记录抢救时间时，护士不需记录的是 A、病人到达的时间 B、使用药品的时间 C、抢救措施落实的时间 D、病情变化的时间 E、家属到达的时间 12、临时备用医嘱的有效期为 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、36小时 E、48小时 13、有关护士执行医嘱的说法正确的是 A、凡因医嘱错误造成的后果，护士均不承担法律责任 B、患者对医嘱提出质疑，应先执行再核实 C、随意篡改或无故不执行医嘱属违法行为 D、抢救时，紧急情况下可自行用药 E、对于医嘱，护士必须无条件执行
第十六章医疗和护理文件书写
第十六章医疗和护理文件书写A1型题: 1.医疗文件的书写要求不包括 A.描述生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录者签全名 2.在体温单40～42℃之间纵行填写的是 A.住院天数 B.患病时间 C.转科时间 D.体重 E.体温 3.长期备用医嘱的有效时间为 A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 E.医生注明的停止时间 4.护士在处理医嘱时应首先 A.执行长期医嘱 B.执行临时医嘱 C.转抄到医嘱单再执行 D.执行即刻执行医嘱 E.执行新开出的长期医嘱 5.物理降温后，应绘制为 A.红点红虚线 B.红圈红虚线 C.蓝点蓝虚线
D.蓝圈蓝虚线 E.红点蓝虚线 A2型题: 1.患者，男性，64岁。行胃大部切除术，患者于14:00回房，给予术后医嘱：哌替啶50mg im，q6h，prn。在执行医嘱时，护士做法不妥的是 A.将医嘱转抄在长期医嘱栏内 B.执行前需了解上次的执行时间 C.在临时医嘱栏内记录执行时间 D.两次执行的间隔时间在6小时以上 E.24小时未执行护士则用红笔写“未用” 2.患者，男性，46岁。背部手术后感到疼痛，20:00医生为其开出医嘱：阿法罗定10mg，im，sos。此项医嘱失效的时间为 A.次日8am B.当晚12pm C.次日8pm D.次日次日2am E.医生注明的停止时间 3.患者，男性，56岁。术后留置导尿，24小时尿量为1500ml，体温单底栏应记录 A.1500 B.1500ml C.1500※ D.1500C E.1500/C 4.李女士，58岁，行乳腺部分切除术，14:00回房，医生对术后医嘱的处理做法不妥的是 A.在最后一项医嘱下用红笔划横线 B.在红线下面用红笔写上“术后医嘱” C.红线以上长期医嘱仍有效 D.重整医嘱后认真核对 E.重整医嘱后需签全名 5.李护士下午4时巡视病室后书写交班报告，首先应写的是
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如： 2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01）， 其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写
十八、医疗和护理文件的书写
十八、医疗和护理文件的书写 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 第1题医疗文件的书写要求下列哪项除外 A、描写生动形象 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名 标准答案：A您的答案： 第2题根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥 A、记录必须及时、准确、真实、完善 B、内容简明扼要，医学术语应用确切 C、文笔通顺 D、眉栏项目必须填写完整 E、日夜班均用蓝钢笔书写 标准答案：E您的答案： 第3题下列属于长期备用医嘱的是 A、一级护理 B、可待因30mg q 8h Prn C、普食 D、氧气吸入 E、青霉素80万单位imq6h 标准答案：B您的答案： 第4题执行医嘱时，不妥的一项是 A、护士执行医嘱后签全名 B、临时医嘱应在短时间内执行，一般仅执行一次 C、医嘱必须有医师签名 D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明"取消" E、执行过程中必须认真核对 标准答案：D您的答案： 第5题医嘱处理时，应最先处理的是 A、prn B、sos C、st D、qd E、tid 标准答案：C您的答案：
第6题陆女士，50岁。行乳腺癌根治术，病人于14：00回房，一般情况尚好，医嘱：哌替啶，50 mg im q6h prn．此医嘱属于 A、临时医嘱 B、长期医嘱 C、临时备用医嘱 D、长期备用医嘱 E、立即执行医嘱 标准答案：D您的答案： 第7题在体温单上填写术后日期的具体方法是 A、术后当日依次填写至第7日止 B、术后次日依次填写至第7日止 C、术后当日依次填写至第14日止 D、术后次日依次填写至第14日止 E、术后次日依次填写至第7日或14日止 标准答案：D您的答案： 第8题出院病人的病历排列首页是 A、医嘱单 B、体温单 C、病程记录 D、出院记录 E、住院病历封页 标准答案：E您的答案： 第9题病室交班报告一般应 A、由护士长书写 B、由主班护士书写 C、由高年资护士书写 D、由年轻护士书写 E、由实习护士书写 标准答案：B您的答案： 第10题不属于长期医嘱的是 A、内科一级护理 B、心得安10mg po tid C、链霉素0．75g qd D、心痛定10mg舌下含服st E、安体舒通20mg po tid 标准答案：D您的答案： 第11题书写病区报告时应先书写的病人是 A、施行手术病人
2020年护士资格考试练习及答案解析第十八节 医疗和护理文件的书写
2020年第十八节医疗和护理文件的书写 一、A1 1、正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是 A、每次计数半分钟 B、脉搏短绌应先测脉率后听心率 C、用拇指诊脉 D、记录脉率符号用红实心点 E、绌脉记录为脉率/心率 2、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。其特护记录单记录的内容不包括 A、护理措施 B、生命体征 C、出入液量 D、神志、瞳孔 E、患者社会关系 3、物理降温后的体温，绘制符号及连线是 A、红点，红虚线 B、蓝点，蓝虚线 C、红圈，红虚线 D、蓝圈，蓝虚线 E、红圈，蓝虚线 4、医嘱：索密痛0.5 q6h prn，下述处理哪项是错误的 A、抄写在长期医嘱栏内 B、每次执行即在临时医嘱栏内记录 C、两次使用间隔可小于6h D、需用停止医嘱方可取消 E、停止医嘱时应写明停止日期 5、执行医嘱时，不妥的一项是 A、护士执行医嘱后签全名 B、临时医嘱应在短时间内执行一次 C、医嘱必须有医师签名 D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消” E、执行过程中必须认真核对 6、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥 A、记录必须及时、准确、真实、完善 B、内容简明扼要，医学术语应用确切 C、文笔通顺 D、眉栏项目必须填写完整 E、日夜班均用蓝钢笔书写 7、急诊护士在抢救过程中，正确的是
B、输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理 C、急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃 D、抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方 E、口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行 8、病案的保管，下列哪项不妥 A、要求整洁 B、不能撕毁 C、不能擅自携出病区 D、不能随意拆散 E、病员希望查看，护士应满足他的要求 9、下列属于长期备用医嘱的是 A、一级护理 B、可待因30mg q8h prn C、普食 D、氧气吸入 E、青霉素80万单位im q6h 10、不属于医嘱内容的是 A、给药途径 B、护理级别 C、隔离种类 D、药物剂量 E、测生命体征的方法 11、记录抢救时间时，护士不需记录的是 A、病人到达的时间 B、使用药品的时间 C、抢救措施落实的时间 D、病情变化的时间 E、家属到达的时间 12、临时备用医嘱的有效期为 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、36小时 E、48小时 13、有关护士执行医嘱的说法正确的是 A、凡因医嘱错误造成的后果，护士均不承担法律责任 B、患者对医嘱提出质疑，应先执行再核实 C、随意篡改或无故不执行医嘱属违法行为 D、抢救时，紧急情况下可自行用药