康复(门诊)-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)
康复（门诊）治疗病人知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断：
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。康复师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：
1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；
2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；
6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；
9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；
10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；
11.治疗期间患者及家属不得在无康复师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；
12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；
13.其他不可预见的意外情况。
其它备注：
本人系 （或监护人、委托人）因患 疾病在高县中医院康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患者签字：
就诊日期：
康复治疗知情同意书
新疆医科大学第一附属医院昌吉分院
康复治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄：
科别： 床号： 住院号：
您是否需要文化援助 √不需要 □需要（□盲文 □手语 □翻译、其他）
尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：
欢迎您到我院接受康复治疗，康复医学是一门新兴学科，康复治疗的有效性已被现代医学所证明，它已成为脑血管意外、脊髓损伤、骨关节疾病、脏器病及老年慢性病等治疗的重要组成部分，是促进功能恢复、提高生存质量的有效手段，但康复治疗过程中可能出现以下情况，希望您能知晓并认可：
1.跌倒、坠床导致肌肉软组织损伤、骨折、脊髓损伤、心脑血管意外，生猝死等；
2.由于长期卧床、骨折、心房纤颤等导致肺栓塞、脑栓塞、四肢血管拴塞、甚至猝死；
3.体位性低血压所导致的缺血性心脑血管疾病；
4.误吸导致肺损伤、呼吸衰竭、甚至死亡；
5.原有疾病的加重、复发或住院康复治疗中新发现的其他疾病及并发症等；
6.骨质疏松所致的病理性骨折；
7.由内固定物的患者，在康复治疗中内固定物松动或脱落的可能；
8.猝死；
9.需陪护的病人，陪护人员离开前必须告知本科室医务人员；
10.其他。
我已认真阅读并理解上述内容，医师已将康复治疗中可能发生的风险及注意事项向我做了交代，本人对告知内容已经清楚并理解，明确表示同意接受康复治疗。
患者/患者法定监护人/授权委托人＿＿＿＿ 年 月 日 时 分
医师签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分
我提供了＿＿＿ （请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中的的内容及医师与患者或患者委托人的一切语言或书面信息。
翻译签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分
16 康复治疗知情同意书
康复治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床位： 门诊号（住院号）：
康复治疗主要是对各种疾病造成的功能障碍进行有针对性的训练、指导、治疗，从而改善病人的机体功能状态，提高日常生活能力，减少并发症的发生、发展，康复治疗的效果与治疗项目选择、治疗时间、本身功能障碍的时间、程度有关，多数病人的功能障碍能达到基本改善。病人应在治疗师的指导下进行各项治疗训练，不得超出治疗师规定的治疗时间和项目，且需要亲属陪护，以保证病人安全。如病人病情有变化应及时通知治疗师。如因擅自超出治疗时间或扩大训练范围而引起的病情变化或其他意外、及擅自离开病区发生的损害，病人后果自负。
在康复治疗过程中，心脑血管疾病患者病情本身容易变化或反复，在康复治疗过程中同样有可能出现心脑血管事件；肢体残疾病人因长期功能障碍，从而造成骨质疏松，故在治疗时有可能发生骨折、淤血、肌腱、韧带损伤等现象，同时因患者本身长期卧床，易发生深静脉血栓导致生命危险，发生上述现象应立即停止治疗，由相应临床科室对症治疗；康复治疗过程中有可能出现设备故障以及一些不能预知的意外发生。
康复治疗的疗程较长，治疗费用较高，并且部分评定及治疗费用需部分或全部自费，治疗过程中需要反复进行评定，以便随时制定下一步的康复治疗计划。
甲类项目 元 签字 乙类项目 元 签字 全自费项目 元 签字
植物神经功能检查 40 运动疗法 25 认知知觉功能检查 30
精神科A量表 22 作业疗法 27 记忆力评定 30
精神科B量表 30 大关节松动训练 27 手功能评定 22
面神经功能训练 35 耐力训练 22 有氧训练 22
推拿 言语能力筛查 27 构音障碍训练 15
针炙 言语训练 17 低频脉冲电治疗 11
灸法 认知知觉功能障碍训练 17 中频离子导入 20
中药塌渍 22 吞咽功能障碍训练 15 中频脉冲电治疗 20
现代康复知情同意书(3篇)
第1篇
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的康复中心进行康复治疗。为了保障您的知情权和选择权，确保您在充分了解康复治疗相关信息后作出明智的决定，现将有关事项告知如下：
一、康复治疗的目的和意义
康复治疗是指针对患者功能障碍，通过物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等多种手段，帮助患者恢复或改善功能障碍，提高生活质量，重返社会的一种治疗方法。康复治疗的目的在于：
1. 改善患者的运动功能，提高生活自理能力；
2. 改善患者的心理状态，增强自信心；
3. 提高患者的社交能力，促进社会融入；
4. 降低并发症的发生率，提高生存质量。
二、康复治疗的方式和方法
1. 物理治疗：通过手法、仪器、运动等方式，改善患者的运动功能，如关节活动度、肌力、平衡能力等。
2. 作业治疗：通过日常生活活动、职业活动、娱乐活动等，提高患者的日常生活能力和职业技能。
3. 言语治疗：针对言语障碍、吞咽障碍等，进行言语功能训练，提高患者的沟通能力。
4. 心理治疗：通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者调整心态，减轻心理压力。
5. 传统中医治疗：运用针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医治疗方法，缓解患者的疼痛、改善血液循环等。
三、康复治疗的疗程和预期效果
1. 疗程：根据患者的具体情况，康复治疗疗程一般为2-6个月。具体疗程由康复治疗师根据患者的康复进展制定。 2. 预期效果：经过康复治疗，患者有望达到以下效果：
（1）运动功能：提高关节活动度、肌力、平衡能力等；
（2）日常生活能力：提高生活自理能力，减轻依赖；
（3）心理状态：减轻心理压力，增强自信心；
（4）社交能力：提高社交能力，促进社会融入；
（5）并发症：降低并发症的发生率。
四、康复治疗的风险和注意事项
1. 风险：康复治疗过程中可能存在以下风险：
（1）治疗过程中可能出现的疼痛、不适；
（2）治疗过程中可能出现的肌肉、关节损伤；
（3）治疗过程中可能出现的感染；
康复治疗知情同意书 2
康复治疗知情同意书
灌南县爱心肢体康复中心
6岁以下残疾儿童康复治疗知情同意书
患儿家长：您好！
康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合并服从如下规定：
1、您需要按医嘱在规定时间内将患儿接受治疗，治疗结束后在治疗记录表签字确认。
2、患儿因身体或者其他原因不能按时进行治疗，须提前一日向康复医师说明以便调整康复时间。如需中止训练，请至医生办公室履行请假手续。
3、治疗时需遵守相关治疗计划，以免发生不必要的损伤，避免治疗秩序混乱。
4、非治疗时间希望您不要在治疗室逗留，不要未经允许自行进行康复训练。
5、家长应积极看护患儿，我们对非治疗时间内发生、非我科治疗造成的任何意外事件都不负责任。
6、家长要与医护人员密切配合，爱护科内各种财物，如有人为损坏，需按价赔偿。
根据病情，康复训练时可能出现并发症包括：
1、严重骨质疏松有可能在治疗或跌倒时发生骨折。
2、运动时出现体位性低血压、低血糖、高血糖等反应。
3、心脑血管病变发生。
4、骨折内固定出现固定钢板或螺钉松动脱落。
5、治疗后出现肌肉酸痛、关节肿胀、疲劳、痉挛等。
6、在康复治疗中出现癫痫等突发情况。
7、病情最终恢复的程度主要根据患儿病情来决定，有的患儿恢复较好，有的较差，有的甚至一点效果都没有。 8、针刺可能出现滞针、断针、出血、肿胀、感染等情况。
9、各种康复器械引起的损伤。
10、其他不可预见的意外情况。
如为不影响您的患儿的康复治疗和我们对您们的服务，请认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作。
患儿家长意见：本人系（患儿姓名）的（监护人/委托人），经医师向我详细说明病情及康复训练方法、注意事项后，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患儿家长（签名）：治疗师签名：
年月日
(完整版)最新版康复治疗知情同意书
(完整版)最新版康复治疗知情同意书
亲爱的患者及家属：
您好！在选择康复治疗过程中，我们非常重视您的知情同意。本知情同意书将向您详细介绍康复治疗的目的、过程和潜在风险，并征得您的同意和理解。请您在签字前仔细阅读本文档内容，如有任何疑虑，请随时向我们咨询。
一、治疗目的
康复治疗的目的是帮助患者恢复最佳身体功能，提高生活质量。我们将依据您的病情和需求，制定个性化的康复治疗方案，通过物理、职业和言语治疗等手段，促进患者康复进程。
二、治疗过程
康复治疗过程通常包括以下环节：
1. 评估和目标制定：我们将对患者进行全面评估，包括身体功能、疼痛程度、心理状况等。在此基础上，制定符合个人情况的治疗目标和计划。
2. 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等形式。治疗过程中，可能会使用一些辅助设备或器械，以增强治疗效果和促进康复进程。
3. 评估和调整：治疗过程中，我们将不断评估患者的治疗效果，并根据评估结果进行调整，以确保治疗方案的有效性和个性化。
三、治疗风险
尽管康复治疗是安全和有效的，但仍存在一些潜在风险和不确定性。可能的风险包括：
1. 身体不适：在治疗过程中，可能会引起一些不适感，如疼痛、疲劳、肌肉酸痛等。我们将密切监测您的症状，以便及时调整治疗方案。
2. 治疗效果不佳：因个体差异和治疗过程中的各种因素，有些患者可能无法达到预期的治疗效果。我们将与您合作，共同制定新的治疗目标和计划。
3. 感染风险：在治疗过程中，使用的一些设备和器械可能存在感染风险。我们将采取严格的消毒措施，以确保治疗环境的安全和清洁。
四、保密和隐私权
我们承诺对您的个人信息和康复治疗记录进行严格保密。除非得到您的明确授权或法律要求，我们将不会将您的信息透露给任何第三方。
五、同意和拒绝
您有权选择是否接受康复治疗，以及参与治疗方案的制定。如果您拒绝康复治疗或某些治疗手段，请及时告知我们，我们将尊重并支持您的选择。
康复治疗知情同意书 3
1 这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。
2 由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3 临床诊断：
4 您的康复治疗医生是： 。
拟施行的治疗方案：□物理疗法 □作业疗法 □器械运动训练 □肢体功能训练
5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：
5.1康复治疗的目的：
1）缓解症状、改善功能； 2）改善关节活动度； 3）改善神经功能；
4）增强肌力； 5）提高日常生活活动能力； 6）提高身心健康；
7）其他：
5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：
●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等）
●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染
●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术
●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗
●治疗中出现皮肤过敏、烫伤
●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果
●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案
●心脑血管意外等
●其他
6 针对上述情况将采取的防范措施：
基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
康复理疗知情同意书
康复治疗知情同意书
姓名:____________性别 _______年龄_______病区/床号__________住院号:____________
康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段，只要您和医务人员配合，一般均能安全、顺利地进行，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在治疗过程中可能出现一下情况：
1、 突发脑出血、脑梗死、脑栓塞或原有神经科疾患复发或加重；
2、 心脏病突发或加重；
3、 体位性低血压、晕厥；
4、 肢体静脉血栓脱落导致肺栓塞；
5、 跌倒导致各部位外伤；
6、 原有骨质疏松患者骨折；
7、 原有颈椎病、骨关节病加重；
8、 肌肉、肌腱拉伤，关节扭伤；
9、 癫痫发作；
10、吞咽障碍患者误吸、窒息；
11、其他不可预知的意外情况。
执行康复治疗的医务人员将认真做好准备，严格按照操作规程开展治疗工作，仔细观察患者治疗过程中的反应，最大限度地避免上述情况的发生，若出现上述情况，希望得到患者和家属的理解，同时希望患者和家属做到：
1、 尽可能提供患者以往相关病史（特别是心脏病、骨质疏松、关节疾病等），以便我们更有效地采取防范措施；
2、 没有工作人员在场时，患者和家属（或陪护人员）请不要使用康复器械。
医生签名:_____________
医师已向我详细说明病情及康复治疗方法，我已知晓上述情况，我同意〇、不同意〇进行康复治疗。
患者或家属（监护人）签字: ________________ 与患者关系___________
日期: 年 月 日
完整版)康复治疗知情同意书
完整版)康复治疗知情同意书
XXX康复科为您提供住院康复治疗知情同意书。在康复治疗过程中，我们将采用现代康复医学和临床医学为基础的治疗方法，包括完善辅助检查、麦肯基疗法、运动及作业疗法、步态训练、电疗法、言语治疗、吞咽训练、中医传统康复治疗、中西药物控制、健康教育、康复教育和心理支持治疗等。我们将根据您的病情和体质制定科学合理的康复治疗方案，以促进患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，提高生活质量并回归社会。
在治疗或住院期间，可能会发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。我们将尽力避免这些并发症或意外情况的发生，但是需要向您和家属说明可能出现的情况：
1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、因多种因素导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、康复治疗可能诱发各种栓塞，严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
在治疗过程中，我们将密切关注您的身体状况和治疗效果，及时调整康复治疗方案，以达到最好的治疗效果。如果您有任何疑问或担心，请随时与我们联系，我们将为您提供最专业的医疗服务。
8、患者出现吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
9、使用康复器械时或超负荷使用可能会引起损伤。
10、电疗时可能会出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落和色素沉着等不适症状。
11、接受针刺治疗时可能会出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、接受刮痧及拔罐治疗后，可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等不适症状，但这些都属于正常现象。
13、康复治疗过程中，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。
妇幼保健院康复科知情同意书
墨玉县妇幼保健院康复科知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室：
诊断: 床号： 住院号：
1．治疗方案：穴位注射，营养神经药物应用，功能训练，推拿，针灸，语言训练，理疗，蜡疗等综合康复训练。
2．本科室治疗小儿脑瘫，代谢性脑病，神经运动发育迟缓，姿势障碍，小儿斜颈，高危儿早起干预及康复治疗等范围。
3．治疗期间有陪护或监护人全程陪护，没有医护人员的允许，陪护者不得擅自离开患儿，患儿在病房内，走廊行走及就医往返途中应有家长陪护和监护人伴其左右，应注意安全，防止跌倒，骨折等意外发生。
4．治疗期间要积极配合医生实施康复治疗方案，所以治疗由治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患儿家长不能擅自进行治疗或康复活动。如果在本院训练期间，私自在院外训练，所造成的意外，本院一概不负责。
5．在治疗过程中可能存在其他难以避免的不良后果，如骨折，肌肉或韧带拉伤，关节脱位，药物过敏等。
6．患儿的隐匿性疾病可导致病情变化或死亡。
7．如果在训练期间患儿出现发热，腹泻，咳嗽，惊厥等疾病请暂停训练，并要积极配合医护人员进行床位的调整。
8．每日晨有值班护士发放‘一日清单’费用，如有疑问请及时与护士沟通。
9．一般情况下15天为一疗程，在此期间不允许回家，没通知主管医师擅自出去外面。
10．住院期间请自觉遵守本院的探视制度，晚上10点以后只留一位陪护，并熄灯休息。
11．家长积极配合主管医师及护士的安排，及时提供户口本，患儿照片，积极做相关辅助检查。
12．家长复印患儿的病历资料，须出具家长身份证复印件；到病案室按照有关规定复印，复印收取病案资料工本费并盖章后有效。
13．在认真阅读并知情理解上述12条后，请您在知情同意书上签字。
患儿家属签字： 医生签字：
康复治疗知情同意书 4
仅供个人学习参考 1 这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。
2 由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3 临床诊断：
4 您的康复治疗医生是：。
拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练
5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：
5.1康复治疗的目的：
1）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能；
4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康；
7）其他：
5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：
●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等）
●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染
●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术
●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗
●治疗中出现皮肤过敏、烫伤
●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果
仅供个人学习参考 ●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案
●心脑血管意外等
●其他
6针对上述情况将采取的防范措施：
基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
7 可供选择的替代治疗方法：暂无。
8 不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。