第6讲室性心律失常的诊断治疗进展

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第６讲
室性心律失常的诊断治疗进展
罗骏黄清
室性心律失常是指起源ｆ希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽ＱＲＳ波．包括了缓慢型室性心律失常和快速型室心律 失常。缓慢型室性心律失常包括摩性逸搏和室性逸搏心律，常合并有其它的心律失常。快速型室心律失常包括室性早搏（简称室 早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动和心室颤动。而摩性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差 异很大．可以是良性的．也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进
６ｈ，随后０．５ｒａｇ／ｒａｉｎ。２４ｈ可达２０００ｍｇ。ｂ口服：第ｌ周０．６９／ｄ，第２周０．４鲥，第３周开始改为维持量Ｏ．２—０．４
达１０９后改维持量；需快速起效者，１．２～１．６９／ｄ，总量达ｌｏｇ后改维持量。Ⅳ类：钙通道阻滞剂。
ｒ；ｄ；者０．６９／ｄ，总量
有效中止室速药物的选择：（１）利多卡因用于无器质性心脏病室速及缺血性心脏病；（２）普鲁卡因酰胺用于非缺血性速室； （３）胺碘酮是心功能不全的唯一选择；（４）静脉索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼在不少国家不允许应用，也不准用于宽ＱＲＳ波心速； 氟卡尼、普罗帕酮用于缺血性心脏病者有较高死亡率、尽量避免使用。室速远期药物治疗：右窒流出道室速可选用Ｂ受体阻滞 剂；起自间隔部的特发性左室室速，维拉帕米常有效；预防心梗相关的室速用倍他乐克。 ２．６室速的非药物治疗电复律、射频消融治疗和埋藏式自动心脏复律除颤器（ＩＣＤ）治疗。室速的电复律治疗：血流动力学不稳 定室速；血流动力学稳定经药物转复无效者；房颤伴旁路前传者。使用同步电复律，能量选择１５０—２００Ｊ；洋地黄中毒者的室速 是电复律的禁忌症． ２．７室速的射频消融治疗自１９８１年Ｓｃｈｅｉｎｌｎａｎ等首次经导管采用直流电消融房室交界区获得成功以来．射频消融治疗快速 性心律失常取得极大进展。射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中．是一微创但需要一定的设备且费用相 对较高的治疗。对于特发性室速。射频消融治疗是一根治性治疗方法。近年来三维标测的应用使得器质性心脏病室速的治疗得 到改观。射频消融治疗室速的传统适应证：（１）室速容易由程序刺激或Ｂｕｒｓｔ刺激诱发；（２）结构正常的室速或由明确心梗疤痕 引起的室速；（３）室速表现为一种固定ＱＲＳ波形；（４）室速能很好耐受。符合以上条件的室速有ＲＶＯＴ一室速、特发性左室室速、 血液动力学耐受的梗死一相关室速、束枝折返室速。而非缺血性心肌病室速、多形性室速、则需要采用三维标测系统。 ２．８室速的ＩＣＤ治疗ＩＣＤ治疗的Ｉ类建议适应症：（１）一级预防：心肌梗死后４０ｄ．ＬＶＥＦ＜３５％，心功能Ⅱ级或Ⅲ级；心肌梗死后 ４０ｄＬＶＥＦ＜３０％，心功能Ｉ级；心功能Ⅱ级或Ⅲ级，ＬＶＥＦ＜３５％的非缺血性心肌病患者。（２）－－－级预防：非可逆原因导致的室速或室 颤所致的心脏性骤停；心梗后非持续性室速，ＬＶＥＦ＜４０％，电生理可诱发持续性室速；伴有器质性心脏病持续性室速；原因不明的 晕劂，电生理检查诱发血流动力学不稳定室速。ＩＣＤ治疗Ⅱ类建议（ＩＣＤ治疗是合理的）：服用Ｂ受体阴止剂进出现晕厥和室速 的长ＱＴ综合征；心室功能正常的持续性室速；原因不明的晕厥伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病；致心律失常 性心肌病或肥厚性心肌病。有一项以上主要ＳＣＤ危险因素。
作者单位：３３０００６南昌．江西省人民医院心内科
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２．２室速的病因及病理机制部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要包括：（１）特发性左室室速；（２）右室流出道室速。 合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右室心肌病；炎症性疾患（心肌 炎）、浸润性疾病（肉芽肿、肿瘤）；合并有心脏离子通道的异常包括：长ＱＴ综合征；Ｂｒｕｇｇｎｄｅ综合征。室速其心电图特点为连续３ 个或以上的宽大畸形ＱＲＳ波；ＱａＳ波与Ｐ波没有关系；室性融合波。室速的发生机制：心室的自律性增高；后除极和触发活动； 心脏激动传导异常：折返激动。 ２．３宽ＱＲＳ心动过速的鉴别方法心动过速根据其ＱＲＳ形态分为窄ＱＲＳ心动过速和宽ＱＲＳ心动过速，前者基本上为室上性， 而后者可为室性也可为室上性，需进行鉴别诊断。最常用的为Ｂｍｇａｄａ的４步法和ａＶＲ单导联诊断法。Ｂｒｕｇａｄａ的４步法：（１） 任一胸导无Ｒｓ型为室速，如有则进入下一步；（２）任一胸导ａＳ（从Ｒ波起始至Ｓ波谷底）间距大于ｌＯＯｍｓ为室速，如没有进入下 一步；（３）有室房分离为室速，如无进人下一步；（４）胸前导联ＱＲＳ符合室速特征为室速，否则为室上速。ａＶＲ单导联诊断：ａＶＲ 导联起始Ｒ波为室速，如不是进入下一步；起始ｒ波或ｑ波＞４０ｍｓ为室速。否则进入下一步；起始负向、主波向下的ＱＲＳ波下降 支有顿挫为室速，否则进入下一步；Ｖｉ／Ｖｔ。＜１为室速。否则为室上速。 ２．４室速的诊断大部分室速发作时均有症状，轻者表现主心悸．重者可出现血流动力学障碍。主要的检查手段有：常规心电 图；动态心电图，心脏事件记录器；运动心电图；特殊部位的心电图：食道心电图；腔内电生理检查，目前是诊断室速的金标准。对 于室速者同时应检查超声心动图、电解质和晚电位等。 ２．５室速的药物治疗抗快速性心律失常药物的分类（Ｖａｕｇｈａｎ ｗｉｌｌｉａｌｌｌ８分类法）及其基本用法：Ｉ类：钠通道阻滞剂。又分为Ｉ
家族史者：存在多源、成对、成串的室早．ＲｏｎＴ室早。
１．４室早的诊断大部分室早没有症状。室早症状主要表现为心悸，有时有头昏。长期频发室早可引起心脏扩大、心功能不全。 在体格检查时可听诊到心律不剂．提前出现的心音后有～代偿问期。心电图是诊断室早的主要方法，常规心电图未发现可进行
２４ｈ心电图检碴．
１．５室早的治疗室早的治疗包括～般治疗、病因治疗、抗心律失常药物治疗、经导管射频消融治疗。一般治疗主要减轻患者的 焦虑。并不针对心律失常本身的治疗。病因治疗针对引发室早各种基本病因和诱因的治疗。由于抗心律失常的致心律失常的作 用，因此无器质性心脏病、无症状、偶发室早不需药物治疗。有症状但无器质性心脏病频发室早尽量选择副作用小的药物，首选 Ｂ受体阻滞剂，次选副作用较小的其它药物，一般不选用胺碘酮。有器质性心脏病频发室早应选择抗心律失常药物治疗。对于 ２４ｈ室早次数超过总心率的２０％．或患者不耐受药物或不愿接受药物、Ｈ｛现室早介导性心律失常性心肌病、室早诱发室速和室
Ａ。Ｉ Ｂ（代表药为利多卡因）；Ｉ Ｃ：代表药普罗帕酮（心律平）。利多卡因可用于急性心肌梗死合并室性心律失常以及无器质性心
脏病室速。常用剂量５０～１００ｒａｇ静脉注射，必要时５．１０ｍｉｎ重复注射，１ｈ内不超过３００ｍｇ，然后以１～４ｍｇ／ｍｉｎ静脉点滴维持。 心律平的用法：ｌ～１．５ｍ异／ｌｃｇ稀释后５分钟内缓慢静脉推注，必要时１０．２０ｍｉｎ重复注射。有效后改Ｏ．５～ｌｍｇ／ｍｉｎ静脉滴注。Ⅱ 类：Ｂ受体阻滞剂。Ｂ受体阻滞剂有其独特的药理作用：ａ广泛的离子通道作用；ｂ中枢抗心律失常作用；ｃ降低猝死；ｄ特殊情况 下的抗心律失常作用；ｅ治标又治本。Ⅲ类：钾通道阻滞剂：代表药物胺碘酮。静脉胺碘酮应用指征ａ心衰病人，房颤伴快速心室 率。洋地黄无效或效果不佳，静注胺碘酮控制心室率；ｂ室速，室扑患者，电除颤及应用肾上腺索后，推荐静注胺碘酮；ｃ用于血液 动力学稳定室速、多形性室速、起源不清的宽ＱＲＳ波心速；ｄ难治性室上速、房速、房扑复律用胺碘酮辅助电转复。胺碘酮用法： ａ通常情况１５０ｍｇ／１０ｍｉｎ，必要时１０。２０ｍｉｎ重复注射，短时间内不超过５．１０ｍｇ／ｋｇｏ有效后改Ｏ．５～ｌｍｇ／ｍＢ小于３０ｓ的室性心动过速
）。
ｃ持续１０ｓ的室性心动过速
（３）下列那种药物属于钾通道阻滞剂（ Ａ普罗帕酮 Ｂ倍他乐克 ｃ胺碘酮
（４）－Ｆ歹ｌＪｆｇ种情况不属于电复律的适应症（ Ａ血流动力学不稳定室性心动过速
）。
Ｂ血流动力学稳定经药物治疗无效者
）。
Ｃ洋地黄中毒者的室速
（５）下列那一种室速不属于特发性室性心动过速治疗（ Ａ无器质性心脏病的右室流出道室速 Ｂ冠心病室速
（４）ＲｏｎＴ室早：在室早的危险分层中，Ｒ
Ｏｎ
Ｔ窀早是最具潜在危险的室早。Ｔ波的峰顶足心室两种不应期的分界线，其前为有效
不应期．其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到１００％，而Ｔ波峰顶前２０一３０ｍｓ被称为心室易 颤期。落人此期的室早可引发室颤，（５）结合临床情况又分为功能性室早和器质性心脏病室早。功能性室早指不伴器质性心脏病 患者的室性早搏．其特点包括：青年人多见；无器质性心脏病；常在交感神经的兴奋作为诱凶；无其它的心电图异常；室早的 ＱＲＳ波振幅高而时限窄相对较窄。而合并有器质性心脏病的搴早则存在一定的危险性，特别合并下列情况时应引起重视：有眩 晕、黑滕或晕厥；有冠心病、心肌病、瓣膜病等；有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、ＬＶＥＦ＜４０％等；有遗传性心律失常病史或
展作一介绍。
１室早的诊断治疗进展 １．１室早的定义和基本类型室早是指提前出现的起源于希氏束以下（包括心室肌或心室肌内浦肯野纤维）单个或连续二个异 常电激动。根据临床特点分为：（１）单发和成对发放（成对室早）；（２）偶发和频发（频发室早，＞３０次／ｈ）；（３）单形和多形；（４）单源
和多源。
１．２室早的病因及流行病学特点室早足一常见病．居各类心血管疾病的首位。一般人群高达７０％～９０％。室早的发生率和复杂 性随年龄的增长而增长．年龄７５～８５岁一次２４ｈ的Ｈｏｈｅｒ检查高达９０％以上的人有室早。 １．３室早的危险分层室早的危害性在不同的人群中表现各不相同，既可以为功能性的，也可以导致室颤发生。目前对于其的 危险分层有不问方法，常用的方法包括：（１）Ｌｏｗｎ氏分级，１９７１年由ｌｍｗｎ提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险 分层。０级：无室早；１级：室早＜３０／１３；ＩＩ级：室旱＞／３０／ｈ；Ⅲ级：多形性室早；Ⅳａ级：成对，连发的窒早；１Ｖｂ级：＞／３个连发的室早 （短阵室速）；Ｖ级：ＲｏｎＴ室早。ｍ级以下为危险度低室早；≥Ⅲ级的寰早危险度高。（２）早搏指数：早搏指数是指早搏的联律间期 与前次心律ＱＴ间期的比值。早搏指数的计算公式：室早指数（ＰＩ）＝ＲＲ’（联律间期）／ＱＴ问期。一般认为，室早指数与室速和窒 颤的发生相关。ＰＩ＜０．８５容易引发室速或室颤；＞Ｏ．８５则相对安全。（３）心室的易颤指数：根据室早的联律间期计算心室的易颠指 数．易颤指数：ＲＲ，ｘＱ＇１７ＲＲ。易颤指数＞１．４的室ｙ－易引发室颤；易颤指数为１．１～１．４的室早易引发室速；易颇指数＜１．１为低危。