恶性黑色素瘤

局部组织缺损后的重建
游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建
游离植皮：

基底软组织覆盖好、血运丰富且不需抗压负重和耐磨 的部位。
转移皮瓣、游离皮瓣：



基底为骨、肌腱、神经血管或足跟部等需要抗摩擦的 部位。 优点：抗感染能力强、血运丰富易于愈合、有较大的 旋转弧便于多方向的转移、且应用广泛，在躯干和肢 体皆可利用局部血管的解剖来设计。 临床上最常见的足跟部恶性黑色素瘤切除术后常采用 逆行腓肠神经营养血管皮瓣。

常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生DE of Melanoma
Asymmetry ：不对称性 Border ：弥散状边缘 Color ：颜色不均 Diameter ：直径>6mm Enlargement：增大或进展趋势
预后
恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸 润深度 、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关：


亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长 迅猛。
占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%
北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年 已达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年 患者占33%。
病因
日光暴晒 ：

日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变。黑色素瘤集中于间 断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。
外科切缘应当考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。专 家们认为，如果解剖因素难以达到2cm切缘的，1-2cm也 能接受。
Principles of surgical margins for wide excision of primary melanoma
Tumor thickness In situ <<1.omm 1.01—2.0mm 2.01—4.0mm recommended clinical margins 0.5cm 1.0cm (category 1) 1-2cm (category 1 4cm (category 1)
90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、 指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消 化道和眼内。
预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术 后95%-100%可治愈。
二、流行病学
是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。

美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿 瘤的4%，每年年发病率增长7% 。 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率 分别为40/10万，30/10万。
左足底恶性黑色素瘤
MRI示肿物未侵及深筋膜
肿物外观
术后肿瘤标本像
左足底恶性黑色素瘤
术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建
术后外观
Ⅲ期恶性黑色素瘤区域淋巴 结转移病变的外科治疗
原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术：

临床上已经证实有该区域淋巴结转移； 淋巴结转移无溃破且与区域动脉无粘连，预计术中可彻底切除者； 对放疗不敏感或估计手术比放疗效果较好的淋巴结转移； 病人全身情况尚好，局部皮肤条件好，无严重内脏器质性疾病者。





性别与年龄：女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色 素瘤预后较好，45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患 者好。 病灶部位 ：发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于 肢体者较好。 肿瘤浸润深度：原发灶≤0．75mm者的5年生存率为89％，≥4mm 者仅25％。 淋巴结转移情况： 1～3个淋巴结有转移者的5年生存率为41 ％～58％，4个以上转移者为8％～26％、 手术切除范围：根据Morton提出的广泛切除范围的标准，病灶 厚度≤0．75mm者切除范围距肿瘤边缘2cm～3cm，厚度＞ 0．75mm而≤4mm时为3cm～4cm，厚度＞4mm者距肿瘤边缘5cm作 广泛切除，这样可降低局部复发率。
种族与遗传：



内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。
临床表现
早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边 缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、 刺痛等。 进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病 灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移） 远处转移：

（五）根据分期决定下一步治疗： 辅助治疗还是全身治疗
如果手术能达到无瘤状态的（包括IV期患者），应行手 术清除所有病灶，然后根据术后患者的危险度决定辅助 治疗。

IA－IB期的患者为低危患者，手术治疗95－100％可治愈，无 需术后辅助治疗，主要以病因预防为主。 IIA－IIIA期的患者为中－高危患者，25％左右的患者存在复 发、死亡的风险。推荐做辅助治疗辅助治疗：高剂量干扰素 （IFNa-2b）。
接垂直厚度分级：Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度与预后的 关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处 的厚度)，将其分为5级：<0.75mm、0.76～1.50mm、1.51～3.00mm、 3.01～4.50mm和>4.50mm。发现厚度越大预后越差。
五、治疗流程和原则
特殊部位的黑色素瘤（如颜面部、足跟、足趾等特殊部位） 应在按要求扩大切除肿瘤的前提下，再考虑美容及功能的 需求。 在扩大切除充分的前提下，手术时应尽量避免植皮。
Mohs 显微外科技术
通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度以再切除直 至基底切缘无癌肿为止。
手术适应证(Kenneth G，Howard K，Ronald P.1999) ：
四、分期与分级
目前，公认的最重要的预后指标为病变厚度 (Breslow厚度)，根据现行AJCC分期标准， 分期体系侧重于病变厚度。
病理分期
按侵袭深度分级：Clark(1969)在研究了黑色素瘤侵袭深度与预后的关 系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。

Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。 Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。 Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。 Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 Ⅴ级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。
三、病理类型
浅表扩散型 (acromelic freckle-like nevoid melonoma) ：

好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。 出现局部浸润、结节、溃疡、出血。预后相对较好，约占70％。
是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位均可发生，但最常 见于足底。开始为隆起的斑色，呈黯黑、蓝黑或灰色结节，有时 呈粉红色，周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。以后很快增大，可发 生溃疡，或隆起如草状或菜花样。 约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位， 预后相对较好。
早期切除隐匿的淋巴结转移灶能够避免病变向远处发展， 对于延长病变厚度l～2 mm之间的患者生存期有帮助；伴 有隐匿性区域淋巴结转移者建议早期选择性淋巴结切除。 Ⅲ期中的移行转移患者表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴 结之间的皮肤、皮下和软组织内的肿瘤多发广泛转移，手 术难以切除干净。

如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全 身治疗。
六、手术治疗
最重要的治疗手段，适用于所有能够切除干净的患者。 Ⅰ期和Ⅱ期 应根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大 切除范围，彻底去除病灶、不复发，从而达到治愈可能性。 如曾行肿瘤活检术或边缘切除术者应行扩大切除术，并考 虑前哨淋巴结活检。III期病变最大限度降低或者去除区 域淋巴结残留肿瘤风险；IV期病变在于减轻瘤负荷从而有 机会接受综合治疗。
恶性黑色素瘤
(malignant melanoma,MM)
目录
一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 概述 流行病学与病因学 病理类型 临床病理分级与分期 治疗流程及原则 辅助治疗 手术治疗 放疗 全身治疗
一、概述
皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿 瘤，多由痣或色素斑发展而来。
所有患者原发病灶厚度均在1.2-3.5mm之间，原发灶切除后分成两组， 一组行SLNB，如果活检阳性行区域淋巴结清扫；一组观察。
Endpoint: DFS和OS。 结果：

SLNB安全，并未增加相关死亡率，与观察组相比，5年DFS明显延长（78% vs 73%，P=0.009），但5年OS无差别； SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组（26.2% vs 9.7%，P<0.001）。 SLNB阳性中立即行淋巴结清扫的5年生存率明显高于延时清扫者（72% vs 52% ，P<0.001）。
>4mm
2.0cm
（四）区域淋巴结清扫
SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应
行区域淋巴结清扫：

腋窝淋巴结清扫数不少于15个。


颈部淋巴结清扫数不少于15个。
腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个；如腹股沟区转 移性淋巴结≥3个， 应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结 清扫。 如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴结阳性也应行髂骨和闭 孔肌淋巴结清扫。

肿瘤直径大于2 cm； 肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或侵及周围神经； 复发的恶性皮肤肿瘤； 肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。
I、Ⅱ期恶性黑色素瘤原发 病灶的外科切除及重建
I、II期病变切除边界应为0.5-2.0cm



原位癌，切除边界0.5cm。 厚度<1.0mm，切除边界 lcm。 厚度≧1.0mm，切除边界 2cm。 厚度>4.0mm，切除边界为 3cm，而手指和脚趾 的病变则一般只需跨越一个关节。

（三）原发肿瘤的扩大切除术 ：