急性心梗[1]
一例急性心肌梗死患者的病例分析
质间液高渗区的渗透压下降，使肾脏浓缩 无效（因醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌
尿液的功能也降低，呋产塞生强米大排的钾利排尿作水用，而的螺）内，酯肾多素-保血管钾紧张素-醛固酮系统
应 用
① 慢 于性 急严肾 性重功 高水能 钙肿衰 血②竭 症急排定时螺。 的性水。服内紧④肺，如螺酯急加水处速肿所果内的理毒及以低酯使，物脑根 钾 。 用还排水可泄肿据 ， 如 ，作。。患 就 果 一为⑤③者 一 高 般高用急电 定 钾 情、解 要 就 况醛合活多对质 在 需 下固）—用充钾 服 要 两酮②—，血者的 用 暂升肾高保性高病度钾需情 呋 停心的综水。力要况 塞 一顽合肿①衰配决 米 下固征、肝竭性 （高硬的水 醛血化水肿 固压（肿、 酮）醛疗与 继固效发其酮较性他在差分利肝，泌尿脏利增剂灭尿
一例急性心肌梗死患者的病例分析
内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
急性心肌梗死（AMI）
定义：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 发病机制：冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心
肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供 急剧减少或中断，心肌严重而持久的急性缺血达20-30分钟以上， 即可发生AMI。 临床表现：多有剧烈而持久的 胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类 药物不能完全缓解，伴有血清 心肌酶活性增高及进行性心电 图变化。 并发症：可并发心律失常、休 克或心力衰竭，常可危及生命。
注意：1、大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失 2、使用前应以补充血容量及纠正酸中毒 3、静滴时应密切观察血压、心率、尿量和一般状况
D5-D9
患者一直处于低血压状态，但无头晕、晕厥等自觉症状，暂停升 压药物盐酸多巴胺静点，每小时监测血压，酌情补液对症治疗。
急性心肌梗塞治疗及急救措施
急性心肌梗塞治疗及急救措施突发急性心梗很可能导致生命危险，越来越多的人因为急性心肌梗塞失去生命。
急性心肌梗塞的时候要怎么应急处理呢？下面就是店铺为大家整理的急性心肌梗塞治疗及急救措施相关资料，供大家参考。
急性心肌梗塞的治疗方法1.监护和一般治疗无并发症者急性期绝对卧床1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。
低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。
无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。
一般可在2周内出院。
有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2.镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。
烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。
3.调整血容量入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。
4.再灌注治疗，缩小梗死面积再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。
在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。
越早使冠状动脉再通，患者获益越大。
“时间就是心肌，时间就是生命”。
因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。
急性期只对梗死相关动脉进行处理。
对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。
因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
(2)溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。
常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。
急性心梗ppt课件
（总分0-7分）
A:TIMI危险评分>4分
时, 以急性胸痛为主诉 的患者其非ST段抬高 ACS诊断可能性较大 B:大部分患者位于3～ 4分之间；且随着评分 值的增加,其复合心血 管事件发生率也逐渐增 高,临床危险性增加
TIMI计分法
鲁祖建，张志翔，郭宁.TIMI危险评分在不稳定心绞痛患者危险分和预后评估中的作用[J].医学理论与实践，2009，22(8) 盛洁等.应用ROC曲线TIMI危险评分对急性胸痛患者中非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断价值[J].中国医药指南, 2012，10(32)
02 AMI流行病学（3） 05
急诊护士：
•要掌握AMI的典型与非典型症 •具有快速识别心律失常图形的能力 •加强预见性护理
小结
社会目标：
•加快EMS建设 •改进EMS与医院的连接和反应 •提高患者尽早呼救和就医意识
参考文献
• • • • [1] 严家娥，李群笑，李惠.急性心肌梗死患者症状与死亡率相关性观察及护理启事[J].护理研究，2013,20（6A)： 37-39. [2] Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, et al. Incidence, time corse, and predictors of early malignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevation myocardial infaction in patients with early invasive treatment［J］.Eur Heart J,2006,27(14):1706~1711. [3] 肖艳,苏懿. 急性心肌梗死发病时间和节气规律的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(8)：913-914. [4] 汪学付，宋瑰琦，邹恒娣，等.急性心肌梗死首次发病患者的流行病学分析及护理对策[J] .护理学杂志，2013， 28(13)：57-59. [5] 何明丰，陈景利，刘绍辉，等.430例不同证型急性心肌梗死患者发病节气的圆形分布统计分析[J].中国危重病急 救医学，2010，11(22)：693-695. [6] 任晓红，孙英贤，李晓东，等.女性急性心肌梗死患者临床及冠脉造影特点分析[J].中国医科大学学报，2010， 39(4)：290-300. [7] 李博宇，华琦，李静，等.老年女性急性心肌梗死患者近期死亡的响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2010 ，12(8)：701-704. [8] 刘本德，韩继媛，徐丽. 年轻人急性心肌梗死的常见诱因分析[J]. 临床心血管病杂志，2011，27(8)：614-615. [9] 李昭，李志忠， 高玉龙，等.青年女性急性心肌梗死的危险因素及冠状动脉病变特点[J]. 中华心血管病杂志， 2012，40(3)：225-230. [10]谢学勤，张秀英，赵冬王，等.北京市居民冠心病住院率及其变化趋势[J].中华心血管病杂志，2012，40(3)： 926-928. [11]吴晓新，陈墩帆，闫春江，等. 813例急性胸痛患者的临床分析[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20(6)： 366-368. [12] 李广运.以特殊部位疼痛为首发症状的急性心肌梗死临床分析[J]. 临床合理用药，2012，5(6A)：127. [13] 何汉康，杨坚毅，陈剑，等.不同年龄段急性心肌梗死患者临床特点分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2013 ，11(8)：926-928. [14] 张二箭，田福利，张宾. 以心外表现为首发症状的急性心肌梗死25 例早期诊断体会[J].中西医结合心脑血管病杂 志，2014，12(6)：691-623. [15] 袁永杰，贾家宝，罗祺.以急性心肌梗死症状起病的动脉瘤性蛛网膜下腔出血一例[J].中国脑血管病杂志，2012 ，9(2)：92-93. [16] 胡敏芝，苏若琼.不同部位急性心肌梗死并发心律失常病人的监测和护理[J].护理研究，2014，26(3)：714-715. [17] 郭晓岚，卢少平，吴学勤，等.青年急性心肌梗死患者的临床特点及护理对策[J].护理学报，2010，17(9B)：2931.
一例急性心梗患者的病例分析
一例急性心梗患者的病例分析患者基本信息：性别：女年龄：60岁主诉：胸痛、呼吸困难病史：患者有高血压、糖尿病和高血脂症的病史，并且长期吸烟。
患者在家中突然出现了持续性剧烈的胸痛，并且感到呼吸困难。
患者的家属立即将其送往医院急诊科就诊。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，出汗明显，表情痛苦。
心率：110次/分钟呼吸频率：24次/分钟体温：36.8°C血压：160/100 mmHg心肺听诊：心动过速，心音强度减弱，第二心音分裂明显，肺部听诊无明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数轻度升高。
心肌酶谱（CK-MB、肌红蛋白）：升高心电图（ECG）：ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
冠脉造影：右冠狭窄95%，左冠狭窄75%。
诊断：据患者的临床表现、体格检查、实验室检查和冠脉造影结果，该患者被诊断为急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）。
治疗方案：在确认诊断后，立即给予以下治疗措施：1.加强监护：患者转入心内科重症监护室，密切观察生命体征，并进行心电监护。
2.给予氧气：为了改善心肌供氧，给予患者吸氧。
3.药物治疗：使用急性心肌梗死的常规药物，包括抗血小板药物（如阿司匹林）、硝酸甘油、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等。
4.溶栓治疗：患者可以选择溶栓治疗，以尽快恢复冠脉的通畅。
5.心血管介入治疗：如果患者病情稳定、没有禁忌症，可以进行冠脉血管介入治疗（PCI），以恢复冠脉的通畅。
6.注意并发症的防治：密切观察患者的病情变化，预防和处理可能发生的并发症，如心律失常。
预后与转归：患者在接受治疗后症状逐渐减轻，胸痛和呼吸困难逐渐缓解。
经过2周的治疗和康复，患者病情稳定，心功能逐渐恢复。
然而，由于患者并发症的风险仍然存在，如心力衰竭、心律失常和再发心肌梗死等，因此需要定期随访和进一步治疗。
结论：急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，对患者的生命造成威胁。
及时的急救和治疗是关键，包括加强监护、给予氧气、药物治疗、溶栓治疗和心血管介入治疗等。
急性心肌梗塞拥有显著特点_1
急性心肌梗塞拥有显著特点心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。
临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
上海远大心胸医院心内中心胡友勇主任医师介绍：急性心梗(心肌梗塞)是临床上最严重的心血管疾病之一，仔细分析其发病规律，可以看到有两个显著特点：一是一年之中冬季多发；二是一天之中上午多发。
被认为是急性心梗发病的“魔鬼时段”。
胡友勇主任医师提醒，造成这种季节和时辰发病规律的原因，简单地说就是天人合一在*生理活动中的反映。
天气寒冷，使*交感神经兴奋、小血管收缩、血压升高、心率加快，并使血液纤维蛋白原增加、纤溶活性下降而处于高凝低溶状态，同时使血小板聚集性增高、血液黏度增高易于形成动脉血栓。
上午，由于生物钟效应，随着太阳升起，大脑思维开始活跃，交感神经张力增高，血中肾上腺素、儿茶酚胺及皮质激素浓度升高，使冠状动脉收缩、心肌供血量降低，心跳加快、心肌耗氧量增加。
胡友勇主任强调在日常生活中，有几种急性心梗患者并不表现为胸骨后或心前区急性而剧烈的疼痛，易被误诊或漏诊，所以不可掉于轻心。
一旦老年人出现以上症状时，应及时到心胸专科医院就诊，做心电图等进行详细检查。
1.消化道症状：有约30%的急性心梗患者出现消化道症状，表现为腹部胀气、呃逆、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等，主要是因为心脏病变刺激迷走神经，或病变在心脏下壁，引起胃肠道反应所致。
易被误诊为消化不良、急性胃肠炎。
2.呼吸道症状：有的急性心梗患者只感觉胸闷、憋气，或自认为气不够用，主要是由于急性心梗发作时，心肌收缩力下降、心排血量下降，造成肺部淤血，并发支气管感染所致。
易被误诊为肺心病。
3.神经精神症状：有的急性心梗患者表现为突然言语不清、一侧肢体瘫痪、意识不清、抽搐，主要是因为急性心梗发作时，心排血量急剧下降，导致脑供血不足，尤其是原有脑动脉硬化的老年人，更易发生脑循环障碍。
急性心肌梗死患者行急诊PCI术后的护理
急性心肌梗死患者行急诊PCI术后的护理急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指因严重、持久的心肌缺血所引发的部分心肌急性坏死[1]。
该病起病急，病情重，严重者可并发心律失常、心源性休克、心功能衰竭，引起患者死亡[2]。
时间就是生命，时间就是心肌，AMI须紧急救治，尽早恢复病人心肌有效血液循环，挽救濒死心肌，缩小梗死面积。
近年来，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percu—taneous coronary intervention，PCI)技术不断应用于急性心肌梗死的治疗，挽救了大量患者的生命，目前作为急性心肌梗死的首选治疗方法[3]。
现将我科2009年12月～2012年12月收治的48例急性心肌梗死患者行急诊PCI术的临床护理体会介绍如下。
一临床资料（一）一般资料选择2009年12月～2012年12月我院收治的急性心肌梗死(AMI)行急诊PCI 术的患者48例，其中，男38例，女10例。
年龄39～79岁，平均年龄(53．6±6．4)岁。
梗死部位分别为前壁16例，前间壁11例，广泛前壁9例，下壁12例，其中下壁合并右室心梗2例。
（二）结果 48例行急诊PCI术的急性心肌梗死的患者经积极合理的治疗，47例好转出院，1例死亡。
二护理（一）病情观察1 术后患者回监护病房，心电监测，严密观察血压、心率、心律、尿量的变化1.1 血流动力学监测急性心肌梗死发作时，会导致循环血容量不足，这些均会导致患者血流动力学不稳定。
对血流动力学进行监测，同时还应做好主动脉球囊反搏(IABP)等护理，维护患者血流动力学稳定状态。
对右室心梗的患者扩容的过程中应谨慎，若此时过量补液可加重左心功能不全，出现心源性肺水肿，故扩容要严密监测患者心率、血压及肺内啰音情况，如患者肺内出现大量湿啰音及心率超过100 次/分，为左心室负荷过重，则应停止快速扩容。
1.2 心律失常术后心肌细胞得到再灌注，24 h内极易出现再灌注心律失常，尤其是室颤是重要的死亡原因。
急性心梗的诊断和治疗
溶栓剂的使用方法
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国外普遍用加速 给药方案（GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在 30min内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60min 内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg），给药前静脉注射肝 素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，aPTT结果调 整肝素给药剂量，使aPTT维持在68-80s。我国的TUCC方 案，应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静 脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上）。
心电图表现可诊断AMI，在血清心肌标记物检测报告
之前即可开始紧急处理。 如果心电图无决定性诊断意义，早期血液化验结果阴 性，但临床表现高度可疑，应以血清心肌标记物监测 AMI。推荐于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，
尽早报告结果,或采用快速床旁测定，迅速得到结果。
缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
溶栓治疗的适应证
ST段抬高，发病12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行 性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓 治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 高危AMI，就诊时SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg， 颅内出血的危险性较大，应首先镇痛、降低血压（应用硝 酸甘油、β阻滞剂等）将血压降至150/90mmHg时再进行溶 栓 治 疗 。 对 这 类 患 者 应 考 虑 直 接 PTCA 或 支 架 臵 入 术 （ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。 虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅 有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类 适应证）。
1例急性心肌梗死的个案护理
· 科普与经验交流 ·1972020年 第28期病史介绍患者，女性，73岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2020年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住入院。
3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下在我院做心电图（ECG）提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。
以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。
患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴我院就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。
既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。
无冠心病家族史。
查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。
意识清，体型稍胖，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率92次/min，心音低钝，律齐，腹平软，双下肢无水肿。
心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，宽而深的Q 波，T 波倒置。
化验室结果示：WBC 计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB 升高，AST 起病后10小时升高，5天后下降至正常。
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心源性休克，心功能Ⅳ级2、原发性高血压3、糖尿病4、高脂血症治疗要点入院后立即置于CCU 病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。
2周后无明显胸闷气闭，无胸痛心悸，CK-MB，AST 结果正常，患者要求出院，医嘱与出院。
护理措施1、一般护理（1）饮食护理。
宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。
急性心肌梗死
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
返回
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
心电图表现
ST段抬高
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
心电图表现
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波
临床分类
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血 栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或） 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
临床分类
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG） 相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过 正常上限10倍，同时发生：（1）新的病 理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影 提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞； （3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运 动异常的影像学证据。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南
长沙市中心医院 蒋路平 2017年6月2日
临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，
血栓形成 缺血、缺氧、心肌坏死。
临床分类
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌 需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏 死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状 动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血 压伴或不伴左心室肥厚。
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
急性心肌梗死
•ST段弓背上抬 •病理性Q波 •T波倒置
•ST段压低、T波 倒置； •仅有T波倒置
梗死范围定位
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
缺血型T波改变
高耸直立T波
冠状T
损伤型ST改变
坏死型Q波改变
坏死型Q波改变
Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹
4.溶栓药物的选择和用法
(1) 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 150万-200万单位45-90分钟静脉滴注
（2） 特异性纤溶酶原激活剂
阿替普酶： 全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后 0.75mg/kg在30分钟内静滴（最大剂量不超过50mg）， 继之0.5mg/kg于60min持续静滴（最大剂量不超过35mg） 半量90min给药法：首先静推8mg，其余42mg于90min 内滴完
急性心肌梗死
治疗
3. 静脉溶栓法
再灌注 治疗
溶栓（纤溶）禁忌证： ● 绝对禁忌证 ● 相对禁忌证
5.再灌注治疗
（一）溶栓治疗 1.总体考虑 a. 发病3h内的患者，溶栓治疗的疗效 与直接PCI基本相似。 b. 院前溶栓优于入院后溶栓 c. LBBB、大面积心肌梗死（前壁心梗 死、下壁合并右室心肌梗死）患者溶栓 获益较大。
•血压变化
急性心肌梗死
并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征 心衰 心律失常
急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction）
实验室及 辅助检查(1)
心电图特征性 变化（STEMI）
心
心电图非特征性
电
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胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹痛。
●
低血压和休克
心力衰竭
常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。
●
主要是急性左心衰，可急性肺水肿。
右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。
三、体征
●
心脏体征
心浊音界轻至中度增大，心率变
化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖
区收缩期杂音。
●
血压
除早期增高外，几乎均下降。高血压者
急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。
可按 Killip 分级：
●
Ⅰ级无心衰
●
Ⅱ级有左心衰
Ⅲ级有急性肺水肿
●
●
Ⅳ级有心源性休克
临 床 表 现
一、先兆
大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续
久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律
●
ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）
● ●
（三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR
外）， 继而T波倒置，不出现Q波。
（四）定位和范围
失常、血压波动大、心电图改变明显）。
二、症状
●
胸痛
最先出现，多发于清晨，部位及性质与
心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时， 持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘
油不能缓解。
少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。
二、放射性核素检查
三、超声心动图
五、实验室检查
（一）肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。
（二）血清心肌酶增高
●
肌酸激酶（CK）
6小时内↑，24小时达峰， 6 ～ 12小时
3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
●
天门冬酸氨基转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH）
后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。
卧床一周，必要时给予镇静剂。 最初几日鼻导管或面罩吸氧。 收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸
监测5～7天。必要时监测血流动力学。
●
护理
第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周
可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。
I C U 心 电 监 护
二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。 三、抗血小板治疗 四、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。
常在饱餐后、晨 6 时 ～12 时用力排便后发生。 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓） 劳累、激动（心肌需氧↑） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步
使梗塞面积扩大。
冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板聚集、血栓形成
血小板激活
斑块破裂
闭塞性血栓形成
斑块糜烂
心肌梗死
冠 状 动 脉 的 解 剖
普通肝素、低分子肝素。
五、再灌注治疗
●
溶栓治疗
溶栓剂：尿激酶、rt-PA
等，静脉或冠状动脉内溶栓。
●
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放
置支架（Stent）。
P T C A 术前造影
P T C A 术中
冠状动脉内植入支架（Stent）术中
冠状动脉内支架（Stent）
冠状动脉内植入支架后模式图
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
诊断
ST段抬高心梗
死亡/猝死
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
进展为ST段抬高心梗
预后严重性
病因及发病机制
基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续
痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：
● ● ●
●
8～10小时后↑，2～
3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。 （三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。
诊断及鉴别诊断
根据典型临床表现，特征性心电图改 变及演变，血清心肌标记物确定诊断。 需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗
塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。
治
一、监护和一般治疗
● ● ●
疗
休息 吸氧 监测
实验室和辅助检查
一、心电图
（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死
区导联出现）
●
病理性Q波（深而宽）； ST段呈弓背向上抬高； T波倒置（冠状T波）。
●
●
（二）动态改变
●
起病数小时内可见T波高耸（超急期）
●
数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连
成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期）
可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。
●
其他
心律失常、心衰、心源性休克相关体征。
并 发 症
●
乳头肌功能失调或断裂
导致二闭、急性
左心衰。
● ● ● ●
心脏破裂 心室壁瘤 栓塞
多为心室游离壁破裂，可猝死。 心电图ST段可持续抬高。 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 可反复发生心包炎、
心肌梗死后综合征 胸膜炎、肺炎。
纤维化（可室壁瘤）。
●
有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）
●
无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）
病 理 生 理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取
决于梗死部位、程度和范围。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
●
心律失常
多发生在1～2周内，尤以24 小时最
多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、
多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常
为室颤先兆。
下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房
室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。
●
全身症状
发热（吸收热，38 0C左右，持续约
一周），WBC↑，ESR↑。
急性心肌梗死
斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键
薄纤 维帽
斑块 破裂
巨嗜细 胞增多
大脂核
冠脉完 全堵塞
自发性溶解 修复及管壁重构
冠脉不完 全堵塞
Q 波 心梗
日后高 危病变
不稳定型心绞痛 无Q波心梗
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔 血管完
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完
全闭塞
全闭塞
急性心梗经皮冠脉介入治疗术前和术后比较
六、血管转化酶抑制剂 七、降脂治疗 八、心律失常治疗●Βιβλιοθήκη 室性快速心律失常可用利多卡因
●
●
室颤立即电复律
缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。
●
九、心力衰竭和休克治疗 十、右心室梗死处理 大量补液，不
病
一、冠状动脉病变
●
理
前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌
●
右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房
室结 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干→广泛左室 右室、左右房梗死少见。
● ●
二、心肌病变
冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 →
宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。 十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞
剂、极化液等。
十二、恢复期处理