胎盘植入诊治指南

产前超声与核磁共振诊断胎盘植入结果比较

林如;李景涛;任芸芸;张国福

【摘要】目的:分析比较超声与磁共振成像(MRI)产前诊断胎盘植入的临床价值.方法:回顾分析经超声及MRI产前检查的378例胎盘植入高危病例,与产后手术病理及临床结果对照分析.结果:超声对胎盘植入诊断的灵敏度84.6％,特异度98.1％,阳性预测值90.2％,阴性预测值96.8％;MRI诊断的灵敏度89.2％,特异度92.7％,阳性预测值71.6％,阴性预测值97.6％.两种方法灵敏度差异无统计学意义,特异度差异有统计学意义.结论:两种检查方法均可为胎盘植入诊断提供有意义的影像学依据,超声诊断符合率高,可以降低误诊率、避免过度诊断,MRI可以协助诊断降低漏诊率.%Objective:To analyze the clinical value of ultrasonography and MRI for

prenatal diagnosing placenta increta.Methods:378 women with high risk of

placenta increta were prenatal diagnosed by both ultrasonography and

MRI in the retrospective study.The diagnostic results were compared by

clinical and postpartum pathological diagnosis.Results:For

ultrasonography,the sensitivity was 84.6 ％,the specificity was 98.1％,the

positive predictive value was 90.2％,and the negative predictive value was

96.8％.As for MRI,the sensitivity was 89.2％,the specificity was 92.7％,the

前置胎盘的临床诊断与处理指南(完整版)

前置胎盘的临床诊断与处理指南（完整版）

前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。

本《指南》旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。

前置胎盘

一、定义及分类

正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。

1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。

4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20mm(国际上尚未统一，多数定义为距离＜20mm)，此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20～35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离＜20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。

前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。

双侧子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入3例临床体会

４５８　新医学２００８年７月第３９卷第７期　

要因素。这可能是因为年龄偏大的患者，其机体代　

谢、解毒功能减退，肝细胞再生能力差，且易发生　

并发症，从而导致病情的加重，病死率升高。因　

此，老年结核病患者服用抗结核药时应加倍注意严　

重药物性肝损害的发生，定期检查肝功能，必要时　

给予护肝治疗。另外，我国为ＨＢＶ的高度流行地　

区，结核合并慢性ＨＢＶ感染较常见　。本文６４　

例患者中，有效组ＨＢＶ感染率为２５％，而无效组　

为５８％，２组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），　

提示有ＨＢＶ感染的患者，其预后明显差于无ＨＢＶ　

感染的患者。因此，对　苜ＨＢＶ感染史的患者使用　

抗结核药治疗时，应同时予护肝治疗，定期检查肝　

功能及ＨＢＶ载量，必要时予抗病毒治疗。另外，　

有效组并发症的发生率明显低于无效组（Ｐ＜　

０．０１），提示肝衰竭预后与并发症的发生有关，因　

此在肝衰竭的综合治疗中，应重点防治并发症。　

总之，抗结核治疗前应常规检查肝功能及　

ＨＢＶ标志物，以便于区分肝损害的原因及制定抗　

结核药物治疗方案。抗结核治疗时，应根据患者的　年龄、有否慢性ＨＢＶ感染等因素慎重选择抗结核　

药物的种类及剂量，密切观察患者的用药反应，积　、　

极防治并发症，定期复查肝功能，及时发现肝损害　

采取积极而有效的处理措施，以降低抗结核药物所　

致肝衰竭的发生率及病死率。　

［参考文献］　［１］　陈志海．重视传统传染病的预防与控制［Ｊ］．新医学，２００７，　３８（３）：１４４—１４６．　［２］万瑜，杨冬华．药物性肝损害诊治研究近况［Ｊ］．新医学，　２００５，３６（８）：４７６－４７７．　［３］　中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会　肝病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊疗指南［Ｊ］　中　华肝脏病杂志，２００６，１４（９）：６４３—６４６．　［４］　邹正升，陈菊梅，幸绍杰，等．影响慢性重型肝炎预后的单　因素研究——附５２０例临床分析＿Ｊ］．中华实验和临床病毒学　杂志，２００２，１６（３）：２４６—２４８．　［５］周世明，贾杰．抗结核药物致药物性肝病２０８例临床分析　［Ｊ］．中国热带医学，２００４，４（４）：１８１—１８３．　（收稿日期：２００８—０２—２９）　（编辑：林燕薇）　

妇产科常见病分级诊疗标准

妇科常见疾病分级诊疗指南

宫颈疾病

1．宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CIN Ⅱ级指中度不典型增生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌；

2．宫颈浸润癌： (1)I期：ⅠA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm；ⅠA2期浸润深度3－5mm，宽度小于7mm；ⅠB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过ⅠA2。(2)II期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3。(3)Ⅲ期：肿瘤到达骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。(4)IV 期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围以及发生远处转移。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：

一级医院

常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。

二级医院

接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(1)假设为CINI－II，按照《临床诊疗指南－妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)处理。(2)假设为CINIII或ⅠA1-IIB期宫颈浸润癌，根据《临床诊疗指南－妇产科学分册》的治疗方案处理，医院可予治疗。 (2)假设为III期及以上的浸润癌转三级医院治疗。

三级医院

医院应具备外、内科综合实力。有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。

子宫内膜癌

子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像。不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发展为子宫内膜癌。子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依

胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024

摘要

胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。

胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。

前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。

2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]o

PAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。

随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。

一、PAS的风险评估

1 .子宫手术及宫腔操作因素

PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。

研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。

胎盘植入的风险评估与诊治策略

邵明昱;冯炜炜

【摘要】底蜕膜受损或缺失时绒毛膜绒毛直接接触或侵入子宫肌层形成胎盘植入.这种胎盘异常附着的状态根据侵入的深度分为粘连型、植入型和穿透型,可导致不良围生结局,如大量产后出血、输血和凝血障碍,严重时需子宫切除甚至危及生命.胎盘植入的诊断与风险评估主要依靠超声,磁共振检查是重要的补充检查方法.建立胎盘植入风险分级评估标准,有利于个体化围生期治疗方案的制定.对于植入型及穿透型胎盘植入患者,需要依靠多学科支持.术中选择合适入路、压迫子宫、阻断血管和胎盘原位保留等方式减少出血可有效避免子宫切除,保留生育功能.但为了保证母亲安全,条件不允许时则应果断切除子宫.

【期刊名称】《国际妇产科学杂志》

【年(卷),期】2018(045)006

【总页数】5页(P676-680)

【关键词】胎盘,侵入性;产后出血;超声检查,产前;磁共振成像

【作者】邵明昱;冯炜炜

【作者单位】200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院;200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院

【正文语种】中文

正常情形下，胎盘附着面由底蜕膜将绒毛膜绒毛与子宫肌层分隔开。因此分娩后子宫肌层的收缩对绒毛膜形成的剪切力可使胎盘顺利剥离。胎盘植入（placenta

accreta）是一种胎盘附着异常的情况，指胎盘绒毛达到或穿入子宫壁肌层，分娩时无法正常剥离，往往造成围生期大量出血，严重时需要切除子宫，威胁孕妇及胎儿的生命，是产科临床工作最棘手的重大问题之一。研究显示，胎盘植入的发病率为1/533，较20世纪70年代、80年代分别增长了8倍和5倍[1]，已成为妇产科临床研究重点关注的问题。如果能够在产前检查中及时发现问题，及时提出胎盘植入的预警信号，对于临床适时终止妊娠、选择适宜分娩方式以及产前产后处理的决策具有极其重要的意义。现就胎盘植入的风险评估和诊治方法的进展进行综述。

1 胎盘植入的类型

胎盘植入广义上指全部胎盘异常侵入性附着的情况，胎盘植入的深度和面积不同，对围生结局的影响差别非常大。根据胎盘侵入子宫肌层的深度，接触但未侵入子宫肌层的称为粘连型（placenta accreta）、侵入子宫肌层的称为植入型（placenta

胎盘植入性疾病的定义、高危因素及流行病学特点

实用妇产科杂志

丨年

I 月第

37 卷第

1 期

y〇

»rm，/ V/V/rr/fW and Gynecology 2Q2\ Jan. Vol. ,No. 1

带造成，一般对胎儿无不良影响。

3胎盘肿瘤

绒毛膜血管瘤是常见的良性胎盘肿瘤，其主要结构

成分是血管和绒毛基质，发病率为1% 114

。小的绒毛膜

血管瘤通常无症状，大的绒毛膜血管瘤(直径>4 cm

),可

在胎盘内形成严重的动-静脉吻合，从而导致胎儿充血

性心力衰竭、水肿甚至死亡，还可导致羊水过多、早产和

胎儿生长受限'可以通过血管阻塞和消融等方法阻断

血管吻合而减少胎儿的严重并发症。这类孕妇在产前检

查中，除了应早期诊断并严密监测胎盘绒毛膜血管瘤大

小、瘤体内的血流情况及胎儿生长发育情况外，还需要进

行胎儿心脏超声检查坪估胎儿心功能及监测大脑中动脉

血流情况评估胎儿贫血征象，必要时进行干预，并选择适

当的分娩时机，可明显改善围产结局|3’~。

总之，胎盘在胎儿和孕妇的健康屮起着至关重要的

作用,无论是胎盘的形态结构异常、功能异常还是胎盘肿

瘤，都与母儿不良预后结局有关。对胎盘病理生理的深

入研究，能更好地解释严重产科并发症（如子痫前期、胎

儿生长受限、早产和胎盘植入）。这些妊娠期并发症以及

子宫-胎盘血管重塑异常与母儿两代人近远期并发症也

密切相关。因此，重视对胎盘结构和功能的探讨,对于改

善母」圆、提高产科质量具有重要意义。

参考文献

[1]

谢幸，北华，段涛主编.妇产科学[M]. 9

版.

北京：人民

卫生出版社，2018:34 -35.

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25th ed. New York

： McGraw-Hill Medical ,2018

胎盘植入产妇相关危险因素及结局分析

党志霞

【摘要】目的研究胎盘植入产妇相关危险因素及结局.方法随机选择长庚医院2015年2月—2017年2月收治的共50例胎盘植入患者作为观察组,随机抽取同时期该院收入的50例非胎盘植入产妇作为对照组,回顾性分析对两组患者的年龄、历史分娩次数、历史自愿性终止妊娠次数、是否有剖宫产史、是否合并前置胎盘等因素,以及产后出血量、是否子宫切除和是否是早产儿等分娩结局.结果观察组年龄≥35岁产妇占比30％,对照组产妇占比18％,差异有统计学意义(χ2=4.235,P=0.021);观察组分娩次数≥2次产妇占比48％,对照组产妇占比24％,差异有统计学意义(χ2=7.164,P=0.001);观察组人流次数≥2次产妇占比50％,对照组产妇占比28％,差异有统计学意义(χ2=7.356,P=0.039);观察组有剖宫产史产妇占比38％,对照组产妇占比8％,差异有统计学意义(χ2=21.489,P=0.001);观察组合并前置胎盘产妇占比52％,对照组占比4％,差异有统计学意义(χ2=78.469,P=0.005);观察组产后出血产妇占比84％,对照组产妇占比6％,差异有统计学意义(χ2=140.02,P=0.002);观察组失血性休克产妇占比26％,对照组产妇占比2％,差异有统计学意义(χ2=30.45,P=0.003);观察组子宫切除产妇占比38％,对照组产妇占比4％,差异有统计学意义(χ2=53.981,P=0.001);观察组早产产妇占比34％,对照组产妇占比12％,差异有统计学意义(χ2=5.149,P=0.001).结论高龄、多次人流史、经产妇和合并前置胎盘是造成胎盘植入的相关危险因素,胎盘植入患者容易出现产后出血,对母儿的生命安全造成威胁,应该提前做好预防准备和抢救措施.

【期刊名称】《中外医疗》

【年(卷),期】2018(037)031 【总页数】3页(P43-45)

三级妇产科医院标准指南(2023年版)

三级妇产科医院标准指南（2023年版）

一、前言

为了规范我国三级妇产科医院的建设和管理，提高医疗服务质量和水平，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关法规，制定本标准指南。本指南适用于新建、改建和扩建的三级妇产科医院，旨在为医院提供全面、科学的建设和管理依据。

二、总体要求

2.1 医院规模

三级妇产科医院应具备一定的规模，以满足区域内妇女保健和医疗服务需求。床位设置不得少于100张，且根据实际情况适度扩展。

2.2 科室设置

医院应设有妇产科、儿科、内科、外科、中医科、急诊科、预防保健科、康复科、检验科、影像科、病理科等基本科室，并根据需要设置其他相关专业科室。

2.3 医疗设备

医院应配备先进的医疗设备，满足妇产科及相关科室的诊断和治疗需求。主要包括：妇科腹腔镜、宫腔镜、镜、超声诊断仪、胎儿监护仪、高压氧舱、磁共振成像仪、计算机断层扫描仪、直线加速器等。

三、妇产科专业要求

3.1 妇产科病房

妇产科病房应设有产房、手术室、分娩室、新生儿室、妇产科重症监护室等，并配备相应的医疗设备。病房设施应满足舒适、安全、便利等要求。

3.2 妇产科诊疗技术

医院应具备以下妇产科诊疗技术：

1. 各类妇产科手术：如剖宫产、子宫切除术、卵巢切除术、输卵管术等。

2. 高风险妊娠管理：如子痫前期、胎盘植入、胎儿生长受限等。

3. 胎儿监护：胎心监测、超声检查等。

4. 产前诊断：染色体异常、遗传性疾病等。

5. 妇产科内分泌疾病诊治：如月经不调、多囊卵巢综合征、更年期综合症等。

6. 妇产科感染性疾病诊治：如盆腔炎、宫颈炎症等。

3.3 妇产科人才培养

医院应重视妇产科人才的培养，拥有一支专业、敬业的妇产科团队。医师应具备本科及以上学历，且经过规范化培训。

四、管理与服务

4.1 质量管理

医院应建立健全医疗质量管理体系，确保医疗服务安全、有效。主要包括：医疗质量监控、医疗安全事件报告、医疗质量改进等。

凶险性前置胎盘的研究进展

2021年4月第11卷第8期

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.11 No.8 April 2021

48·综述·凶险性前置胎盘的研究进展蔡明琴1 胡　琼2▲ 1.遵义医科大学附属医院妇产科，贵州遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院产科，贵州遵义563000[摘要] 近年来，随着二胎政策的实施，妊娠合并瘢痕子宫妇女比例增加，使得凶险型前置胎盘发病率呈逐年升高趋势。凶险型前置胎盘是妊娠期最严重的并发症之一，发生机制普遍认为是妊娠期子宫胎盘-胎儿灌注不足，诱导胎盘发生形态学变化，从而增加了母婴围产期发病率及死亡率。近年来成为了产科医师着重关注的妊娠期并发症之一。如何筛查高危人群、孕产期注意事项及治疗措施等是高危孕产妇需被关注的热点问题。本文借助国内外最新循证医学及最新研究成果，就凶险型前置胎盘的发生机制、病因、临床症状进行概述，对凶险型前置胎盘的治疗展开详述。[关键词] 凶险性前置胎盘；瘢痕子宫；球囊闭塞术；难治性大出血；钳夹[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2021）08-0048-04Research progress of sinister placenta previaCAI　Mingqin1 HU　Qiong21. Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou, Zunyi 563000, China;2. Department of Obstetrics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou, Zunyi 563000, China[Abstract] In previous years, with the implementation of the second child policy, the proportion of pregnant women with scarred uterus has increased, which makes the incidence of sinister placenta previa increase year by year. Sinister placenta previa is one of the most serious complications during pregnancy, and its mechanism is generally considered to be insufficient placental-fetal perfusion during pregnancy, which induces morphological changes in placenta, thus increasing perinatal morbidity and mortality of mother and infant. In previous years, it has become one of pregnancy complications that obstetricians pay attention to. Countermeasures to screen high-risk groups, precautions during pregnancy and childbirth, and treatment measures are the hot issues that need to be paid attention to for high-risk pregnant women. With the assistance of the latest evidence-based medicine and the latest research results at home and abroad, the mechanism, etiology and clinical symptoms of sinister placenta previa were summarized in this paper, and the treatment of sinister placenta previa was elaborated. [key words] Sinister placenta previa; Scarred uterus; Balloon occlusion; Refractory massive hemorrhage; Forceps holder自20世纪90年代至今，社会因素下的剖宫产率呈畸形增高，随着二胎政策开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠比例增加，致妊娠相关并发症如子宫破裂、前置胎盘、胎盘异常增生等发病率升高，其中凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）因发病凶险、预后差，近年来成为了产科医师重点关注的并发症之一。妊娠合并PPP易致早产、DIC、失血性休克、胎盘早剥等，其中最常见的是产时或产后大出血，发病率约53.9％[1]，其中约＞50％[2]患者因难治性大出血切除子宫，约7％[3]的患者死亡。如何筛查高危人群、有效控制出血、选择怎样的介入措施、什么样的治疗对患者最有利等是目前最需要迫切回答和解决的问题。本文结合国内外相关领域最新循证医学证据，针对PPP的发生及治疗进行探讨。1　定义前置胎盘指妊娠28周后，胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，根据2020年妇产科学会最新指南，分为前置胎盘和低置胎盘两组。PPP隶属前置胎盘特殊类型，最初由Chattopadhyay等[4]提出，指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，其中约53.3％[5]的患者合并有胎盘植入；另外，完全性前置胎盘合并大面积胎盘穿透并植入子宫肌层者，妊娠结局差、预后不良，亦归属PPP。2　病因及临床表现目前普遍认为，妊娠期子宫胎盘-胎儿灌注不足诱导胎盘形态学改变是PPP发生的主要机制[6]，这与剖宫产、宫腔操作及多次妊娠等[7]损伤及破坏子宫内膜完整性有关。其中，随着剖宫产次数的增▲通讯作者 2021年4月第11卷第8期