慢性心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗
心力衰竭是指在有适量静脉回心血量前提下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，排血量低下，导致组织灌注不足及肺循环、体循环静脉处于淤血的病理状态。
心力衰竭是由多种心肺疾病及全身性疾病导致心肌损害所引起。成人心力衰竭最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病及肺心病。其他较常见的病因为心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能减低或亢进、贫血、脚气病、动静脉瘘、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织病、高原病及少见的内分泌病。
2 发病机制
心力衰竭的发病机制十分复杂，上述基本病因导致的心肌原发或继发性损害，将引起以下3个主要方面的病理生理改变：
2.1 血流动力学异常
心力衰竭的基本问题是心室功能曲线低下，向右下方移位。即在任何特定的左室舒张末期压时，心搏量较正常人为低。心室功能曲线反映心搏量与心室充盈压之间的关系。根据Frank-Starling定律，随着心室充盈压的升高与舒张末心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，表现为心室功能曲线的上升。但当舒张末压超过一定限度(15～18mmHg)时，心搏量不升反降，心室功能曲线呈平台或下降。当心脏指数<2.2L／(min?m2)时，即出现低心排量的症状与体征；左室充盈压的持续升高将导致左房压、肺静脉压、肺毛细血管楔压增高，当后者>18mmHg时，即出现肺淤血的症状与体征；继而又可引起肺动脉压、右室压、右房压的增高，当右室舒张末压和右房压升高至中心静脉压>12mmHg时，即出现体循环淤血征象。
心排量的降低及动脉充盈不足，激活了各种神经内分泌的调节机制，特别是交感神经的激活，使外周阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，导致终末器官的异常。
2.2 神经内分泌的激活
心力衰竭时，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平均升高，由此可增强心肌收缩力，同时增加心排量；使外周血管收缩，以维持动脉血压和重要器官的供血，对维持循环有短时的支持效应。但是，长期的活性增高存在不利作用，外周阻力的增高和水、钠潴留，加重心脏的后、前负荷，大量的儿茶酚胺对心肌有直接的毒性作用，这些都进一步抑制心功能。目前认为，心力衰竭时，神经内分泌的激活常属过度，对心血管系统有害，加剧心力衰竭的恶化，其活性水平直接与患者的预后有关。心房肽具有利尿排钠、扩张血管和抑制血管紧张素醛固酮的作用。心力衰竭时，心房肽分泌增加，但常不足以抵消交感神经系统和肾素-血管紧张素的负面作用。
慢性收缩性心力衰竭的药物治疗
临床内科杂志２０１２年７月第２９卷第７期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏｌ，２９，Ｎｏ．７
慢性收缩性心力衰竭的药物治疗
林雪方理刚
［中图分类号］Ｒ５４１．６ ［文献标识码］Ａ ［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２０１２．０７．００５
［关键词］心力衰竭；药物治疗
慢性收缩性心力衰竭患者的急性期或失代偿期需
要积极改善血液动力学，缓解症状；在稳定期，从防止、
延缓和逆转心肌重构的机制出发，口服神经内分泌拮
抗剂是慢性收缩性心力衰竭治疗的基石…。２０１２年
欧洲急／慢性心力衰竭诊断和治疗指南纳入了一些基
于循证医学的新的药物治疗观点 Ｊ。图１显示了慢性
收缩性心力衰竭患者的治疗策略，其中盐皮质激素受
体拮抗剂（ＭＲＡ）在慢性收缩性心力衰竭治疗中的地
位明显提高，成为关键的神经激素受体阻滞剂之
一 ２ Ｊ。此外，在有症状的收缩性心力衰竭患者中，对
ＡＣＥＩ（或ＡＣＥＩ不耐受时，用ＡＲＢ） ◆
～是 ＼否
加ＭＲＡ（ＭＲＡ栗耐受时，用ＡＲＢ）
ＮＹＨ ｕ．Ｉｖ级 —＼否一
嚷 否 ． 是’否——————
窦性心律，≥７ 次，分？
是 否 啦靛Ｉ ＮＨＹＡ Ｉ Ⅳ级且ＬＭ ．＜３５％
是— ＼否
ｏＲｓ ２０ ｍｓ
一殊
地高辛和／ 屈嗪及硝酸脂
图１慢性收缩性心力衰竭治疗策略
补充说明：伊伐布雷定也可用于Ｂ受体阻滞剂禁忌或不耐受患 者。地高辛对房颤患者可早期应用，与Ｂ受体阻滞剂一起控制心
室率。在不能耐受ＡＣＥＩ及ＡＲＢｓ的患者中，可尽早使用肼屈嗪
及硝酸酯。ＮＹＨＡ １Ｖ级时ＩＣＤ无适应证。对无症状，ＬＶＥＦ≤
３５％的有心肌梗死史的患者，可考虑ＩＣＤ
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和
医院心内科
通讯作者：方理刚，Ｅ－ｍａｉｌ：ｆａｎｇｌｇｐｕｍｃｈ＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ ・４５１・
・综述与讲座・
经最佳剂量８一受体阻滞剂治疗后心率仍＞１７０次／分的
慢性心衰怎么治，看过来
慢性心衰怎么治，看过来
慢性心衰是一种心脏疾病，其主要特征是心脏无法有效泵血，导致全身各组织器官供血不足。患者常常感到疲劳、气短、水肿等不适症状。治疗慢性心衰的目标是减轻症状、改善生活质量，并延长患者的寿命。本文将从医生的角度出发，介绍慢性心衰的治疗方法。
一、什么是慢性心衰
也被称为心力衰竭，是指心脏的泵血功能长期受损，导致血液无法有效地输送到全身各个器官。这种病症可能源自许多不同的心脏病，例如冠状动脉病、心肌病或心脏瓣膜疾病等。病症的严重程度也会有所不同，轻度的可能只在剧烈运动时出现症状，而严重的则可能在休息时也会有症状出现。
二、慢性心衰的症状
症状包括但不限于呼吸困难、容易疲劳、腿部或脚踝肿胀等。体征则可能包括心音异常、心率不齐、肺部湿啰音等。辅助检查如心电图、超声心动图等能帮助医生确定心脏的功能状态，确认诊断。在一些情况下，还可能需要进行血液检查，以评估心肌损伤的程度和排除其他可能的病因。
三、慢性心衰的病因
1.冠状动脉疾病：这是最常见的心衰病因。冠状动脉是供应心脏血液的主要血管，如果它们受到阻塞，心脏就会因为缺乏氧气和营养而受损。这种损伤可能导致心肌梗死，造成心脏部分区域的永久性损伤，从而引发心衰。
2.高血压：长期未控制的高血压会使心脏对抗更大的阻力以泵血到全身，这会使心脏肌肉逐渐变厚，从而降低心脏的泵血效率，最终可能导致心衰。 3.心脏瓣膜疾病：心脏瓣膜的主要功能是确保血液在心脏内部的正确流向。瓣膜疾病可能导致血液回流或阻塞，使心脏需要更大的力量来泵血，从而加大心脏的负担，久而久之可能引发心衰。
4.心肌病：这是一组影响心肌的疾病，可能由遗传、病毒感染、药物毒性等因素引起。心肌病可能导致心脏肌肉的功能下降，进而引起心衰。
5.心脏疾病的并发症：如心律失常、心内膜炎等也可能导致心衰。
四、慢性心衰的药物治疗
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管、降低血压，减轻心脏负荷。常用的ACEI药物包括卡托普利、依那普利等。ACEI药物的优点是可以改善症状、减少住院次数，并具有降低死亡率的效果。但需要注意的是，ACEI药物在使用过程中可能引起咳嗽、低血压等不良反应，因此应在医生指导下使用。
慢性心力衰竭的药物治疗
慢性心力衰竭的药物治疗
【关键词】慢性心力衰竭；药物治疗
心力衰竭（heart failure，hf）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，临床主要表现为呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。 几乎所有类型的心脏病、大血管疾病均可引起心力衰竭，大致上可分为有原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负荷过重导致心功能由代偿发展为失代偿两大类。临床上根据发病缓急程度分为急性和慢性心力衰竭。慢性心力衰竭（chf）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。
近半个世纪以来， 对心力衰竭病理生理机制的研究取得了重要进展， 认识不断深化， 治疗目的已从过去的改善临床症状和血流动力学异常， 转变为阻断神经-内分泌的过度激活和抑制心脏重塑， 从而改善心力衰竭患者长期预后及降低病死率[1]。本文仅对目前用于治疗chf的药物进行一综合评价。
1 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂
肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（raas）的异常激活在心力衰竭的发生、发展中起关键作用。raas抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（acei）、血管紧张素受体拮抗剂（arb）和醛固酮受体拮抗剂。
1.1 acei acei的临床应用被认为是chf治疗的重要进展之一[2]，它已成为治疗chf的基石。所有左心室收缩功能障碍伴左室射血分数降低的心力衰竭患者都需要长期应用acei，除非有禁忌症或不能耐受acei。acei用于治疗心力衰竭主要作用机制为： ⑴抑制肾素-血管紧张素系统（ras） ，不仅对循环ras的抑制可达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的ras的抑制，改善和延缓心室重塑。⑵抑制缓激肽的降解可使前列腺素（具有血管扩张作用）生成增多，同时有抗组织增生作用。近年来国内外已有多项大规模临床试验均证明acei能缓解心力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡危险以及死亡与住院的联合危险。acei的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。临床上无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及对acei过敏者禁用本药。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（>30mg/l） 、高血钾（>5. 5mml/l）及低血压者慎用本药。
谈谈慢性心衰的中西医治疗
谈谈慢性心衰的中西医治疗
发布时间：2023-06-19T01:13:04.467Z 来源：《医师在线》2023年3月5期 作者： 赵兵
[导读]
谈谈慢性心衰的中西医治疗
赵兵
（成都北新医院；四川成都610500）
随着社会的不断发展，慢性心力衰竭的发病率逐渐增加，已成为家庭和社会共同关注的问题。慢性心力衰竭指的是心肌梗死、心肌病、过度血流动力学应激、炎症等导致心肌结构和功能改变，最终导致心室泵血或充盈功能的低下。临床上常用的治疗手段为药物治疗，
药物治疗又分为中药治疗和西药治疗。而在不同的治疗方式下，对慢性心衰的认识也不同，笔者将在此文阐述中西医治疗慢性心衰的特
点。
一、中医治疗慢性心衰
（一）中医对慢性心衰的认识
慢性心力衰竭的名称最早在中医领域并不存在，但是在《黄帝内经》及《金匮要略》中记载的“心胀”、“心痹”、“心水”、“支饮”等与慢性心衰临床症状相吻合”。“心衰”的名称初次被孙思邈在《千金要方》中所记录。慢性心力衰竭最常见的原因是慢性疲劳、恶心、情绪损
伤、疲劳和内伤。患者的疾病主要发生在心脏，但也与脾、肾、肝、肺等密切相关。慢性心力衰竭的发病机制主要是心气和心阳的丧失。
占位以心气虚证、气阴两虚证和心阳虚证为主；痰液混浊、水饮﹑瘀血为实证。俗话说，“气是血的先导”。充足的心气有利于正常的血液
运转。如果心气不足，血液循环将不利，导致内源性血瘀，心脉阻塞，甚至血瘀水滞，导致四肢水肿，心胸郁闷。一般来说，慢性心力衰
竭的发病机制与缺乏、水分和气血有关。心气不足和心阳不足是最重要的病理因素，血瘀是最主要的病理复合物，痰液和水饮是最终的病
理产物。
（二）中医治疗法
中医强调辨证论治慢性心力衰竭。心力衰竭属于中医学中的心悸、心慌、胸闷、痰饮和水肿。现代和现代医生，包括古代医生，有不同的流派。一些人使用传统的食谱进行加减，另一些人根据经验和常见分类使用不同的药房。具体如下：
1. 心气不足证：心气不足证是慢性心力衰竭的常见证候，表现为心悸、气短、乏力、胸闷等症状。中医治疗心气不足证的方法是补益心气，常用的中药有人参、黄芪、党参、丹参等。
解析临床试验结果思考慢性心力衰竭的药物治疗
国际心血管病杂志２０１ ０年７月第３７造第４媚 ！ ｒｄｉ ！ ！ ： ！！ ：！ ・２５３・ ・讲座・ 解析临床试验结果思考慢性心力衰竭的药物治疗 戚玮琳范维琥李 勇 近１０年来，慢性心力衰竭（心衰）的治疗观念发 生了根本的转变，治疗目标从仅仅改善血流动力 学、缓解心衰症状发展到进一步改善预后——延长 生存和减少住院。多项临床试验的结果一致显示， 长期给予Ｊ３受体阻滞剂或血管紧张素抑制剂 （ＡＣＥＩ）和醛固酮受体拮抗剂能改善心室重构，显著 降低心衰患者的死亡率和住院率 Ｊ。稍后于 ＡＣＥＩ问世的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）被寄 托希望于对心衰患者有更好的预后改善作用，开展 了与ＡＣＥＩ比较的临床试验 “］。但是，ＥＬＩＴＥ １Ｉ 研究 和ＯＰＴＩＭＡＬ研究 未显示氯沙坦５０ ｍｇ／ｄ 较卡托普利１５０ ｍｇ／ｄ在减少心衰患者的全因死亡 方面更具有优势。更大剂量的ＡＲＢ是否可能使左 室收缩功能下降的一ｔ２，衰患者获得更多临床益处？ 第一个比较不同剂量ＡＲＢ对于慢性心衰患者长期 预后影响的临床试验ＨＥＡＡＬ研究 ］的结果，于 ２００９年１１月美国心脏协会（ＡＨＡ）年会上公布。 １ ＨＥＡＡＬ研究简介 ＨＥＡＡＬ研究是一项多中心、随机双盲对照、事 件驱动的临床研究，比较口服氯沙坦１ ５０ ｍｇ和 ５０ ｍｇ每日１次口服对慢性心衰患者死亡或因心衰 人院的影响。该试验入选了全球３０个国家、２５５个 研究中心、纽约心脏学会（ＮＹＨＡ） ｔ２，功能分级Ⅱ～ Ⅳ级、左室射血分数（ＬＶＥＦ）≤４０ 且不能耐受 ＡＣＥＩ的慢性心衰患者３ ８４６例，平均随访４．７年。 结果显示：与氯沙坦低剂量５０ ｍｇ／ｄ相比，氯沙坦 高剂量１５０ ｍｇ／ｄ组主要终点事件的发生显著减少 （ＨＲ＝０．９０，９５ ＣＩ：０．８２ｔ０．９９），采用１５０ ｍｇ／ｄ 氯沙坦每治疗３１例患者，４年中能减少１例主要终 点事件。结合既往的研究结果，如ＣＨＡＲＭ—Ａｌｔｅｒ— ｎａｔｉｖｅ研究发现，与安慰剂相比，坎地沙坦３２ ｍｇ／ｄ 能显著减少ＬＶＥＦ降低且不耐受ＡＣＥＩ的心衰患 者的心血管性死亡和因心衰入院率＿８］。Ｖａｌ—ＨｅＦＴ 作者单位：２０００４０上海，复旦大学附属华山医院心脏科 研究的亚组分析显示，在未服用ＡＣＥＩ的心衰患者 中，缬沙坦３２０ ｍｇ／ｄ能使全因死亡率和因心衰人 院率分别降低３３ 和５３ 。至此，我们是否可以有 足够的证据认为，为使不能耐受ＡＣＥＩ或存在应用 禁忌证的慢性心衰患者最大限度地获益，应当给予 大剂量的ＡＲＢ治疗呢？ ２研究结果的分析 首先，根据试验的结果，如果给予大剂量ＡＲＢ 治疗，心衰患者得到的临床益处较常规剂量增加了 多少？这种增加是否有意义？ ＨＥＡＡＬ研究的主要疗效指标是联合终点事件 的减少，而事先设定的联合终点事件包括全因死亡 和一ｔ２，衰加重需要住院。虽然高、低剂量组患者的联 合终点事件发生率有差别，但进一步分析显示，造 成这种差别主要来自因心衰恶化的入院数不同， 高、低剂量组分别为４５０例和５０３例（ＨＲ＝０．８７， ９５ ＣＩ：０．７６～０．９８，Ｐ＝０．０２５），而２组患者的全 因死亡率并无显著差异，分别为６３５例和６６５例 （ＨＲ＝０．９４，９５ ＣＩ：０．８４～１．０４）。即在不能耐 受ＡＣＥＩ的心衰患者中，使用氯沙坦１５０ ｍｇ／ｄ可以 减少患者的严重 ｔ２，衰症状、改善生活质量，但尚无 延长生存的充足证据。使用联合终点的目的之一 是减少研究的样本量和相关花费以提高效率。 作为联合终点的组分需要满足一定的前提条 件，即各组分应当具有相同程度的临床重要性、相 似的发生频度且对于被评价的治疗措施同样敏感， 例如ＨＯＰＥ研究＿９ 采用的３个终点（ ｔ２，源性死亡、 非致死性心梗与卒中），均为“硬”终点。 另一个临床十分关注的问题是增大药物剂量 是否会导致更多的不良反应？在ＨＥＡＡＩ 研究中， 氯沙坦１ ５０ ｍｇ／ｄ组患者高钾血症（或血钾升高）、 低血压、肾功能损害（或血肌酐升高）、血管神经性 水肿的发生率均高于５０ ｍｇ／ｄ组。因此，在临床心 衰患者的治疗实践中，高剂量氯沙坦是否优于低剂
慢性心力衰竭的中医药治疗概述
◎ 孱 现代ＤＩＳＴＡＮＣＥ Ｄ远ＬＩＣＡＢ程擞Ｏ ｒＩＯＦＣ 嘉 第９卷第１５期・总第１１９期２０１１年Ｏ８月上半月刊
慢性心力衰竭的中医药治疗概述※
杨建宇１，２，３李彦知１，２，３范竹雯 郑绍明 许继宗４水
关键词：慢性心力衰竭；中医药疗法；综述 。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２．２７７９．２０１１．１５．１０５ 文章编号：１６７２－２７７９（２０１１）一１５—０１５４・０２ 慢性心力衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ）是一种由各 种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征，是指在有适量 静脉回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍， 心排出量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，是各 种心脏疾患的“终末共同归路”和死亡的重要原 。ＣＨＦ 已成为世界范围内的主要公共卫生问题，流行病学资料显 示，ＣＨＦ的患病率高、致残率高、死亡率高、医疗费用更 高，且发病率随年龄增长而增加【２Ｊ。西医在治疗ＣＨＦ方面 虽然取得了一定的疗效，但某些药物安全系数低、适应范 围窄、毒副作用较大，使其治疗的效果受到了一定的制幺勺Ｉ 。 根据其症状特点，ＣＨＦ属于中医学“心悸”、“喘症”、“水 肿”、“痰饮”等范畴，在中医病名中，将其解释为具有多 种心血管疾病发展的最终并发症＿４】。中药治疗充血性ＣＨＦ 取得了一定进展，在增强疗效、缓解症状、改善患者生活 质量、避免不良反应等方面显示出较大的优势，为ＣＨＦ的 治疗开辟了一条崭新的途径【５】。现就中医药治疗ＣＨＦ的概 况综述如下。 １病因病机 根据慢性心力衰竭的临床表现，目前大多学者认为其 病机是气虚阳微、气滞水停、阳气虚衰、血脉瘀滞、水饮 内停，属本虚标实、虚实夹杂之证，病位以心为主，涉及 肺、脾、。肾诸脏［６】。付月 阐述了慢性心衰非独心病的理 论观点，并运用五脏相关的理论提出了慢性心衰的辨证论 治应根据其不同的临床证候分别采用从肺论治、从肾论治、 从肝论治、从脾论治的辨治思路。李晓娜等【８】认为其发病机 理为心肾阳气亏损，心血瘀阻，水湿泛滥。华新宇【９】利用三 焦理论分析慢性心力衰竭的病理特点，提出慢性心力衰竭 的病理过程为心气虚一心阳虚一三焦失利，气水代谢失常 一水不循常道，水停脏腑一三焦壅塞，痰瘀水停一脏腑阴 阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂，其中三焦失利、气水代谢失 常是病机关键，强调疏导三焦行气利水当贯穿治疗慢性心 力衰竭的全过程。杜廷海【ｌ ｕＪ认为其发病机理主要是由于人 体脏腑功能受损，阴阳气血失调，导致中焦运化失调，气 机升降失常，痰浊水湿内生，气滞血瘀，心阳不振，心脉 瘀阻而成本虚标实、虚实错杂之证，并据此病机采用分期 论治，以补益心气、活血利水、宁心强心等作为基本治疗 法则。王振涛等ｎｌＪ认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要
慢性心力衰竭治疗新进展
ＣＨｆ ￡Ｓ￡Ｃ（）ＭＭｌ』 ｆ丁ｙ ００Ｃ丁０搿８ 慢性心力衰竭治疗新进展 孙颖 １１５００９辽宁营口市经济技术开发区第二 人民医院内科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ ０２．００６ 关键词慢性心力衰竭 治疗进展 慢性心力衰竭已成为２１世纪最重要 的心血管疾病，发病率高，危害性大，预后 不良，严重影响患者的生命健康和生活质 量。近年来，随着研究的深入，人们对慢 性心力衰竭的认识有了较大程度的提高， 在治疗方法上有了新的举措，本文结合工 作实际和有关文献报道，对慢性心力衰竭 治疗新进展情况阐述如下。 传统的抗心力衰竭药物 减轻心脏负荷的药物：①利尿剂：目 前临床常用的利尿剂治疗慢性心力衰竭 的药物有以呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯 （安体舒通）。②血管扩张剂：目前临床 常用的血管扩张剂治疗慢性心力衰竭的 药物有硝酸盐类、 受体阻滞剂酚妥拉 明、多巴胺、酚妥拉明等。③增加心脏输 出量：ｇｌ前临床常用的增加心脏输出量治 疗慢性心力衰竭的药物有洋地黄类、地高 辛、毛花甙丙、米力农（ｍｉｌｒｉｎｏｎｅ）、巴酚丁 胺等。④抗肾素一血管紧张素一醛固酮 系统的药物应用：常见的药物有西拉普利 （ｃｉｌａｚａｐｒｉｌ）、贝那普利（ｂｅｎａｚａｐｆｉｌ）、赖诺 普利（１ｉｓｉｎｏｐｒｉｌ）、雷米普利（ｒａｍｉｐｒｉｌ）、培 哚普利（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌ）、福辛普利（ｆｏｓｉｎｏ— ｐｒｉｌ）、依那普利（ｅｎａｌａｐｒｉｌ）和卡托普利 （ｃａｐｔｏｐｒｉｌ）等。⑤阻滞剂的应用：如比索 洛尔（ｂｉｓｏｐｒｏｌｏ１）、托洛尔（ｍｅｔｏｐｒｏｌｏ１）。 心力衰竭新药的研究进展 钙增敏剂左西孟旦通过与心肌的肌 钙蛋白结合发挥正性肌力作用。开放血 管平滑肌的ＡＴＰ依赖的Ｋ 通道发挥扩 血管作用。 基因重组人脑钠肽：短期静脉用药可 迅速降低心脏前后负荷，改善血液动力学 和呼吸困难及全身情况，可能发生低血压 不良反应，减量后血压可恢复正常，用于 肾功能不全患者不引起肾功能恶化，安全 性和耐受性良好。 血管加压素受体拈抗剂托伐普坦：不 影响血压、心率和血清电解质以及不损害 肾功能。 肾素抑制剂阿利吉仑：阿利吉仑是第 一个口服肾素抑制剂。是１０年以来第一 个问世的新型降压药。２００７年９月公布 的ＡＬＯＦＴ试验提示Ａｌｉｓｋｉｒｅｎ治疗高血压 合并心衰患者，与安慰剂组比较，血浆 特发性肺纤维化治疗现状与进展 刘景彬 于雪梅 温敏 温峰 ０１４０３０内蒙古医学院第四附属医院。 １０００４９河北钢铁集团矿业有限公司龙烟 矿山分公司职工医院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３ ０２．００７ 特发性肺纤维化（ＩＰＦ）是一种原因 不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并 最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，现 有的治疗手段并没有使患者的生存率有 所改善。因此对现有治疗方法进行回顾 与总结，积极探索新的治疗途径已成为 ＩＰＦ治疗亟待解决的问题。 治疗现状 目前ＩＰＦ的治疗仍以糖皮质激素和 ｌ２巾溅社区氍蛹２０１３年篱 ５卷蒋２期 免疫抑制剂药物为主。激素能够抑制炎 症及免疫过程，对肺泡炎为主要的病变的 ＩＰＦ患者可能有效，但在广泛间质纤维化 期则失去作用。进一步研究激素治疗 ＩＰＦ的机制，发现其可减少肺泡巨噬细胞 的数量并抑制其分泌白介素１Ｂ（ＩＬ一 １Ｂ）、肿瘤坏死因子仪（ＴＮＦ一０【）和转化 生长因子Ｂ（ＴＧＦ—Ｂ）等细胞因子，还可 下调大鼠肺成纤维细胞ＴＧＦ一１３１ｍＲＮＡ 的表达并抑制其活性 。但是，临床资 料显示仅少于３０％的患者激素治疗有 效 Ｊ，加之长期应用激素和（或）免疫抑 制剂存在的明显不良反应，所以对ＩＰＦ患 者是否用激素作为常规治疗尚存有争议。 有人主张应对所有患者进行激素或辅以 免疫抑制治疗，这样至少对一部分患者可 达到延缓肺纤维化进展的目的。而有些 学者则建议对ＩＰＦ患者，尤其是老年患 ＢＮＰ下降幅度显著。 他汀类药物：他汀类是否改善心衰患 者的死亡危险尚有争论，在心衰患者中的 治疗作用缺乏大规模前瞻性临床研究。 总之，尽管有心衰新药的问世，但是 临床试验结果表明这些药物只能产生短 期改善心衰症状和血液动力学的作用，不 能改善心衰患者预后。 参考文献 １ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管 病杂志剪辑委员会，Ｂ１一肾上腺能受体阻 滞剂在心血管疾病应用专家共识．中华心 血管病杂志，２００９，３７（３）：１９５—２０９． ２ Ｓｉｎｇｈ ＳＮ．Ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｏｎｇｅｓ・ ｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｖｅｎｔｆｉｅｕｌａｒ ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ．Ｎ Ｅｎｇｌ ＪＭｅｄ．１９９５．３３：７７—８２． ３ Ａｄａｍｓ ＫＦ Ｊｒ，Ｆｏｎａｒｏｗ ＧＣ，Ｅｍｅｒｍａｎ ＣＬ，ｅｔ ａ１．ＡＤＨＥＲＥ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ａｄｖｉｓｏｒｙ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓＣｈａｒａｅｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｆｏｒ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｕ－ ｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ：ｒａｔｉｏｎａｌｅ，ｄｅｓｉｇｎ，ａｎｄ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ １Ｏ０Ｏ０ｏ ｅａｓｅｓ ｉｎ ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ Ｄｅｅｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌｕｒｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ（ＡＤＨＥＲＥ）［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００５， １４９（２）：２０９． ４ Ｄｏｖａｌ ＨＣ．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ａｍｉ。 ｄａｒｏｎｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｅｏｎｇｅｓ—ｔｉｖｅ ｈｅａｎ ｆａｉｌｕｒｅ． Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３２４：４９３—４９８． 者，不宜常规用激素治疗。 治疗进展 细胞因子拮抗剂多种细胞因子参与 肺纤维化的形成，主要有ＴＮＦ—ｄ、ＴＮＦ— 、血小板源生长因子（ＰＤＧＦ），胰岛素样 生长因子（ＩＧＦ一１）、ＩＬ一１和ＩＬ一８等， 这些细胞因子形成一个复杂而多变的网 络，促使肺纤维化的形成。我们在体外观 察到的细胞因子的功能并不完全等同于 它们在体内所发挥的生物学作用，不同的 靶细胞表型对细胞因子的反应也不尽相 同。因此，为指导用于临床的细胞因子拈 抗剂的研究与开发。 ＴＧＦ—Ｂ是迄今发现的细胞外基质 沉积最强的促进剂。除了刺激成纤维细 胞增殖及分泌胶原外，它还能抑制胶原的 降解，
老年慢性心力衰竭的临床特点和治疗进展
２０１３年第４期 １０５
老年慢性心力衰竭的临床特点和治疗进展 庞学芬 刘识途 摘要：慢性心力衰竭的治疗已从７０年代仅以强心、利尿、限盐和休息改善血流动力学异常治疗到目前以阻断神经内分泌的过度 激活，改善心肌重构为主的生物学治疗模式。大量临床实践证明应用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ＋利尿荆＋ｐ受体阻滞剂等抑制神经内分泌药物 能显著改善心脏衰竭患者左室重构和临床症状，降低住院率和死亡率。老年患者因各器官机能减退，其用药应从小剂量开始，逐步 递增到目标值，用药期问要严格检测各种指标，掌握禁忌症。 关键词：老年；慢性心功能不全；临床特点；治疗现状 中图分类号：Ｒ５４１．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）０４—０１０５—０２ 慢性心力衰竭（ＣＨＦ）是指心肌收缩力下降，心排血量不能 满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循 环和（或）体循环瘀血的表现，是各种心血管疾病的终末时期， 其发生率随年龄而上升。我国ＣＨＦ发生率约０．９％，６５岁以上 高达１０％…。由于老年ＣＨＦ发病率及病死率高、生活质量下 降、医疗费用高，因此，老年ＣＨＦ已成为重要的、亟待解决的临 床课题。本文对老年ＣＨＦ的临床特点和治疗现状作一筒述。 １老年ＣＨＦ的病因特点 凡能引起成人心衰的的病因皆能引起老年人心衰（Ｈｒ），老 年人以高血压、冠心病、肺心病居多。两种或两种以上心脏病 并存的检出率达６５％，其中一种心脏病是引起ＨＦ的主要原因， 另一种则参与和促进Ｉ－ＩＦ的发生和发展。诱因有（１）感染：有文 献报道【 ，诱发老年人ＣＨＦ的因素中呼吸道感染占４８．８％，患 肺炎的老年人９％死于ＨＦ；（２）心肌缺血：心肌缺血诱发ＨＦ占 １０．３％；（３）心律失常：老年心律失常诱发Ｉ－ＩＦ占６．７一一８．８％， 尤其是快速心律失常；（４）输液。 ２老年ＣＨＦ的症状特点 ２．１无症状：成年人ＨＦ多有活动后气促，夜问阵发性呼吸困 难和端坐呼吸等典型症状，而在老年人Ｉ－ＩＦ中，即使已处在中度 ＨＦ可完全无症状，一旦有诱因即可发生重度ＨＦ，危及生命。 ２．２症状不典型：①疲乏无力：不少老年人即使有ＨＦ存在，但 活动时并不感觉明显气短，而是表现为极度疲倦、虚弱、不能行 走，这可能是多种原因所致，但低心排血量导致组织灌注不足 是其主要原因。②大汗淋漓：无原因的面颈部大汗淋漓，往往 是ＨＦ的症状【３Ｊ。③慢性咳嗽：有些老年ＣＨＦ患者，特别是单纯 左心衰竭，主要症状可为干咳，且白天站立或坐位时较轻，平卧 或夜间睡眠后加重，肺部可闻及哮鸣音和湿性罗音，易误诊为 肺部感染或支气管炎而延误诊断Ｌ４Ｊ。这是由于左心衰导致肺 瘀血及支气管黏膜水肿、分泌物增多，使呼吸道通气受阻所致。 ④胃肠道症状明显：右心衰常表现为呕吐、腹疼、腹泻，貌似胃 肠炎，这是由于右心回流血液受阻，使体循环的静脉压升高，导 致内脏胃肠道、肝、胆等瘀血，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺 血性痉挛而导致腹疼、腹泻Ｌ３』。⑤夜尿相对增多：白天尿量少 而夜间尿量多是部分老年ＣＨＦ患者的首发症状。Ｉ－ＩＦ病人由于 心排血量降低，体循环瘀血，有效循环血量减少，肾血流不足， 而导致２４小时总尿量减少。夜尿相对增多，与夜间静脉回流 增多及卧位时肾血流灌注增加有关。⑥精神神经症状突出：老 年ＣＨＦ患者有不同程度的动脉硬化，脑血流减少，Ｉ－ＩＦ时低排血 量加重脑供血不足，使精神神经症状较突出，可表现为头晕、失 眠等等，常被误认为脑血管病。 ３ ＣＨＦ的治疗研究进展【５ ＊天津市滨海新区塘沽胡家园街社区卫生服务中心（３００４５４） ２０１２年１２月１日收稿 ２０世纪７０年代以前，仅以强心、利尿、限盐和休息改善血 流动力学异常治疗Ｉ－ＩＦ，但不能降低再住院率、死亡率及改善预 后。７０年代开始应用血管扩张剂，仍不能降低死亡率及改善预 后。８０年代应用肾素一血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ），肯定 了以ＡＣＥＩ＋利尿剂加或不加洋地黄制剂为ＨＦ的基本治疗。 循证医学也证实了可降低总死亡率并改善临床症状，并已逐步 开始应用８一受体阻滞剂治疗ＣＨＦ，取得了初步效果。９ｏ年代 经临床中心试验，肯定了比索洛尔、美托洛尔及卡维地洛的有 益作用，可使ＣＨＦ的总死亡率降低３４％，并改善症状及提高生 活质量，基本确定了ｐ一受体阻滞剂在治疗ＣＨＦ的地位。 ４老年ＣＨＦ的治疗现状 ４．１一般治疗：（１）去除诱发因素：需预防、识别与治疗能引起 或加重Ｉ－ＩＦ的特殊事件，如感染、缺氧等。（２）监测体重：每日测 定体重以早期发现液体潴留。如在３天内体重突然增加２ｋｇ以 上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需加大利尿剂剂 量。（３）调整生活方式：限钠、限水、饮食宜清淡。失代偿期需卧 床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改 善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动。较重患者 可在床边围椅小坐，其他患者可步行每日多次，每次５～１Ｏ分 钟，并酌情逐步延长步行时间。（４）减少不适当的药物：①非甾 体类抗炎药和ＣＯＸ一２抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩， 减弱利尿剂和ＡＣＥＩ的疗效，并增加其毒性；②皮质激素；③Ｉ 类抗心律失常药物；④大多数ＣＣＢ，包括地尔硫卓、维拉帕米、 短效二氢吡啶类制剂。 ４．２药物治疗：①利尿剂：利尿剂是治疗老年容量负荷过重Ｉ－ＩＦ 的一线药物。老年轻度Ｉ－ＩＦ可应用噻嗪类利尿剂如双氢克尿 塞，但当肾小球滤过率＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ时，则噻嗪类利尿剂无效。 老年中重度ＨＦ应使用襻利尿剂如速尿＿６Ｊ。应用利尿剂应严密 观察电解质，低血钾和／或低血镁可诱发恶性室性心律失常及 洋地黄中毒。②血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣⅡ）：ＡＣＥＩ是治疗 ＣＨＦ的基石和首选药物，无禁忌证者均需应用【７ｊ，早期应用可 使Ｉ－ＩＦ患者死亡率明显下降，除扩血管外，还能拮抗ＲＡＡＳ激活 的心脏毒性作用，从而延缓心室重塑和Ｉ－ＩＦ进展。应从小剂量 开始，递增到目标量或最大的耐受量，终生使用。双侧肾动脉 狭窄、高血钾、血肌酐＞２２５ｕｍｏＶＬ、低血压（收缩压＜９０ｍｍＨｇ） 者禁用。③血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）：心衰治疗指南建议， 不能耐受ＡＣＥＩ者可以应用ＡＲＢ。有研究表明＿８ｊ，ＨＦ的治疗可 同等的选择ＡＣＥＩ或ＡＲＢ，两者在改善此类患者预后上各国指 南均列为ｌ类推荐和Ａ级证据，实际上肯定了这两种药在选择 上的平等权利。２００７年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》在 明确上述观点的同时，又强调其中氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦 临床证据更多，应优先考虑。ＡＲＢ可引起低血压、高血钾及肾
慢性心力衰竭的中医治疗概况
５６ 云南中医中药杂志 ２００８年第２９卷第４期
慢性心力衰竭的中医治疗概况
李琴，张俐，余佳欣
（云南中医学院，云南昆明６５０２００）
关键词：慢性心力衰竭；中医治疗；研究进展
中图分类号：Ｒ５４１ 文献标识码：Ａ
文章编号：１ＯＯ７—２３４９（２ＯＯ８）Ｏ４一ＯＯ５６一Ｏ２
慢性心力衰竭是各种原因所致心脏疾病的终末阶
段［１ ］。已有众多文献报道中西医结合治疗慢性心力衰竭比
单纯应用中医或西医常规治疗效果佳。现就中医对慢性心力
衰竭的研究综述如下。
１中医病因病机
心衰一词最早见于宋代《圣济总录心脏门》根据其临床表
现，大致分属于中医所述的心痹、惊悸、怔忡、水肿、喘证、痰饮
积聚及胸痹等范畴。中医认为，本病总属本虚标实之证，病位
在心，其发病与肺、脾、肝、肾四脏功能失调相关，其病因主要
与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因素有关，其本为心气、心
阳亏虚为主，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多虚实
夹杂。对于慢性心力衰竭的基本证型演变规律的研究中，心
气虚一血瘀一水停一（心）阳虚（心气虚加重），气虚、血瘀、阳
虚始终贯穿其中。这一病机与现代医学心力衰竭的神经内分
泌机制（心功能不全一神经内分泌激活一心室重构一心功能
不全加重）虽分属不同的理论体系，但在一定程度上有异曲同
工之妙［】］。关于中医证型的动态演变规律研究资料仍然欠
缺，需要今后中医工作者进一步补充。
２ 中医分型及治疗研究进展
２．１整体观念、辨证论治整体观念和辨证论治是中医学理
论体系的特点，也是中医治疗心衰的指导思想。它重视心脏
病变与其它脏器的关联，治疗采用养心扶正祛邪等措施。中
医学这种特有的诊治理念对提高中西医结合治疗心力衰竭的
疗效有着重要意义。根据五脏相关、痰瘀相关的学术理论，邓 铁涛＿２］认为：治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏；故治疗
心衰当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。
２．２治则治法
２．２．１益气温阳、活血利水法益气温阳、活血利水法常用