清醒状态下纤支镜引导困难气管插管638例
纤支镜讲课ppt课件
纤支镜构造图
纤支镜气管插管适应症（一）
先天或后天发育过程中出现的解剖异常，表现为：短
颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨 前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大 等，这些因素均使声门暴露困难，导致插管困难。
坏疽性口炎、周围扁桃体脓肿、会厌炎、喉水肿等。非感
染性炎症：类风湿性疾病和强直性脊椎炎，都会造成颈椎 直。
Cormack-Lehanefen分级
已预料困难气道处理流程图
清醒，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门 喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
纤维气管镜 喉镜/探条 光棒
插管失败
不见声门
插管成功
无创方法
经鼻盲插
插管失败
可视喉镜 取消手术 有创方法 喉罩/插管喉罩
未预料困难气道处理流程
全麻诱导
气道测试，能否控制气道
纤支镜气管插管步骤（三）
纤支镜前端进入声门后继续进入直至看见隆突 左手固定，右手将气管导管送入气管 如遇到阻力勿用力过猛，事先可用凝胶润滑气管
导管，一边送管一边顺时针旋转
镜下会厌与声门
镜下主气管与隆突
插管型喉罩(ILMA)
插管型喉罩(ILMA)
插管型喉罩(ILMA)置入步骤
将病人头处于正中位 将ILMA顺着病人的上切牙后面以一定弧形沿着硬、 软腭推进，到位后，气囊充气，接呼吸机，待证 实位置正确后，将润滑了的气管导管经ILMA插入 气管内，并将导管气囊充气。一旦位置正确，放 掉通气罩气体，折掉气管导管之接头，拔除ILMA
面罩不能通气
面罩可通气
直 接 插 管
yes
喉镜观察声门
置入喉罩 喉罩可通气
喉罩不能通气
ICU床旁纤维支气管镜操作流程
ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程一,床旁纤维支气管镜的使用前准备1.器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台查看消毒日期,调节清晰度、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10ml空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml 生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个2.检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整;3.人员配备：标配两人二,电子纤维支气管镜清洗消毒规程化学法一、测漏器测漏后初清洗⑴在流动清水下彻底冲洗纤支镜,用纱布反复擦洗镜身,同时将操作部清洗干净；⑵取下活检入口阀门,吸引器按钮,用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道,刷洗时必须两头见刷头,并洗净刷头上的污物；⑶安装管道插塞和吸引器,用吸引器反复冲洗活检孔道;二、酶洗⑴多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书；⑵将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中,用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道,操作部用多酶洗液擦拭浸泡；⑶擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡,附件还需在超声清洗器内清洗5分钟；⑷多酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换;三、次清洗⑴多酶洗液浸泡后的纤支镜,用水枪彻底冲洗活检孔道,以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物,同时冲洗纤支镜的外表面；⑵用气枪向各管道冲气,排出管道中的水分,以免稀释消毒剂；四、浸泡消毒采用2%的碱性戊二醛浸泡消毒将经过次清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中20分钟,各附件同时取下浸泡,各孔道用注射器灌满消毒液;★浸泡时间不得少于20分钟,疑为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支镜浸泡时间不得少于45分钟;★碱性戊二醛的浓度应该每天监测,应不低于2%;★整个过程禁止调节目镜;五、末次清洗⑴纤支镜从消毒槽取出前,清洗消毒人员应当更换手套,取出纤支镜,在流动净化水下彻底冲洗,用纱布反复擦洗镜身,同时将操作部清洗干净；⑵用水枪彻底冲洗各管道,以去除管道内的碱性戊二醛溶液；⑶用气枪向各管道冲气,排出管道中的水分;六、酒精灌洗用75%的酒精灌满纤支镜的各孔道;七、干燥⑴用气枪向各管道冲气,排出管道中的酒精；⑵平放于无菌铺巾上自然晾干,并用拭镜纸沾取少量乙醚-无水乙醇3：7溶液擦拭镜头；⑶盖上无菌铺巾备用;4标注消毒日期;三,适应证:1 诊断方面:①不明原因的咯血;②不明原因的慢性咳嗽;纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值,对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制;③不明原因的局限性哮鸣音;纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质;④不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致;⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞;⑥X 线胸片和或 CT检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和或纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等;⑦临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值;⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜检查常可明确诊断;⑨肺或支气管感染性疾病包括免疫抑制患者支气管肺部感染的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗BAL 获取标本进行培养等;⑩疑有食道－气管瘘的确诊;⑾纤支镜引导下选择性支气管造影;2 治疗方面:①取出支气管异物;②清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等;③在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等;④引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管;四,禁忌证:1 活动性大咯血;2 严重心、肺功能障碍;3 严重心律失常;4 全身情况极度衰竭;5 不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍;6 严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血;7 新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛;8 疑有主动脉瘤;9 气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻,10 尿毒症,活检时可能发生严重的出血;11 严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血;五,术前检查:①详细询问患者病史同时应了解患者的药物局麻、镇静过敏史,测量血压及进行心、肺评估;②拍摄X线胸片,正和或侧位片,必要时拍常规断层片或CT片, 听诊胸部呼吸音,以确定病变部位;③对拟行活检检查者,作出、凝血时间和血小板计数等检查;④肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查;⑤对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查;六,检查步骤:紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身6—8次,再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身,再接负压冲洗镜内部;1核对医嘱和纤维支气管镜检查,治疗知情同意书2对于神志清楚的患者,应向患者解释操作内容、注意事项及有无/不适,以取得患者配合3术前禁食2h胃肠功能弱的患者可适当延长禁食时间,胃肠减压4操作30min前雾化吸入8ml利多卡因;2min前,经鼻腔开口处向鼻道内快速注入2ml利多卡因;用2 %利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2 %利多卡因15 ml ;5根据患者具体情况,给予适当全身镇静6体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位7需管床医生在场,如病情变化可及时处理8做好插管准备插管车,复苏球,准备好的呼吸机,必要时行插管;9如患者之前应用无创呼吸机,将吸氧浓度调至100%；如果使用鼻导管吸氧普通吸氧面罩则提高吸入氧流量保证较高的氧浓度10检查者及辅助人员必须戴口罩帽子及无菌手套,严格无菌操作;11应使用丁卡因胶浆润滑纤维支气管镜12 插入途径:一般经鼻推荐或经口插入;13直视观察:应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察;应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变;★活检出血时可用下列方法止血: ①经纤支镜注入冰盐水;②经纤支镜注入稀释的肾上腺素肾上腺素2 mg ,加入生理盐水20 ml 内,每次可注入5～10 ml ,或稀释的麻黄碱;③经纤支镜注入稀释的凝血酶凝血酶200μg 加入生理盐水20ml 内,该制剂绝对不能注射给药 ;④必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等;⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道;16 培养标本:接痰培养杯取痰标本；如痰液少,不足达到培养标准量,可注生理盐水20 ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养;17 治疗:对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗;七,操作后:1.密切监测生命体征2.术后患者应安静休息,一般应在2 h 之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸;3.若操作过程中出现气道损伤,须密切关注病人的气道出血情况,以及时处理4若肺活检或术后发热,可适当应用抗生素;4.氧合稳定后,须及时调整通气参数5.若无禁忌,抬高床头至少30°以上6.清理用后物品和器械7.及时清洗消毒纤维支气管镜8.记录操作过程和检查结果;。
UPPP术已预料困难气道患者的麻醉管理
知识点链接
▪ 在会厌谷、舌后1/3咽壁和鼻腔（经鼻插管时）处喷入麻醉药物5 分钟后，使用纤支镜在声门上方梨状隐窝处喷入麻醉药物，5分钟 后再次使用纤支镜进行表面麻醉，或进行环甲膜穿刺。
▪ 待麻醉药物起效后，将右美托咪定泵注速度调为0.4μg/（kg·h）， 紧接着使用纤支镜进行气管插管。
知识点链接
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▪ 禁忌证 相对禁忌很少，例如局部麻醉药过敏、气道出血、不合 作的患者， 唯一的绝对禁忌证是患者拒绝进行气管插管。
▪ 技术 2021年加拿大气道小组更新了困难气道管理基于共识的建 议之第2部分。计划和实施对预期困难气道患者进行安全管理与实 施决策，具体操作办法如图3所示。
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麻醉管理总结
知识点链接
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▪ 相关文献 ▪ 英国困难气道协会发布了成人清醒气管内插管指南。 ▪ 适应证 存在头颈部病变的患者（包括恶性肿瘤，既往有手术或放疗
史）、张口度受限、颈部伸展受限、阻塞性睡眠呼吸暂停、病态肥胖和 进行性气道损伤，均为清醒插管的适应证。目前专门针对为清醒气管插 管开发的预测性评估工具，其证据均较为有限。对所有患者进行气道评 估，包括病史、体格检查和适当的影像学检查是非常必要的。
UPPP术已预 料困难气道患 者的麻醉管理
副标题
前言
▪ 悬雍垂-腭-咽成形（UPPP）术系1981年Fujita首创，经国内外学 者进行了部分改良，迄今仍是治疗鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征（OSAHS）的主要术式。
▪ UPPP术通过切除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组 织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞的效果。 但对麻醉科医师而言，UPPP术中气道管理是一个不小的挑战。
▪ 困难气道是麻醉科医师经常面临的棘手问题，而OSAHS患者是困 难气道高发人群。但只要做好充分的术前评估和制定详细的插管 方案，再困难的气道也有解决办法，术后应积极总结，在总结中 思考与进步。
医学检验·检查项目：纤维支气管镜检查结果_课件模板
医学检验·各论：纤维支气管镜检查 结果>>>
相关疾病： 年人厌氧菌性肺炎、老年人自发性气胸、 新生儿肺气漏。
谢谢！
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临床意义：
收。 11、 弥漫性肺部病变 运用纤支镜 作肺活检及支气管肺泡灌洗有助于诊断。 12、 对可疑肺结核的诊断 对X线胸片显 示不典型阴影而病人无痰或反复查痰均未 找到抗酸杆菌情况下，也用纤支镜进行支 气管肺泡灌洗和刷片来诊断，此外，纤支 镜检查可诊断出支气管内膜结核。 13、 协助肺癌术前分
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临床意义：
后随诊 应用纤支镜检查对肺癌手术和放 化疗患者进行随诊，可了解治疗效果及治 疗后有无复发。 21、 其它 经纤支镜行 气管内支架置入术，纤支镜下应用激光、 高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞性疾病， 纤支镜下行肺癌腔内放疗、化疗。代替胸 腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影 术等。 检查结果分析：
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相关检查： 支气管舒张试验、支气管激发试验 （BPT）、百日咳补体结合试验、支气管 镜。
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相关症状： 咳嗽伴哮鸣音、排痰无力、异常体位所致 的窒息、小儿声带损伤、气胸、急性呼吸 窘迫综合征。
医学检验·各论：纤维支气管镜检查 结果>>>
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临床意义：
老体弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液 阻塞气道引起通气功能障碍，并继发肺部 感染或加重肺部感染，纤支镜可清除气道 分泌物，并能取痰做细菌培养。 10、 肺 部感染疾病中的应用 经纤支镜取出污染 的深部痰做细菌培养可明确病原菌，此外， 通过纤支镜作支气管肺泡灌洗，局部注射 抗生素，有利于炎症的吸
困难气道管理策略
•
普通患者就按照DAA执行,DAA中供选择的插管技术包括更换改 良喉镜片、喉罩过渡、纤支镜插管、插管喉镜(管芯)或导管更换 器、光仗、逆行气管插管、盲插等,部分已在气管插管部分叙述, 如上述方法都失败,只有使用外科方法建立人工气道,包括环甲膜 切开术和气管切开术,它们都可以通过经皮或外科方式完成,但现 有研究提示外科方式仍是最确切的方法。ICU特有的需要处理的 困难气道是那些评估有困难气道的但是又没有足够的生理储备甚 至已经发生呼吸停止的患者,这类患者通常采用喉罩或气管食管联 合导管立即恢复通气,作为插管的过渡,为后续处理赢得时间。
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目前为重症患者提供通气的人工气道共三类:无创通气面罩,声门 上气道(喉罩和气管食管联合导管)和气管内导管(气管插管及气管 切开)。除实施无创通气患者外,其他需建立气道的患者插管前均 要求进行全面的气道评估,无困难气道的患者及评估有困难气道的 但是清醒的有足够生理储备的患者处理措施与DAA是一致的,清醒 患者可以使用局麻下直接喉镜插管、纤支镜插管、经鼻盲插及外 科方式建立人工气道
பைடு நூலகம்
困难气道管理策略
李勇士
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美国麻醉师协会规定如果一名经过常规训练的麻醉师遇到困难面罩通 气或困难气管插管或两者皆有时,即为困难气道。困难面罩通气是指麻醉 前SpO2>90%,而麻醉后面罩正压通气吸入纯氧仍不能维持SpO2>90%, 且事件不能预测和逆转。困难气管插管是指一名接受正规训练的麻醉医 师使用常规试插三次或耗时10分钟仍不能成功插入气管导管。困难气道 在ICU和急诊室比在手术室更为常见。
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如果初次尝试气管插管失败,必须提供后备措施保证患者通气,并 最终安全建立气道。我们要始终记住:“没有患者因为不能插管死 亡,只有因为不能通气而死亡”。美国麻醉师协会制定的困难气道 管理流程(DA)是专为麻醉师在手术室内麻醉设计的,ICU环境中使 用时需要对其进行细微的修订。首先,重症患者的生理储备功能远 不及择期手术患者,遇到未预期的困难气道时耐受呼吸暂停的时间 也远不及后者。手术室预见困难气道时,恢复自主呼吸是一项重要 管理措施,而在ICU,许多患者自主呼吸可能就难以恢复。ICU也不 可能像麻醉科在择期手术时遇到困难气道可以暂停手术。
麻醉学：第六章 气道管理
◆插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命
困难气道的常用方法 置入喉罩通气 纤支镜引导插管 置入气管食管联合导管 经气管喷射通气 逆行引导插管 紧急环甲膜或气管切开
困难气道的常用方法 置入喉罩通气
面罩通气困难直接喉镜插管困难一般体检特殊检查放射影像学检查气道解剖生理异常龅牙下颌退缩口咽腔狭小咬合错位下颌增生肥大会厌过长或过大局部或全身性疾病口咽部炎症肿瘤等颌面部创伤或烧伤等基本原则插管前已知有困难气道的患者尽量选择清醒插管并使用合适的插管技术已全麻昏迷无自主呼吸的患者在面罩保证足够通气的条件下改用其他插管技术插管困难面罩通气困难的患者及时采取紧急措施挽救患者生命困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管困难气道的常用方法置入喉罩通气硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计是处理困难气道的推荐方法之一不需暴露盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限2小时即使位置不佳多数情况也可保持良好的通气效果困难气道的常用方法置入喉罩通气保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤纤支镜引导插管困难气道的常用方法困难气道的常用方法置入气管食管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气咽气囊斜面状斜面状开口开口食管套囊食管套囊经气管喷射通气困难气道的常用方法困难气道的常用方法逆行引导插管困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法紧急环甲膜或气管切开困难气道的常用方法置入喉罩通气紧急环甲膜或气管切开经气管喷射通气置入气管食管联合导管纤支镜引导插管逆行引导插管1困难气道的定义2面罩通气的适应症和操作步骤3气管插管的方法4如何判断气管导管的位置
支气管镜检查操作技术规范
肺叶段
操作的基础
做好第一步
相比CT 胸片局限性
肺段CT口诀
独眼能看双上肺，左下还留一点背。 对眼能看前后背，双眼能看前和背。 嵴角出现能看中舌背， 基底干出现就看余下肺。
BAL
支气管肺泡灌洗治疗 （以哮喘持续状态粘液栓形成为例）
①术前静脉滴入氢化可的松200mg或40~80mg，肌注安定10mg或度冷丁 50mg，皮下注射阿托品0.5mg。 ②配制痰液稀释液500ml，含生理盐水、化痰药、β2受体激动剂、激素。 ③同纤维支气管镜引导气管插管第①~③步。 ④在充分的局部麻醉下纤支镜依次进入各叶段支气管，分别注入10~20ml 痰液稀释液，稍等片刻回吸液体。 ⑤如此反复，总灌洗量400ml/次。
左肺动脉（右上支气 管）层面
嵴角出现能看中舌背" ：嵴角指有中叶支气管与下叶支气管的 夹角，内有右上肺静脉的断面，此层面能看到右肺中叶，左 上肺舌叶及两肺下叶背段
斜裂
“基底干出现就看余下肺”：两下叶支气管分出基底段时能
观察中叶，舌叶及两肺下叶各基底段，所以觉得此句应改为 “基底干出现就看中舌余下肺”
支气管镜检查操作技术规范
适应证
①气道困难病人的纤维支气管镜引导气管插管。 ②肺不张和清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。 ③肺部感染性疾病。经纤维支气管镜采集病原学标本。 ④支气管冲洗及局部注药治疗，包括局部放疗和注射化疗药物。 ⑤进行性呼吸困难的弥漫性肺部病变患者经纤维支气管镜活检。
禁忌证 以下均为相对禁忌证
纤支镜用于气管插管患者肺泡灌洗术的护理配合对策探讨
纤支镜用于气管插管患者肺泡灌洗术的护理配合对策探讨摘要：目的对纤支镜用于气管插管患者肺泡灌洗术的护理配合对策进行探讨和分析。
方法对我院40例气管插管的患者采用纤支镜肺泡灌洗术的护理配合过程进行分析和总结。
结果气管插管患者经过纤支镜肺泡灌洗术并且配合相关的护理措施以及治疗之后，身体体温都恢复了症状，并且咳嗽以及咳痰等症状有了明显的好转，36例患者出现了显效的好转，2例患者由于病情危重，临床死亡；2例患者没有出现明显的好转需要后期的继续治疗以及护理。
结论纤支镜在用于气管插管患者肺泡灌洗术时，要想提高成功的几率需要拥有充足的术前准备、良好的护理配合以及全面的术后监护。
关键词：纤支镜、气管插管、肺泡灌洗术、护理配合支气管肺泡灌洗术(Bronchoalveo1arlavage，BAL)主要是将纤维镜置入道病变肺叶段和亚段，对病变位置进行吸痰处理，采用生理盐水灌洗再进行吸出的一种治疗方式[1]。
气管插管的患者通常是处于急症的患者，这类患者大多是具有痰多、缺乏足够的咳痰能力的，这会很容易导致分泌物堆积，出现气道堵塞的情况，使得患者的病情加重[2]。
采用纤维镜肺泡灌洗的方式能够很好的对呼吸道以及肺泡中的分泌物进行清除，对患者的呼吸功能进行改善。
现将2019年6月至2020年6月我院对40例气管插管患者采用纤维镜肺泡灌洗治疗的护理配合对策的相关报道如下。
1资料与方法1.1 一般资料本组患者共40例，男性25例，女性15例，其中3例有过两次。
年龄为27至88岁，平均年龄为（57.5土8.2）岁。
其中COPD7例、呼吸衰竭9例、支气管扩展4例、肺癌1例、重症肺炎8例、ARDS7例、重症哮喘41例；其中Ⅱ型呼吸衰竭伴随重症肺炎3例，重症哮喘伴随ARDS1例。
由于病人的病情较为严重，在对患者机械能抗感染、吸痰以及纠正电解紊乱与酸碱平衡的过程中，需要采用人工气道机械通气方面的综合治疗，并在此基础上对患者进行纤维镜肺泡灌洗治疗。
创伤性脊髓损伤患者的麻醉管理
气管插管时的颈椎固定
▪ 气管插管时常见的固定颈椎方法为颈托固定（硬质颈托最佳）， 或支具系统、颅骨牵引等；推荐的固定方法为手法轴线固定技术。
▪ 一项发表于J Trauma的研究表明，手法轴线固定技术明显优于颈 托固定。在纤支镜引导下气管插管时，建议助手经胸手法轴线固 定颈部，同时保留颈托后片（图），避免插管呛咳导致的颈椎二 次损伤。
前言
▪ Mirzaeva L等人发表的文章告诉我们，34%的创伤性脊髓损伤患 者发生并发症，其中以呼吸系统疾病和褥疮最为常见；合并颅脑 外伤者更容易发生并发症；15%的创伤性脊髓损伤患者在住院期 间死亡，平均时间为13天；呼吸系统并发症明显增加患者死亡率； 年龄、创伤性脊髓损伤严重程度和水平、是否合并颅脑外伤，与 死亡率相关。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 到了中晚期（14天～6个月），轴突进一步破坏，星形胶质细胞 疤痕形成，囊腔合并，限制轴突再生和细胞迁移。
▪ 相较原发性损伤，继发性脊髓损伤给患者带来更严重致残，严重 影响生活质量。
手术时机对患者住院期间并发症的影响
▪ 依据Étienne Bourassa-Moreau等人发表在J Trauma Acute Care Surg的回顾性队列研究可知，与超过72小时相比，如果创伤性脊 髓损伤患者在创伤发生24小时之内或24～72小时之内接受手术， 则住院期间并发症发生率较低。
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麻醉管理的关注点
▪ 建立人工气道 ▪ 选择气道建立方式的核心问题是保持颈椎稳定性，避免医源性损
伤。清醒状态下纤支镜引导下气管插管是“金标准”，但是技术条 件和个人能力也是影响气道建立方式的客观因素。
麻醉管理的关注点
▪ 颈椎手术困难气道比例较高：Ma xu等人发表在《中华医学杂志 （英语版）》的报道指出，颈椎手术困难气道比例高达20.0%～ 30.2%；郭向阳教授等人发表在《临床麻醉学杂志》的文章告诉 我们，择期颈椎手术困难气道比例为14.9%，明显高于一般手术 的5.8%。
纤支镜引导下经鼻气管插管综述
纤支镜引导下经鼻气管插管综述陈丹;黄永康【摘要】人工气道的建立在临床手术、急危重病人的抢救、呼吸道疾病的检查治疗中占着重要的地位.随着纤支镜的应用与开展,目前经纤支镜引导下经鼻气管插管因其插管时间短,组织粘膜损伤小,病人痛苦少,可适合清醒病人,插管过程中对血氧饱和度影响小,成功率高,利于口腔护理等特点,以及为临床抢救病人和手术治疗争取最佳抢救时机而被临床广泛采用.【期刊名称】《大众科技》【年(卷),期】2016(000)004【总页数】3页(P70-71,89)【关键词】纤支镜;经鼻气管插管;综述【作者】陈丹;黄永康【作者单位】广西壮族自治区职业病防治研究院,广西南宁530021;中国科技开发院广西分院,广西南宁530022【正文语种】中文【中图分类】R562人工气道的建立在临床手术、急危重病人的抢救、呼吸道疾病的检查治疗中占着重要的地位，也越来越多的被临床医师采用。
气管插管在人工气道建立中尤其重要，特别是在引起呼吸衰竭的原发疾病、各种危重病所致的急性呼吸障碍患者需机械通气、全身麻醉等。
气管内插管有经口气管插管、经鼻气管插管、经气管切开插管。
目前，随着纤支镜的应用与开展，经纤支镜引导下经鼻气管插管因其插管时间短，组织粘膜损伤小，病人痛苦少，可适合清醒病人，插管过程中对血氧饱和度影响小，成功率高，利于口腔护理等特点，以及为临床抢救病人和手术治疗争取最佳抢救时机而被临床广泛采用。
现对纤支镜下经鼻气管插管术进行简要的讲述。
纤支镜引导下经鼻气管插管术适应症同经口气管插管术和盲视下经鼻气管插管术，但绝对禁忌症和相对禁忌症因可直视下观看鼻腔、咽喉部、气道情况又较后两者宽松。
1.1 适应症（1）在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
（2）病人自主呼吸突然停止，紧急建立人工呼吸道行机械呼吸和治疗者。
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实用医学杂志２００８年第２４卷第２４期
清醒状态下纤支镜引导困难气管插管６３ ８例
全身麻醉时为保证麻醉过程的顺
利，需要提前行经口或经鼻气管插管建
立人工气道，但由于患者上颌骨畸形、颈 椎骨折、颌面部肿瘤等种种原因．在插管 过程中颈部不能过伸导致气管插管困 难。有资料表明在麻醉中困难插管发生 率约为２％一３％Ｅ ，麻醉中气管插管困难 是一个十分危急的问题。严重者可引起 心跳呼吸骤停。因此术前充分评估插管 困难的程度，迅速建立人工气道对于保 障麻醉及手术的顺利进行具有重要的意 义。２００１年１月至２００５年３月我们对评 估困难气管插管患者行纤维支气管镜 （简称纤支镜）引导下进行插管取得了较 好的效果．现总结如下。 １临床资料 １．１一般情况本组６３８例。年龄ｌ４～ ８０岁，其中男４２４例，女２１４例，平均年 龄（４７．７±１３．１）岁。颈椎病３２５例、颈椎 骨折固定术４７例，口腔肿瘤６３例，颈部 肿块（如巨大甲状腺肿瘤）压迫致气管狭 窄或移位７９例，张口受限（张口度＜２ 指，如颢颌关节强直，上、下颌骨肿瘤或 颈部口角瘢痕挛缩等）６７例，颞颔关节 强直成形术２６例．脊柱强直驼背矫治术 ３３例，上颌骨骨折３５例，过度肥胖颈短 ２３例，均因术前评估口腔或经鼻气管插 管直视下插管困难而采用纤支镜弓ｌ导下 气管插管。 １．２方法经鼻法：采用Ｏｌｙｍｐｕｓ ＣＬＥ １０便携式纤维支气管镜及冷光源。患者 术前注射咪唑安定１～２ ｍｇ，芬太尼０．０５ —０．１ ｍｇ。对张口困难或需鼻插管者，先 在鼻腔滴２～４滴呋麻滴鼻液以收缩鼻 甲黏膜血管。根据患者体型选择适当型 号的聚氯乙烯低压气囊导管．内径６．０～ ８．０ ｍｍ，并将气管导管套在纤支镜身外 面，二者问、纤支镜及导管下端均涂以无 菌硅油，以减少摩擦。操作者立于患者头 前，可根据患者病情采取不同体位．以去 枕平卧位最常用，极少数情况下采取坐 位。无缺氧者不常规吸氧．但要准备好面 罩。将纤支镜经鼻循鼻腔进入咽喉部，可 作者单位：２００００３上海长征医院呼吸 内科（王桂芳，颜泽敏），麻醉科（徐海涛） 王桂芳徐海涛颜泽敏 见声门后，由助手经活检孔给予２％利多 卡因２ ｍＬ声门表面滴注麻醉，在声门开 放时轻柔进入气管内隆突上约５ ＣｌＴＩ．再 由助手将气管导管送入气管内，操作者 退出纤支镜。注意调节气管导管位置并 听诊证实其在气管内后，妥善固定好气 管导管。然后麻醉医师将麻醉机连接气 管导管，快速静脉注射异丙酚５Ｏ ｍｇ，完 成麻醉过程。插管过程中严密监测血压、 心率、心电图及脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ ）。 经口法：对于鼻腔狭窄估计不能通 过气管导管时，均需调整为经口插管。先 放入口塞．由助手固定。以防止患者咬坏 纤支镜。纤支镜及气管导管的处理同经 鼻法。纤支镜经口塞进入口腔内，前行至 声门时，由助手经活检孔给予２％利多卡 因２ ｍＬ滴注麻醉，其他操作均同经鼻气 管插管。 １．３结果全部病例均成功完成纤支镜 引导下气管插管，９６％的患者均在３ ｍｉｎ 内插入气管导管．５ ７ ｍｉｎ内完成麻醉 诱导过程。４例在退出纤支镜过程中气管 导管滑入食管内，从而再次插管。２５例不 能顺利完成者均是因为插管前未能充分 估计到鼻腔狭窄不能通过气管导管而调 整为经口插管。插管过程中监护患者心 电图未见明显异常．无一例出现心律失 常，多数患者心率和血压有一过性升高． 心率升高多在１１０～１３０次／ｍｉｎ，术前控 制良好的高血压患者血压最高在１５０／９０ ｍｍＨｇ，无创血氧饱和度均高于９０％。术 后随访患者均无声嘶 ２讨论 气管插管困难时反复进行可引起咽 喉水肿、出血，甚至出现缺氧、喉痉挛、心 跳停搏等并发症。因此．对术前或插管前 评估为气管插管困难者不应反复插管． 宜在纤支镜引导下操作。对估计气管插 管困难者。保留自主呼吸，采用清醒插 管。至气管导管进入气管内人工气道建 立完毕后再给予静脉用麻醉药物．完成 麻醉诱导过程。纤支镜引导下插管具有 迅速、可视、对鼻黏膜损伤小、插管过程 平稳等优点［２］。纤支镜在颈部时其前方可 见到光点，若进入食管则光点消失。纤支 镜进入气管后可见白色的气管环和隆 突。表面麻醉完善的患者纤支镜进人其 ４３２３ ・经验交流・ 声门时基本无呛咳和屏气，随后的置入 气管导管过程中部分患者有呛咳．由于 全身麻醉药的快速起效，患者很快进入
全身麻醉状态．不致造成严重的血流动
力学波动。同时，插管在明视下进行，可
清楚地矫正气管导管的位置，因此也对
双腔插管也具有良好的指导价值。插管
时可以在颈椎位置下进行．避免头颈部
的屈伸活动，对颈椎不稳定骨折、脱位的
患者不会导致脊髓的损伤。
根据笔者的经验，使用纤支镜时应
注意以下几点：（１）为顺利送人气管导
管，应将纤支镜下端及气管导管前端涂
以无菌硅油或石蜡油润滑．但不宜过多，
以免遮盖镜头。（２）采取清醒插管，表面
麻醉必须充分，以免声门过于活跃，影响
纤支镜的进人及操作过程中患者频繁呛
咳和屏气致血流动力学剧烈波动。本组
患者采用利多卡因表面麻醉声门上滴注
麻醉，既保留患者的自主呼吸，又能使患
者配合操作。纤支镜均顺利插入气管内
且患者无明显不良反应。（３）经口引导气
管插管时，应放人口塞，并由助手固定，
以利纤支镜的插入和防止患者咬坏纤支
镜。（４）整个插管过程应尽量做到动作轻
柔，减少对患者的刺激。严密监测患者的
生命体征变化，尤其是ＳｐＯ 的变化。（５）
遇有咽喉部分泌物多影响视野的患者，
应在纤支镜前进过程中吸净分泌物。（６）
纤支镜进入声门下２ ｃｍ以上后才让助手
推气管导管人气管内，并确立其在气管
内方可退出纤支镜并静脉注射麻醉药
物，否则易使导管滑入食管内。
总之，在纤支镜引导下气管插管是
一
种安全、可靠、迅速，并可避免插管困
难而引起并发症的有效方法。术前评估
有无插管困难，对可能发生插管困难的
患者要准备行纤支镜引导下插管．从而
可使插管及麻醉过程平稳。
３参考文献
［１］宋吉贵，古妙宁，袁雨龙，等．纤维插管镜
在困难气管插管中的应用［Ｊ］．中华麻
醉学杂志，２００１，２１（１）：３９．
［２］刘长庭，张进川．现代纤维支气管镜诊断
治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，
１９９７：２８５—２９０．
（收稿：２００８—０２—２２修回：２００８—０７—０９）