【调研问卷模板】匹兹堡睡眠质量指数(PSI)
匹兹堡睡眠质量指数量表(含评分细则)
匹兹堡睡眠质量指数量表（含评分细则）目的匹兹堡睡眠质量指数设计主要用于评估这些患者总体的睡眠质量。
该量表包含19个自评条目，分别归属于7个成分：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、睡眠药物使用以及日间功能紊乱。
此外，还有五个问题是询问受试者的同寝室者或床伴，这五个问题有助于临床睡眠障碍诊治，并不参与计分。
填表注意事项：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。
您应该对过去一个月多数白天和晚上的睡眠情况进行准确的回答，要回答以下所有的问题。
1．近一个月，您晚上上床睡觉的时间通常是______点钟2．近一个月，每晚通常要____分钟才能入睡3．近一个月，每天早上通常_____点钟起床4．近一个月，每夜实际睡眠_____小时（注意：不等于卧床时间）从以下每一个问题中选一个最符合您的情况作答案，打“√”5．近一个月，您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼：a)入睡困难（不能在30分钟内入睡）无＜1次/周1-2次/周≥3次/周b)夜间易醒或早醒无＜1次/周1-2次/周≥3次/周c)夜间起床上厕所无＜1次/周1-2次/周≥3次/周d)出现呼吸不畅无＜1次/周1-2次/周≥3次/周e)响亮的鼾声或咳嗽声无＜1次/周1-2次/周≥3次/周f)感到太冷无＜1次/周1-2次/周≥3次/周g)感到太热无＜1次/周1-2次/周≥3次/周h)做恶梦无＜1次/周1-2次/周≥3次/周i)感到疼痛无＜1次/周1-2次/周≥3次/周j)其他影响睡眠的事情无＜1次/周1-2次/周≥3次/周如果存在以上问题，请说明：6．近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠很好较好较差很差7．近一个月，您用药来催眠的情况无＜1次/周1-2次/周≥3次/周8．近一个月，您常常感到困倦，难以保持清醒状态吗无＜1次/周1-2次/周≥3次/周⒐．近一个月，您做事情的精力不足吗没有偶尔有有时有经常有10. 近一个月有无下列情况（请询问同寝室者）:a）高声打鼾A 无B ＜1次/周C 1-2次/周D ≥3次/周b）睡眠中较长时间的呼吸暂停（呼吸憋气）现象A 无B ＜1次/周C 1-2次/周D ≥3次/周c）睡眠中腿部抽动或痉挛A 无B ＜1次/周C 1-2次/周D ≥3次/周d）睡眠中出现不能辨认方向或意识模糊的情况A 无B ＜1次/周C 1-2次/周D ≥3次/周e）睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况A 无B ＜1次/周C 1-2次/周D ≥3次/周睡眠质量得分（），入睡时间得分（），睡眠时间得分（），睡眠效率得分（），睡眠障碍得分（），催眠药物得分（），日间功能障碍得分（）PSQI总分（）评分方法各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。
中文版匹兹堡睡眠质量指数量表 (PSQI)1-2-10
中文版匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI ）以下问题仅调查您过去一个月的睡眠习惯。
请您对过去一个月中多数白天和晚上 的睡眠情况做出精确的回答，要回答所有的问题。
1 .过去一个月，你通常上床睡觉的时间是直钟.过去一个月，你每晚入睡通常需要分钟2 .过去一个月，每天早上通常点鼠床.过去一个月，你每晚通常实标值尾小时（不等于卧床时间）♦从以下每一个问题中选一个最符合你自情应作答，打“ 「5.过去一个月你是否因为以下情况影响睡眠而烦恼：30分钟内入睡）： 平均每周不足1次（） 平均每周3次或更多（）平均每周不足1次（） 平均每周3次或更多（）平均每周不足1次（） 平均每周3次或更多（）（D ）夜间睡眠时呼吸不畅： 过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（） （E ）夜间睡眠时咳嗽或鼾声高： 过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（） （F ）夜间睡眠时感到寒冷：过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（）（G ）夜间睡眠时感到太热：过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（） （H ）做噩梦：过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（） （I ）夜间睡眠时疼痛不适：过去一个月没有（）平均每周不足1次（） 平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（） （J ）其他影响睡眠的事情，请描述： 过去一个月没有（）平均每周不足1次（）平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（）6 .你对过去一个月总的睡眠质量评分：很好（）较好（）较差（）很差（）.过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买） 才能入睡？过去一个月没有（）平均每周不足1次（）平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（）7 .过去一个月你常感到困倦吗？过去一个月没有（）平均每周不足1次（）平均每周1或2次（）平均每周3次或更多（）8 .过去一个月，你有做事情精力不足吗？没有（）偶尔有（）有时有（）经常有（）使用和统计方法A 主观睡眠质量根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。
匹兹堡睡眠质量指数问卷 (附评分标准)之欧阳总创编
匹兹堡睡眠质量指数量表
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写与您近1个月实际情况的最符合的答
案。
请回答下列问题：
评分标准：
完成此表约需5~10分钟。
它由19个自评条目（组成9个自评问题）和5个他评条目组成，计分时只计算自评问题的得分。
19个自评条目组成7个因子，每个按0~3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指重度困难。
累计各因子成分得分为PSQI的总分，总分在0~21之间，得分越高，表示睡眠质量越差。
“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面都非常困难。
各个因子：主观睡眠质量；睡眠潜伏期；睡眠持续性；习惯性睡眠效率；睡眠紊乱；使用睡眠药物；白天功能紊乱。
自评条目中各选项计分为：①计0分，②计算1分，③计算2分，④计算3分（特殊情况见下面的说明）。
因子1主观睡眠质量：问题6
因子2 睡眠潜伏期：
1查看问题2，计分如下：
2 查看问题5a，计分
3 计算因子2得分
因子3 睡眠持续性：问题4
因子4 习惯性睡眠效率：
1 写下问题4的实际睡眠时间
2 计算：实际在床上的时间=起床的时间（问题3）—上床的时间（问题1）
3 计算：
习惯性睡眠效率=实际睡眠时间/实际在床上的时间*100%
4因子4计分
因子5 睡眠紊乱：
查看问题5b~5j，将得分相加，得到因子5计分
因子6 使用睡眠药物：问题7
因子7 白天功能紊乱：
1 查看问题8
2 查看问题9。
匹兹堡睡眠质量指数PSQI表格版
匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)表条目项目评分0分1分2分3分1 近1个月，晚上上床睡觉通常在|_|_|点钟2 近1个月，从上床到入睡通常需要|_|_|_|min □≤15min □16~30min □31~60min □≥60min3 近1个月，通常早上|_|_|点起床4 近1个月，每夜通常实际睡眠|_|_|h（不等于卧床时间）5 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼a.入睡困难（30min内不能入睡）□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周b.夜间易醒或早醒□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周c.夜间去厕所□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周d.呼吸不畅□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周e.咳嗽或鼾声高□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周f.感觉冷□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周g.感觉热□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周h.做噩梦□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周i.疼痛不适□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周j.其它影响睡眠的事情□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周如有，请说明：6 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：□很好□较好□较差□很差7 近1个月，您用药物催眠的情况：□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周8 近1个月，您常感到困倦吗？□无□＜1次/周□1~2次/周□≥3次/周9 近1个月您做事情的精力不足吗？□没有□偶尔有□有时有□经常有计分方法：成分 内容评分0分1分2分3分 A 、睡眠质量 条目6计分 □很好 □较好 □较差 □很差 B 、入睡时间 条目2和5a 计分累计□0分 □1~2分□3~4分 □5~6分 C 、睡眠时间 条目4计分□＞7h□6~7h （不含6h ） □5~6h （含6h ） □＜5h D 、睡眠效率 以条目1、3、4的应答计算睡眠效率* □＞85%□75~85%（不含75%） □65~75%（含75%） □＜65% E 、睡眠障碍 条目5b~5j 计分累计□0分 □1~9分 □10~18分 □19~27分 F 、催眠药物 条目7计分 □无 □＜1次/周 □1~2次/周 □≥3次/周 G 、日间功能障碍条目8和9的计分累计□0分□1~2分□3~4分□5~6分*睡眠效率计算方法：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%。
最实用的匹兹堡睡眠质量指数量表和评分标准
最实用的匹兹堡睡眠质量指数量表和评分标准姓名：（）性别：（）年龄：（）检查日期：（） ID 号：（）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是用于评估睡眠质量的工具。
以下是关于您最近1个月的睡眠情况的问题，请选择最符合您近1个月实际情况的答案：1.近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？2.近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间？3.近1个月，通常早上几点起床？4.近1个月，每晚实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）？请回答以下问题并选择最适合您的答案：5.近1个月，因以下情况影响睡眠而烦恼：a。
入睡困难（30分钟内不能入睡）：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周b。
夜间易醒或早醒：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周c。
夜间去厕所：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周d。
呼吸不畅：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周e。
咳嗽或鼾声高：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周f。
感觉冷：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周g。
感觉热：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周h。
做恶梦：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周i。
疼痛不适：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周j。
其他影响睡眠的事情：无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周。
如果有，请说明：6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量很好/较好/较差/很差？7.近1个月，您使用药物催眠的情况是无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周？8.近1个月，您常感到困倦吗？无/〈1次/周/1-2次/周/≥3次/周？9.近1个月，您做事情的精力不足吗？没有/偶尔有/有时有/经常有？睡眠质量得分、入睡时间得分、睡眠时间得分、睡眠效率得分、睡眠障碍得分、催眠药物得分、日间功能障碍得分将被计算，以得出PSQI总分。
请注意，这个问卷的结果只是为了帮助您评估自己的睡眠质量，不应该被用于诊断或治疗任何疾病。
如果您对自己的睡眠质量有任何担忧，请咨询医生。
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)指导语：下面一些问题是源于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
请回答下列问题：1、近1个月，晚上上床睡觉通常是点钟。
2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。
3、近1个月，通常早上点起床。
4、近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼5.01 入睡困难(不能在30分钟内入睡)（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.02 夜间易醒或早醒（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.3 夜间上厕所（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.4 出现呼吸不畅（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.5 咳嗽或鼾声高（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.6 感觉冷（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.7 感觉热（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.8 做噩梦（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.9 疼痛不适（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周5.10 其他影响睡眠的事情（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周如有，请说明：__ __。
6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差7、近1个月，您用药物催眠的情况（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周8、近1个月，您常感到困倦吗（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周9、近1个月，您做事情的精力不足吗（1）没有（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有10、近1个月有无下列情况(请询问同室睡眠者)10.1 高声打鼾（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周10.2 睡眠中较长时间的呼吸暂停(呼吸憋气)现象（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周10.3 睡眠中腿部抽动或痉挛（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周10.4 睡眠中出现不能辨认方向或模糊的情况（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周10.5 睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况（1）无（2）小于1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周匹兹堡睡眠质量指数使用和统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个评和5个他评条目构成，其中第19个评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。
(word完整版)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)姓名：年龄: 性别：文化程度：职业：填表日期：编号：指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，这仅仅与您的睡眠习惯有关。
请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地做精确回答.其中划有横杠的部分是需要自己填写。
1．在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是-—----—--—-——点钟。
2．在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡(从上床到入睡)：-—--——-—————-分钟.3．在最近一个月中，您每天早上通常—-—--————-———点钟起床。
4．在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为——--————-—-——小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）。
从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案,并划“√”.5．在最近一个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度:A．不能在30分钟内入睡:(1)过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。
(3）每周平均有一或两个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上。
B．在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡)：（1）过去一个月没有.（2)每周平均不足一个晚上.（3)每周平均有一或两个晚上。
（4)每周有平均三个或更多晚上。
C．晚上起床上洗手间：（1）过去一个月没有。
（2）每周平均不足一个晚上。
（3)每周平均有一或两个晚上。
（4)每周有平均三个或更多晚上.D．晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：(1）过去一个月没有.（2）每周平均不足一个晚上。
(3)每周平均有一或两个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上.E．晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声:（1）过去一个月没有.（2）每周平均不足一个晚上。
（3）每周平均有一或两个晚上。
(4）每周有平均三个或更多晚上。
F．晚上睡觉感到寒冷:（1）过去一个月没有。
(2）每周平均不足一个晚上.（3）每周平均有一或两个晚上。
（4）每周有平均三个或更多晚上。
G．晚上睡觉感到太热：（1）过去一个月没有.（2）每周平均不足一个晚上.（3)每周平均有一或两个晚上。
匹兹堡睡眠质量指数量表
匹兹堡睡眠质量指数量表匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，简称PSQI）是美国匹兹堡大学医学中心研究团队开发的一种用于评估个体睡眠质量的量表。
PSQI由7个睡眠参数和19个条目组成，通过评分来评估一个人的整体睡眠质量。
本文将详细介绍PSQI的构成和评估方法，以及其在现实生活中的应用。
一、睡眠参数1. 主观睡眠质量：被评估者通过问卷自评其主观睡眠质量，用7点量表评分，分数越高表示睡眠质量越差。
2. 睡眠延迟：指入睡时间。
这是指从躺下关闭眼睛到入睡所需的时间。
通常情况下，睡眠延迟应该在30分钟内。
3. 睡眠时间：指实际睡眠的小时数。
根据匹兹堡睡眠质量指数量表的要求，应该记录每晚的实际睡眠时长。
4. 睡眠效率：睡眠效率是指实际睡眠时间与总时间在一起所占的比例。
通常情况下，睡眠效率应该在85%以上。
5. 睡眠质量：通过问卷调查，被评估者针对睡眠问题的频率进行自我评估，如睡眠中的呼吸困难、咳嗽或打酣等。
6. 睡眠障碍：这是指在过去一个月中经常或总是面临的睡眠问题，如夜间醒来、难以入睡等。
7. 药物利用：这是指为了进入睡眠而使用的药物的频率。
根据匹兹堡睡眠质量指数量表的要求，被评估者需要准确记录其药物利用的频率。
二、评估方法根据睡眠参数的评估，将得分进行统计计算，得出最终的PSQI评分。
根据PSQI评分的结果，可以对个体的睡眠质量进行判断。
PSQI的评分范围为0-21分，其中分数越高表示睡眠质量越差。
一般来说，PSQI评分大于5分可以判定为睡眠质量不佳，需要采取相应的改善措施。
三、应用与意义PSQI作为一种可靠的量表，广泛应用于临床和科研领域，对于睡眠障碍的评估和治疗具有重要意义。
1. 临床应用：医生可以根据患者的PSQI评分来判断睡眠质量，并结合其他检查结果来制定个体化的治疗方案。
2. 科研应用：研究人员可以利用PSQI对大量的受试者进行睡眠质量的评估，从而进行相关研究或疾病流行病学调查。
匹兹堡睡眠质量指数量表
匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)姓名：性别：年龄：文化程度：职业：评定日期：年月日临床诊断：分期：目前治疗方案：（填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。
你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
）1.过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是___2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟___3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间___4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间___从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，打。
5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（a）不能在30分钟内入睡过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（c）晚上有无起床上洗手间过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（d）不舒服的呼吸过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（e）大声咳嗽或打鼾声过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（f）感到寒冷过去一个没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（g）感到太热过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
（h）做不好的梦过去一个月没有___；每周平均不足一个晚上___；每周平均一或两个晚上___；每周平均三个或更多晚上___。
匹兹堡睡眠质量指数量表
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI ） 兹堡睡眠质量指数兹堡睡眠质量指数（（Pittsburgh sleep quality index, PSQI ）是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse 博士等人于1989年编制的。
该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。
质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。
的答案。
1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是个月，晚上上床睡觉时间通常是 点钟。
点钟。
2、 近1个月，从上床到入睡通常需要个月，从上床到入睡通常需要 分钟。
分钟。
3、 近1个月，通常早上个月，通常早上 点起床。
点起床。
4、 近1个月，每夜通常实际睡眠时间个月，每夜通常实际睡眠时间 小时小时对下列问题请选择一个最适合您的答案。
对下列问题请选择一个最适合您的答案。
5、 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）分钟内不能入睡） ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周b. 夜间易醒或夜间易醒或早醒早醒 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周c. 夜间去厕所夜间去厕所 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周d. 呼吸不畅 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周e. 咳嗽或鼾声高咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周f. 感觉冷感觉冷 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周g. 感觉热感觉热 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周h. 做噩梦 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周i. 疼痛不适疼痛不适 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周j. 其他影响睡眠的事情其他影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周如果有，请说明：如果有，请说明：6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好很好 ②较好较好 ③较差较差 ④很差很差7、 近1个月，您用个月，您用催眠催眠药物的情况药物的情况 ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周8、 近1个月，您感到困倦吗? ①无 ② <1次周次周 ③ 1~2次周次周 ④ ≧3次周次周9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①很好很好 ② 较好较好 ③ 较差较差 ④ 很差很差使用和统计方法：PSQI 用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的在此仅介绍参与计分的18个自评条目(详见附问卷)．18个条目组成7个成份，每个成份按o ～3等级计分，累积各成份得分为PSQI 总分，总分范围为0~2l ，得分越高，表示睡眠质量越差。
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【调研问卷模板】匹兹堡睡眠质量指数（PSI）您好！非常感谢你参加本次调查，请您认真阅读指导语，按实际情况作答，本次调查不记名，仅作本人课题研究使用，请放心填写。
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案（24小时制）。
感谢你的配合，祝您生活愉快！
1. 你的性别是
男
女
2. 你的生源地是
城镇
农村
3. 你的年级是
大一
大二
大三
大四
4. 你的专业性质是
文科
理科
5. 近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟。
____________
6. 近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。
____________
7. 近1个月，通常早上（）点起床。
____________
8. 近1个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）。
____________
9. 近1个月，入睡困难(30分钟内不能入睡)。
无
１次／周
≥３次／周
10. 近1个月，夜间易醒或早醒。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
11. 近1个月，夜间去厕所。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
12. 近1个月，呼吸不畅。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
13. 近1个月，咳嗽或鼾声高。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
14. 近1个月，感觉冷。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
15. 近1个月，感觉热。
无
１次／周
≥３次／周
16. 近1个月，做恶梦。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
17. 近1个月，疼痛不适。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
18. 近1个月，其它影响睡眠的事情。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
19. 近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量。
很好
较好
差
较差
20. 近1个月，您用药物催眠的情况。
无
１次／周
１～２次／周
≥３次／周
21. 近1个月，您用药物催眠的情况。
无
１次／周
≥３次／周
22. 近1个月，您做事情的精力不足吗。
没有
偶尔有
有时有
经常有。