医疗质量督查反馈记录表(职能部门)
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录
1.病程记录打印不及时，抽查出2份病历。
2.三级三严未开展
3.科室人员对转科制度及流程不熟悉。
检查组长签字：
原因分析
1.1病历管理不重视，存在思想散漫现象
1.2有时打印机故障
2.1对“三基三严”授培训认识不到位
2.2对“三基三严”相关知识及操作掌握不全
3.1科内人员对相关制度及流程掌握不熟悉，如转科制度等
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录
科室
检查时间
检查部门医务科检查来自员上次督查反馈问题追踪评价
上月大部分问题已整改，部分人员对十大安全目标记忆不熟悉，加强自我学习。
本次督导
检查内容
1.病历质量管理2.医疗十八项核心制度的落实（会诊制度、三级医师查房制度、查对制度）3.三基培训考核4.病人转诊转科制度及流程5.患者身份识别
3.2科内人员对转科相关制度及流程认识及定位不清
整改措施
1.1.1加强责任心，对已书写好的病历及时打印
1.1.2如果打印机故障，另找别的打印机及时打印
2.1.1提高对“三基三严”重要性的认识
2.1.2对“三基三严”相关知识及操作必须掌握
3.1.1加强对相关制度及流程的学习并执行
3.1.2科内人员对相关制度及流程也必须熟知并掌握
被检查科室负责人签字：
此表用于职能部门科室对各科室质量与安全管理持续改进督导检查记录使用，一式两份，一份科室存，一份职能部门存档。
职能部门监督检查(放射)
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:医院感染
监督检查存在问题
1.工作人员医院感染知识缺乏,感染淡漠,只重视本科的诊疗业务,参与医院感染管理意识不强,少数工作人员为了自己方便,不注重个人防护和对患者隔离,工作时不戴口罩、帽子,手卫生意识淡漠,接触患者后不洗手
3.加强质量管理力度，注重制度落实检查
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
2.仪器污染;对使用CT、DR等设备进行检查时,未严格区分感染患者和未感染患者,忽略仪器污染,对感染患者使用后的仪器未及时进行消毒处理
3.室内卫生存在缺陷:检查室门窗关闭,空气不流通,床单没有及时更换消毒,做到一人一用,有定期大扫除制度,但没有落到实处
评价处理反馈改进
1.加大培训力度,提高认识水平。强化科内工作人员对消毒隔离知识认识，将医院感染制度落到实处，医院感染归根到底是人的管理，只有人的认识提高，才能保证各项规章制度落实。
职能部门监管及持续改进记录表
馈
存 在 问 题
1、首页上诊断与检查化验报告不符；
2、首页上填写不规范，如：具体工作类别笼统的填写成
工人、干部、退休等
3、首页上户口地址未填写；
改进措施
1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；
2、科内点名通报；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
印须知》、《保护患者隐私制度》学习；
2、医务科约谈科主任；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进有成效，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：检验科、供应室
督查 内容
诊疗规范及执行情况
督
查
反
馈
存 在 问 题
1、布局不合理，无法划分区域（清洁区、污染区、半污染区）；
2、医务科约谈当事医生；
3、全院点名通报。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查 内容
病历书写规范及执行情况
督
职能部门督导记录(康复科)
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
科主任/护士长签字
督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科。
医疗质量安全督导反馈表
督导科室
妇科
督导时间
2020年6月8日
存 1、 在 2、 的 3、 问 4、 题 5、
原 因 分 析
1、人 2、机 3、料 4、法 5、环
（医疗质量管理工具）
改
进 措
（被督导科室怎样改进）
施
职能部门
督导人 员签名
评
价
职能科室追踪检查后评价整改效果：如
追 踪 效 果
医务科于2020年6月20日再次追踪检查该科室，对存在问题进行原因分析后， 科内进行了整改，对合理用药知识进行了一次培训并明确专人负责该项工作的科 内质控，抽查医师2名，对培训知识均掌握，抽查处方10分，均按照抗菌药物分级 管理要求开具抗菌药物处方，达到整改效果，整改较好。
医院职能部门监管及持续改进记录
安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
医院职能部门监管和持续改进记录表
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
职能部门：三疗区医疗管理
小组
督导科室：医生
督查
内容
疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况
督 查 反 馈
存在问题
1、一级护理测量生命体征记录不完全；
2、交接班交待病人情况不够详细；
改 进 措 施
1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。
2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。
3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：2017年1月4日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室 即时整改。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
职能部门：三疗区医疗管理
小组
督导科室：医生
督查
督 查 反 馈
存在问题
1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；
改 进 措 施
1、加强学习《输血管理制度》与总结；
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：2017年3月05日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
1、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；
17村级医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
2019年11月15日
阜宁县硕集卫生院
村级医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.3.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
2、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
3、阳河村卫生室存在药物含量写错的问题
4、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
5、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
8、双桥村卫生室存在滥用抗生素的问题
整改建议
责成发现问题的卫生室，组织室内人员认真学习，尽快完善相关制度的落实及医疗文书的书写符合相关规定，并在每月村例会上通报及与动态考核挂钩。
督导人：
2019年6月15日
阜宁县硕集卫生院
医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.9.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管结果馈1、计桥村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、阳河村卫生室处方存在一张处方超过5种药品现象。
3、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、硕集村卫生室存在药物含量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上注明患者诊断与用药不符合的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、硕集村卫生室一张处方超过5种药品。
3、硕集村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、阳河村卫生室存在药物用量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
医院职能部门监管及持续改进记录簿表
职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
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5.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；
6.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间；
7.有双签字。
检查结果：
整改意见：
科室签收：
科室整改措施：
科主任签名：
整改落实追踪：
医务部
质控科
年 月 日
注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交到质控科，逾期视为不合格。
*** 人 民 医 院
医疗质量督查反馈记录表
检查科室：
检查时间：
年 月 日
检查内容：
1.不同实验室应组织有对性的上岗、轮岗、定期培训及考核；
2.检验报告格式规范、统一；
检查要点：
1．查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；
2．查质量控制和结果说明人员的资质和授权；
3.检验报告单格式规范、统一，有书写制度；