2011年美国国立神经病语言障碍卒中研究所和AD及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA) AD痴呆的诊断新标准

美国国立神经病语言障碍卒中研究所和AD及相关疾病协会

(NINCDS-ADRDA) AD痴呆的诊断新标准

2011年5月，《Alz heimer’s Dementia》

由美国国寺老化研究所（NIA）和阿尔茨海默病（AD）协会组织了一个工作组，负责修订1984年版AD痴呆的诊断标准。旨在确保修订后的标准具有足够的灵活性。既可供缺乏神经心理学测验、先进的影像技术和脑脊液检查措施的普通医务人员使用，也可供具备上述措施的科研、临床试验的专业研究者使用。新的标准广泛适用于各种原因的痴呆以及专门针对AD痴呆的标准。保留了1984年版标准中的“很可能的AD痴呆”的总体框架。在过去27年的经验基础上，工作组对临床诊断标准做了一些修改，保留了“可能的AD痴呆”的术语，但对其进行了更有针对性的重新定义。在科研用的“很可能的和可能的AD痴呆”的诊断标准中纳入了生物标志物证据。AD痴呆的核心临床标准仍将是临床实践中诊断的基础，但用生物标志物证据来提高AD痴呆诊断的病理生理学特异性也被人们寄予厚望。要实现AD痴呆的生物标志物诊断，还有许多工作摆在面前。

一、各种原因所致痴呆的标准：核心临床标准

痴呆的原因有多种，我们首先介绍各种原因所致痴呆的标准，当有如下认知或行为（神经精神的）症状时即可诊断痴呆：

（1）工作能力或日常生活功能受到影响。

（2）比以往的功能和执行力水平有所下降。

（3）无法用谵妄或主要精神障碍解释。

（4）通过联合以下两者来检测和诊断患者的认知损害：

①来自患者和知情人的病史采集；

②客观的认知评价--简单的精神状态检查或神经心理学测验。当常规的病史和简易精神状态检查结果不足以形成确凿的诊断时。应进行伞面的神经心理学测验。

（5）包括以下至少两个领域的认知或行为损害：

①学习并记住新信息的能力受损。症状包括：重复问题或谈话，乱放个人财物。忘记重要事件或约会，在一个熟悉的路线上迷路等。

②推理能力和处理复杂任务的能力受损，判断力差。症状包括：对安全隐患的理解力差，无法管理财务，决策制定能力差，无法规划复杂或连续的活动。

③视空间功能受损。症状包括：不能识别面孔或常见物品，尽管视力很好仍不能通过直接观察找到物品，不能操作简单的工具，穿衣定向障碍等。

④语言功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词嗣难、犹豫不决，语音、拼写或书写错误。

⑤人格、行为或举动改变。症状包括：异常的情绪波动如激动不安、动机缺乏、主观努力、淡漠、失去动力、回避社交。对以往活动的兴趣减低、失去同理心、强迫的或强迫观念行为、同社会相悖的行为等。

二、AD痴呆的分类标准建议用下列术语为AD痴呆分类：

（1）很可能的AD痴呆；（2）可能的AD痴呆；（3）有AD病理生理证据的很可能或可能的AD痴呆。

其中（1）和（2）拟用于所有临床情况，（3）当前拟用于研究领域。

三、很可能的AD痴呆：核心临床标准

1.当患者有以下情况时，即可诊断很可能的AD痴呆：

（1）符合上述痴呆标准。

（2）起病隐袭。症状在数月至数年中逐渐出现。而不是数小时或数天内突然发生。

（3）通过报告或观察得到明确的认知损害的病史。

（4）在病史和检查中，起始的和最突出的认知障碍在以下某一范畴中表现明显：

①遗忘表现：最常见的AD痴呆的综合性表现。障碍应包括学习及回忆最近了解的信息受损。如前所述，至少还有1个其他认知领域中有认知功能障碍的证据。

②非遗忘性表现：语言表现最突出的是找词困难，但其他认知领域也应该存在障碍。视功能障碍表现最突出的是空间认知障碍。包括物体失认、面部识别受损、物像组合失认和失读。其他认知领域也应该存在障碍。执行功能障碍最突出的是推理、判断和解决问题能力受损。其他认知领域也应该存在障碍。

（5）当有下列证据之一时不应该诊断很可能的AD痴呆：

①伴确凿的脑血管病。有与认知障碍起病或恶化暂时相关的卒中病史；存在多发或广泛脑梗死，或严重的白质高信号病灶；

②有路易体痴呆的核心特征。与痴呆本身不同；

③行为变异性额颞叶痴呆的显著特征；

④语义变异性原发性进行性失语或非流利变异性原发性进行性失语的显著特征；

⑤有同时发生的、活动期的神经系统疾病，或非神经系统的医学共病，或有对认知功能造成重大影响的药物应用的证据。

2.确定性较高的很可能的AD痴呆：

（1）已确证认知功能下降的很可能的AD痴呆：在符合很可能的AD痴呆的核心临床标准的人群中，确凿的认知功能下降证据增加了活动性和进展性的病理学过程的确定性，但并不特别增加AD病理生理过程的确定性。已确证认知下降的很可能AD痴呆的定义为：在以知情人提供的信息和正式神经心理测验或标准化精神状态检查得到的信息为基础的评估中，发现了进行性认知下降的证据。

（2）AD致病基因突变携带者中的很可能的AD痴呆：在符合很可能的AD痴呆核心临床标准的人群中，找到致病的基因突变证据（APP、PSl或Ps2），有助于进一步确定患者的临床表现源于AD病理改变。

四、可能的AD痴呆：核心临床标准

有以下任一情况时，即可诊断可能的AD痴呆：

（1）非典型过程：非典型过程符合（上述）AD痴呆核心临床标准的（1）和（4）。但认知障碍可呈突然发作，或病史不够详细，或客观认知进行性下降的证据不足。

（2）病因混合的表现：满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有下列证据：

①伴脑血管病，其定义是有与认知障碍起病或恶化短暂相关的卒中病史；存在多发或广泛腑梗死，或严重的白质高信号病灶；

②有路易体痴呆特征。但与痴呆本身不同；

③有其他神经系统疾病的证据，或非神经系统的医学共病，或有对认知造成重大影响的药物应用证据。

五、有AD病理生理过程证据的很可能的AD痴呆

目前已被广泛研究的主要的AD生物标志物基于生物学可分为两类。

第1类，脑β淀粉样蛋白（AB）沉积的生物标志物：脑脊液中Aβ42水平降低和PET阳性显像的淀粉样蛋白。

第2类，后继的神经元变性或损伤的生物标志物主要有3项：脑脊液中lau蛋白升高，包括总tau（t-tau）和磷酸化tau（p-tau）；PET显示颞顶叶皮质摄取氟化脱氧葡萄糖（FDG）下降；以及结构磁共振成像（sMRI）显示基底节、颞叶外侧面、顶叶中央皮质不成比例的萎缩。尽管p-tau可能对AD比对其他的痴呆更具特异性，但在本文中认为t-tau和p-tau的作用

相同。在符合很可能的AD痴果核心临床标准的人群中，AD痴呆的生物标志物证据可增加临床痴呆综合征的基础是AD病理生理过程的确定性。但是，目前我们不提倡将AD生物标志物检测用于常规的诊断目的。这种限制性的理由为：（1）在大多数患者中。核心临床标准已经提供了很好的诊断准确性和实用性；（2）确定生物标志物的合理应用的标准尚需更多的研究；（3）不同领域中生物标志物标准化的局限性；（4）社区卫生服务中，生物标志物的麻用受到不旧程度的限制。目前，用以提高AD病理生理过程确定性的生物标志物的应用可能适用于3种情况：调查性研究、临床试验以及在可用的场合和临床医生认为适当的时候作为备选的临床工具。生物标志物检测结果可分为3类：明确阳性、明确阴性、不确定。我们设想AD病理生理过程的生物标志物的应用将参照表1进行。

六、有AD病理生理过程证据的可能的AD痴呆

这一分类情况是指符合非AD痴呆的临床标准，但有AD病理生理过程的生物标志物证据，或是符合AD的神经病理学标准的患者。例如，患者满足路易体痴呆（DLB）或额颞叶变性（盯LD）亚型的临床标准，{Ⅱ阳性AD生物标志物研究或尸检结果符合AD病理标准。表l中提示，非AD表型临床表现的患者两类生物标志物必须均阳性方可诊断可能的AD。不过，随着获取到更多的关于不同的生物标志物组合的长期随访的信息。这一保守的方法可能会改变。另外。具有AD病理生理过程证据诊断为可能的AD痴呆的患者并不排除同时存在第二种病理生理状态的可能性。

七、关于纳入生物标志物的AD痴呆标准的考虑

正如关于AD病理生理过程的临床前阶段…刮和MCI?51阶段的2篇文献描述，AD痴呆是连续的临床和生物学现象中的一部分。AD痴呆从根本上是一个临床诊断。由生物标志物支持的AD痴呆的诊断前提是，必须首先满足其AD痴呆的核心临床诊断。根据其性质，脑脊液生物标志物依赖于与规范标准值相比较的定量解释。影像学生物标志物可以以定性或定苗两种方式解读。在许多病例中，生物标志物结果可明确地显示正常或异常：在这些病例中。生物标志物定性解释为明确阳性结果意味着存在AD病理生理过程，阴性结果则明确地意味着缺乏AD病理生理过程。但是。在某些病例中会出现模棱两可或不确定的结果。所有的生物标志物都属于连续变量，故“阳性”或“阴性”的诊断标签的界定值应适用于连续的生物现象。虽然确实存在复杂的定量和客观图像分析方法，但是目前仍缺乏公认的AD影像学检查定量分析的标准。即影像学诊断的临床实践标准在本质上是定性的。因此。影像学生物标志物的量化必须依赖地方实验害的具体标准。这一点同样适用于脑脊液生物标志物，尽管对脑脊液标志物标准化研究的努力已远超过影像学检查。定量分析技术在当前以及未来的一段时间内都将持续发展。因此，在标准化全面完成之前，生物标志物的实际应用应遵循各实验室特定环境下的最佳实践指南。一系列的研究报道：首先是AB病理生理过程的异常，然后是后继神经元损伤生物标志物出现异常。这可能提示。就诊断目的而言，AB生物标志物的分层等级超过后继的神经元损伤标志物。然而目前应用于AD痴呆的分级方案的可靠性还没有很好的制定。考虑到不同AD生物标志物的数量。必然会发生不同测试结果的组合。例如，个别病例可能会呈现一个阳性的AB标志物和一个阴性的神经元损伤标志物，或阳性的FDG-PET和阴性的lau测定等。目前的数据还不足以提出一个仲裁方案来解释所有不同的生物标志物组合。总之，要把生物标志物按优先次序排序并在实践和研究中确定其重要性和有效性，尚需更多更深人的研究。

八、病理生理学证实的AD痴呆

如果患者符合本文前述的AD痴呆的临床和认知标准，并用公认的神经病理学检查圳证明了AD病理的存在，即可诊断为病理生理学证实的AD痴呆。

九、非AD所致的痴呆

（1）不符合AD痴呆的临床标准。

（2）有足够证据支持其他诊断（无论是否符合很可能的或可能的AD痴呆的临床标准）。如获得性免疫缺陷综合征痴呆、亨廷顿病痴呆或其他很少见的痴呆，甚至是与AD重叠的痴呆。AB和神经元损伤生物标志物均为阴性